基于中医“窠囊”理论从影像学特征辨识肺结节

熊宏泰，陈欣，郑红刚

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

当前，肺结节尚无特异性的生物标志物，诊断肺结节最可靠的方式仍是CT、MRI等影像学检查或术后病理穿刺。然而肺结节在结节大小、密度及性质方面的变化都较为迅速，这就要求患者频繁进行随访影像或病理检查，连续的检查不仅会对患者身体造成一定损伤，也会影响患者的心情，造成不必要的恐慌。花宝金教授认为肺结节属于虚痰携瘀成窠囊之病[1]，因此，本文试图运用“窠囊”的理论,认识不同密度分型的肺结节，辅助判断肺结节的病情进展，指导病人进行定期随访，一定程度上减少病人不必要的损失和痛苦。

1 现代医学对肺结节的认识

1.1 肺结节的定义及病因

肺结节(pulmonary nodule，PN)是指直径小于或等于30 mm，通过CT或MRI检查，表现为局灶性、圆形或类圆形高密度肺部阴影，且不伴肺不张、肺门淋巴结肿大、胸腔积液等表现的结节性病变[2]。引发肺结节的病因较为广泛，可能由于感染性肺炎、肉芽肿病或肺结核病等非肿瘤性疾病，也可能是良性肿瘤如错构瘤、纤维瘤、硬化性血管瘤、脂肪瘤等，也可能是肺腺癌、肺鳞癌、黏液性肿瘤等恶性肿瘤[3]。

1.2 肺结节主要评估手段

1.2.1 影像检查

目前，胸部平扫或增强CT仍然是肺结节的首选影像检查[4]。相对X线检查不容易发现直径小于10 mm肺结节的缺点，胸部CT拥有密度分辨率高、组织结构影像无重叠、且可进行多种图像后处理等优势，因而能够清晰显示肺部小结节及微小结节的边缘形态、密度、内部结构等重要信息。

1.2.2 病理检查

支气管镜检查是诊断肺结节最常用的病理检查[5]，利用可弯曲支气管镜，经鼻或口腔插入患者咽喉部，直达气管腔内，并通过活检钳剪取结节组织或肺泡灌洗技术获得样本，进而进行细胞学诊断。除支气管镜检查外，可行经胸壁穿刺肺活检，即在CT或超声引导下进行定位，通过穿刺针刺入胸腔获得小片胸膜组织进行组织学检查的方法。若患者因疾病或体质原因无法通过支气管镜及胸壁穿刺获取病理标本，可行胸腔镜下病灶切除术,切除部分组织，进行病理学诊断。

1.3 肺结节在CT下的密度分类

肺结节可通过结节数量、病灶大小、结节密度等不同分类依据进行分类，但对临床指导作用最大的是按密度分类。根据结节密度，可以将肺结节分为实性结节(solid nodule)、纯磨玻璃结节(pure ground glass nodule，pGGN)和部分实性结节(mixed ground glass nodule，mGGN)[5]。实性结节指病灶内全部是圆形或类圆形软组织密度，病变密度掩盖其内部的血管和支气管影的结节；纯磨玻璃结节指肺内局限性淡薄结节影，病变密度较周围肺实质密度略高，但不足以掩盖其内部变形血管和支气管影的结节；部分实性结节指病灶既包括实性软组织密度又包括磨玻璃密度的混合性结节，其实性成分为增大的浑浊域，可以于病变中央、边缘等多部位分布。

2 中医窠囊学说

《说文解字》提到曰：“窠，空也，穴中曰窠，树上曰巢”，即窠指鸟类的窝穴；又云：“囊，橐也”，即囊指装东西的口袋。因此“窠囊”从字面意思可理解为像巢穴一样可供栖居，像口袋一样可纳器物的存在[6]。窠囊又称癖囊，最早源自宋代许叔微在《普济本事方·风痰停饮痰癖咳嗽》中提出的“湿痰、痰饮成癖囊”理论。许叔微素有“膈中停饮”之疾，他认为是因为自己伏案工作时，经常向左侧倾斜，喝完酒睡觉后，又喜欢左侧卧睡，是痰饮蓄积引起的，对于这种现象，他解释道：“已成癖囊，如潦水之有科臼，不盈科不行，水盈科而行也，清者可行，浊者依然停”。何梦瑶在《医碥·卷二》中提到曰：“胃者，津液之海也，故痰聚焉。积久聚多，随脾胃之气以四讫……甚至结成窠囊”，指出津液运行不畅产生的痰是引起窠囊的重要原因。朱丹溪在《丹溪心法》中把许叔微的痰致窠囊之说与瘀血的形成联系起来，言：“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”，第一次阐述了痰携瘀血的观点，标志着痰瘀互结为窠囊理论的形成[7]。

3 不同密度分型肺结节的中医认识

3.1 实性结节——以瘀为主

3.1.1 实性结节的病理学特征

实性结节常见于肺部感染留下的病灶，感染期间各种病原微生物参加炎性反应，引起成纤维细胞激活增生以及胶原的沉积，导致肺间质纤维化[8]，纤维化主要累及结缔组织、淋巴管、神经等，因而在CT下出现掩盖内部血管和支气管的均匀高密度影。这种间质成分的纤维化与中医瘀血导致的肺络痹阻相类。叶桂曾提出“久病入络”理论，其核心思想是“初为气结在经，久则血伤入络”[9]，肺结节患者起病缓慢，常经过数年才能发现，此时病邪深入络脉，瘀血积聚，而肺朝百脉、主治节，络脉中的瘀血最容易累及肺络，最终导致肺络痹阻，出现实性结节。

3.1.2 实性结节的形态学特征

实性结节大多边缘清晰、形态规则，无分叶征、毛刺征等侵袭性征象，病变范围局限，说明实性结节侵袭性不强，无扩散倾向，有着“平居无恙，时有触发”的特征，这与瘀血病位固定、具有停滞性的致病特点相符。瘀血形成后，一旦停滞于某脏腑组织，多难于及时消散，亦不会在短时间内发生扩散转移。而恶性实性结节在CT下可见空泡征及支气管充气征[10]，空泡征的病理基础是病灶内部纤维化及瘢痕收缩，引起肺泡壁破裂合并、扩大，支气管充气征则是由于促纤维化反应，导致支气管被包裹而扭曲扩张造成[11]，以上两种征象的出现均说明了结节内部存在一定的纤维化，即中医所说的瘀血。

可见，实性结节的形成中，瘀血起到了重要作用。肺为娇脏，清虚娇嫩，不耐寒热，易受邪袭，且肺外合皮毛，在窍为鼻，机体外感风寒或感受风热，首先犯肺，《医林改错》指出曰：“血受热则煎熬成块”“血受寒则凝结成块”，寒热均可引起肺脉瘀血阻滞，发为实性肺结节。又肺主气，司呼吸，调畅人体气机运行，情志不遂，如猝然暴怒、过度思虑均会引起气机不畅，阻滞于肺，气为血之帅，进而引起瘀血内停于肺，发为实性肺结节。

3.2 纯磨玻璃结节——以痰、毒为主

3.2.1 纯磨玻璃结节的病理学特点

纯磨玻璃结节之所以在CT上表现为淡薄的实质性密度影，是由于肺泡腔内局部炎性细胞浸润，黏液成分增多，肺泡内气体被液体所替代[12]。其分子机制为肺泡中的巨噬细胞启动抗原递呈，并释放细胞因子，募集和激活CD4+T细胞后启动细胞免疫，释放肿瘤坏死因子和干扰素等细胞炎性因子。这种炎性渗出的机理与中医所说毒邪的形成相类。毒邪分广义之毒和狭义之毒，广义之毒泛指一切致病因素，狭义之毒则是指因外感六淫或情志内伤影响脏腑功能，致使气血津液失调产生的一系列有毒物质[13]，因此考虑纯磨玻璃结节的形成与毒邪有关。

3.2.2 纯磨玻璃结节的形态学特点

纯磨玻璃结节大多形态不规则、边缘欠清晰，这是由于结节边缘细胞出现上皮间充质转化导致，预示着结节有侵袭和浸润的倾向，与中医所说的痰饮流动不居、随气走窜的特点相符合。《杂病源流犀烛》曰：“痰之为物, 流动不测……周身内外皆到, 五脏六腑俱有”,痰饮凝聚于局部，形成结节，又因具有流动性，故出现以上形态表现。而恶性纯磨玻璃结节在CT下出现分叶征、毛刺征等现象，分叶征由病灶各部生长速度不均导致, 毛刺征则是肿瘤向支气管、血管或小叶间隔浸润而形成[14]，两种征象均提示结节侵袭程度较高，这也与痰随气走窜、致病广泛的特点有关。此外李佐飞[15]研究孤立性肺结节患者状态要素特点时发现，纯磨玻璃结节组患者痰这一要素出现的频率高于实性结节组，张晓梅等[16]也认为纯磨玻璃结节的产生与痰关系密切。

可见，痰饮和毒邪在纯磨玻璃结节的形成中起到了重要作用。《寓意草》提到曰：“脾之湿热，胃之壮火，交煽而互蒸，结为浊痰，溢入上窍，久久不散，透开肺膜，结为窠囊。”脾为生痰之源，或情志内伤、思虑过度，或饮食不节损伤脾之健运，导致津液输布代谢失常，水液停聚为痰，痰邪上犯，阻于肺络，痰阻日久，毒邪内生，痰毒互结，故见肺部纯磨玻璃结节生成。

3.3 部分实性结节——痰瘀毒互结

3.3.1 部分实性结节的病理学特点

部分实性结节既包括实性软组织密度又包括磨玻璃密度。在病变早期，肺泡尚未塌陷，细胞沿肺泡壁表面增殖并向肺泡腔释放炎性物质，肺泡腔内部分气体被液体替代，故其在CT下表现为磨玻璃成分；病变后期，肺泡中出现纤维组织增生和胶原细胞沉积，肺泡腔内气体进一步减少，导致病灶在CT下表现为密度增高足以掩盖血管的阴影，即出现实性成分[17]。炎性渗出与纤维增生共存，瘀毒互结，发为部分实性结节。

3.3.2 部分实性结节的形态学特点

部分实性结节的恶性率远高于实性结节和纯磨玻璃结节。在结节形态上，恶性部分实性结节不仅可见到分叶征、毛刺征等侵袭性指征，也能见到因纤维组织及瘢痕组织增生引起的支气管充气征、胸膜凹陷征等。痰随气机流窜则细胞发生侵袭，瘀血阻于肺络则发生纤维化牵拉支气管或胸膜，结合满君等人[18]的经验，考虑部分实性结节是与痰瘀有关。

可见，在部分实性结节的形成中，痰、瘀、毒均起到了重要作用。痰饮由于水液代谢失常引起，瘀血由体内血行滞缓或血液停积而成，而毒邪又是气血津液代谢失常引起的有毒物质，所以常常痰、瘀、毒同病。痰饮一旦形成，或停滞于经脉，或藏匿于脏腑，影响机体气机的通畅调达，阻碍血液的运行，导致瘀血的产生，血为气之母，瘀血的形成又会阻滞气机流通，气不通则影响脏腑功能，造成水液代谢失常，酿生痰浊，导致痰、瘀胶结于肺部，瘀积日久，毒邪内生，复与痰、瘀搏结，形成部分实性结节[19]。

4 运用“窠囊”理论指导定期随访

通过“窠囊”理论认识肺结节不同影像学特征，对肺结节病情的进展变化可以起到一定的预判作用，从而指导患者的定期随访工作。(1)若实性结节患者本身瘀血征象加重，具体表现为胸部刺痛剧烈，心悸加重，舌质在紫暗的基础上又出现瘀斑、瘀点，脉细涩变为脉结代等，或纯磨玻璃结节患者本身痰毒征象加重，具体表现为咳嗽气喘加重、咳白痰量变多、甚则喉中痰鸣、舌苔由白滑变为白腻、脉濡滑变为脉沉紧等，可在一定程度上提示有结节直径增大、边缘变模糊、密度不均匀或变深的可能，建议及时行辅助检查。(2)若实性结节患者在原有瘀血征象的基础上又出现痰毒征象，或纯磨玻璃结节患者在原有痰毒征象的基础上又出现瘀血征象，具体表现为胸闷多痰、痰中夹带紫暗血块、四肢麻木、舌紫暗苔厚腻、脉弦涩等，在一定程度上提示有结节成分复杂化、出现分叶征、毛刺征和或胸膜凹陷征等侵袭性指征的可能，建议及时检查。

5 结语

本文利用“窠囊”理论，从病理学改变、形态学特征两方面对肺结节的不同影像学表现进行了阐述，指出实性结节可能以瘀为主，纯磨玻璃结节可能以痰、毒为主，部分实性结节可能多为痰、瘀、毒互结，弥补了当前中医对肺结节影像学特征认识的不足，但本文的推测仍然停留在理论探讨方面，尚且没有开展大规模临床试验或分子层面的研究，结论的可靠性还需进一步证实。