中医药治疗急性肾损伤研究概述

倪清颖，何振洋，方雅萱，钟柯，杨波

(天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

急性肾损伤(Acute kidney Injury,AKI)是多种病因引起，表现为肾功能的突然快速下降的临床综合征。2012年KDIGO指南对AKI作如下的定义：48 h内血肌酐升高≥26.5 μmol/L；或7 d内血肌酐增加至基础数值1.5倍以上；或尿量持续6 h<0.5 mL/(kg·h)[1]。

AKI的主要表现为尿量减少，因肾功能下降引起消化道、心肺脑等脏器受累，《证治汇补》中提到：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶……最为危候。”与AKI首发恶心呕吐的消化系统症状类似；《景岳全书》中论：“小水不通为癃闭……泛及中焦为呕再及上焦则为喘。”类似于AKI引起的急性肺水肿、心力衰竭等症；《重订广温热论》中记载：“溺毒入血，血毒攻心，甚或因毒上脑，头痛而晕……其症极危”，可能与尿毒症高毒素诱发脑组织代谢障碍、肠道菌群失调等相关。因此AKI可归属于中医学的 “关格”“癃闭”“溺毒”。而病机关键在于浊毒水湿等邪盛，“邪之所凑，其气必虚”，AKI易引起正气亏虚，治疗要点在于驱邪扶正，对于急性肾损伤的早期认识和干预有助于肾功能的恢复。

随着现代医学对AKI病理生理机制及相关生物标志物的研究，西医治疗AKI主要以去除诱因、对症治疗，必要时行肾替代治疗为主，缺乏新的有效治疗方法，因此AKI的中医药防治已成为学者们研究的热点。本文即从病因角度探析目前AKI中医治疗规律，以期为AKI的中医药防治提供思路。

1 辨因论治

1.1 从“心-肾”论治AKI

中医学认为，心火在上，肾水在下，水火既济则心肾相交；“心主血脉”，心气虚是心衰的发病之本[2]，气虚则血瘀，“血不利则为水”，心衰的病机关键在于虚、瘀、水。还有学者认为，三焦与心包经互为表里，借心阳之气通达上下，三焦为气血运行的通道，外邪扰心，心血运行不畅，三焦枢机不利，进而影响肾，诱发心肾综合征(Cardiorenal Syndrome,CRS)[3]。

CRS分为五型，I型CRS是由于急性心衰诱发急性肾衰竭，急性心衰可能因急性心肌坏死或损伤，或急性血流动力学障碍引起[4]，心衰患者心排出量及肾血流灌注减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统(SNS)激活，进一步引起水钠潴留，降低肾小球滤过率，增加氧化应激，进一步损伤心功能，心衰还能通过中心静脉压升高而导致尿量减少[5]。

治疗上多从心肾两个角度同时着手，金艳等[6]则认为CRS时心肾阳虚，水液无法蒸腾汽化，应用温阳利水汤治疗I型CRS，能保护心肾功能。心肾阳虚，血液运行无力，水液气化失常，引起瘀血、水液停聚，益气温阳、活血利水法能改善CRS阳虚血瘀证患者心肾功能[7-8]。金亚明认为I型CRS发病较急，机体失代偿，三焦枢机不利，气化无权，以柴芩汤治之，可佐以温阳化瘀利水[9]。CRS治疗注重温阳，调节心肾功能，并应用活血药物，如丹参、川芎等抑制氧化应激反应，改善心肾损伤[10]。若患者为阴虚表现，黄连阿胶汤有助于交通心肾，心肾同治[11]，通过抑制RAAS过度激活和炎症反应以延缓心肾功能恶化[12]。

1.2 从“肝-肾”论治AKI

李中梓提出“乙癸同源”，肝肾水木相生，以血为体，以气为用，在生理上密切相关，病理状态下，肝失疏泄，肝气郁滞，三焦水道不畅，肝藏血功能异常，“治水即以治血，治血即以治水”，治水关键在于活血化瘀。

难治性腹水是发生AKI的危险因素[13]，多见于肝肾综合征(Hepatorenalsyndrome,HRS)。HRS发病机制包括循环功能障碍、全身炎症、胆汁酸引起肾小管损伤、腹腔内高压等,关键在于肾血管的代偿性收缩，引起肾功能减退，“血不利则为水”，气、血、津液代谢异常，气、血、水饮相互作用，加速肾功能恶化。Ⅰ型HRS(HRS-AKI)短期病死率高，西医治疗主要通过血管收缩剂联合白蛋白治疗[14-15]。

HRS属于中医“臌胀”范畴，臌胀后期，气血阴阳受影响，HRS病性多属本虚标实，聂广等[16]认为邪毒致瘀，治疗关键在于解毒化瘀，三焦水道不利，损及肾脏，引起AKI，现代药理发现丹参能改善肝脏微循环[17]，增加肾灌注，从而改善肝肾功能。另外，中药灌肠能够排毒泄浊，促进体内代谢废物排出，陈维华等[18]提出应用血管收缩剂联合中药泻心汤灌肠治疗HRS，在改善内脏高动力循环状态的同时减轻炎症、抑制血管活性物质的激活。同时，久病多虚，唐世霞等[19]在利水泻实的同时，注意温补脾肾，治疗Ⅰ型HRS，湿热瘀阻型应用小蓟饮子，阳虚水泛证应用真武汤和六味地黄丸。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，脾土旺有助于精微物质化生以改善素体亏虚，有助于肾开阖功能的恢复，陈以平[20]在治疗HRS时，考虑到肝脾肾不足、气血水互结，重视健脾益气，温肾利水，活血化瘀。治疗HRS时首先要解毒化瘀以祛邪，同时不能忽视扶正。

1.3 从“肺-肾”论治AKI

肺肾在生理上“金水相生”，肺主行水，肾主水，肺主气司呼吸，肾主纳气，肺与肾的联系主要体现在气与水的调节关系上。“肺肾同源”，因此肺宣肃功能异常时，可影响肾摄纳功能，气与水液运行失常，引起水肿、少尿等水代谢异常表现。

肺和肾脏对于调节酸碱电解质起到重要作用，急性肺损伤时，高碳酸血症在肾脏难以纠正时，可能需要机械性通气[21]，且研究发现严重急性肾损伤与机械性通气的应用有关[22]。而高碳酸血症可以引起全身血管舒张，肾脏血流减少，从而肾功能下降。而水通道蛋白1在肾小管和肺泡的发现，也证实肺肾通调水道的可能机制。同时AKI患者尿毒症毒素的累积、炎症和氧化应激增加使肺泡-毛细血管屏障完整性破坏，可引起肺泡水肿和代谢性酸中毒，加重肺的病变。呼吸衰竭患者无创通气能纠正肾微循环受损和内皮功能障碍[22]，为从肺论治AKI提供理论依据。

肺病引起AKI治疗上应重视酸中毒及肺功能的纠正，李晓东等[23]研究认为代谢性酸中毒是AKI独立危险因素。因此，在常规纠正酸中毒治疗的基础上，中医治以补肺益肾，加强肺肾调节能力，有助于酸中毒的纠正[24]。方凯[25]发现在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并AKI患者中应用百令胶囊补肺益肾，能减轻炎症，抗脂质氧化，改善肾功能。综上，基于“肺肾同源”理论，肺肾同治是急性肺损伤引起AKI的主要治疗理念。

1.4 从“毒-肾”论治AKI

中医学中的“毒”主要包括病因之毒、病症之毒、药物之毒。病因之毒，例如新冠肺炎诱发急性肾损伤，新冠病毒首先侵犯肺脏，肺肾“金水相生”，共同调节人体气与水液代谢，《中藏经》中认为“毒邪浸渍脏腑，久不摅散”，因此新冠病毒较其他肺之疾病更易引起肾脏损伤，且痰、瘀、毒的邪实证候更显著，因此治疗上强调化痰散瘀解毒，又因肺肾俱损时，患者易耗伤津液，因此必要时养阴生津[26]。

“脓毒症”是AKI最常见的病症之毒，脓毒症细菌产生的毒素刺激引起机体炎性反应，肾血管微血栓形成，造成血流动力学改变，累及肾脏，造成急性肾小管损伤。中医无“脓毒症”病名，一般认为热毒致病，易耗气伤阴，损伤人体正气，形成虚实夹杂之势，出现发热、寒战等症状，治疗关键在于祛邪，必要时扶正。黄建略等[27]认为脓毒症正虚毒陷引起气血运行不畅，引起脏器受损，可应用三黄泻心汤泻三焦实热，给邪以出路，抗炎、抗氧化应激。活血化瘀能改善“邪实”状态，研究表明活血逐瘀清毒汤[28-29]能抑制脓毒症致AKI患者炎症状态，减轻心血管事件风险。现代药理发现丹参酮ⅡA能通过抗炎、抗氧化、调节免疫减轻脓毒症大鼠肾病理损伤、抑制肾细胞凋亡[30-31]。通腑逐瘀法能从肠道排毒，减轻炎症反应，黄瑞峰等[32]应用保肾排毒汤灌肠能扶正祛邪，活血排毒，且通过网络药理发现保肾排毒汤可能通过抗炎、保护内皮细胞、调节脂质代谢等发挥改善肾功能作用[33]。脓毒症后期易出现休克表现，王帅等[34]认为此时是热毒互结的实证与气阴两虚的脱证共同存在的状态，可应用加味生脉散以益气敛阴固脱、保护肾功能。

肾脏是药物代谢的重要器官，急性肾小管坏死(Acute Tubual Necrosis, ATN)是AKI的重要病因之一，而药物是引起ATN的重要诱因，包括非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂及部分肾毒性中药等，主要通过氧化应激诱导AKI[35]。对于该类患者，首先应停用肾毒性药物。乙酰唑胺引起的AKI常伴泌尿系结石、严重代谢性酸中毒、高尿酸血症。刘旭生主张“病证结合、机理互参”“精准辨证”。分期论治，早期酸中毒严重，考虑湿浊毒蕴，可降逆和胃、解毒活血以恢复胃肠功能；中期在改善酸中毒后，微观辨证治以清热利湿、活血排石；后期肾小管上皮细胞开始修复，考虑气阴两虚，故治疗上强调益气补肾，同时可联合金水宝或百令胶囊以促进肾小管功能恢复[36]。

1.5 从“肾-肾”论治

AKI发病关键在于肾组织缺血缺氧，对于AKI再灌注损伤的防治可改善其相关不良预后，现代药理发现大黄酸和姜黄素能够通过抗炎、改善肾纤维化从而保护肾脏[37]，肾茶黄酮能促进AKI肾小管上皮细胞增殖、抑制凋亡及氧化应激，减轻肾小管损伤[38]，预防缺血再灌注损伤[39]。

肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate,GFR)下降是AKI发生的中心环节，慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)是AKI的危险因素[13]，慢性肾脏病患者久病致虚，多考虑脾肾亏虚，毒瘀互结，引起AKI，辨证论治以补肾健脾、解毒化瘀、通腑泄浊为主[40]。慢性肾脏病基础上，用益气化瘀通腑法能抑制氧化应激反应，保护患者肾功能[41]，现代药理研究发现丹参、黄芪能改善CKD基础上AKI的微循环[42]。同时丹参能通过抑制炎症、延缓肾小球间质纤维化、减轻病理损伤，改善肾功能[43]。

1.6 其他

急性肾损伤若持续不缓解，则发展为急性肾脏病(Acute Kidney Disease,AKD)，若病程超过3月，即转为CKD，整体治疗关键在于祛邪，佐以扶正，即补肾健脾，又因为AKI或AKD的主要病理改变在于毒素引起肾脏炎症、氧化应激、微血管损伤等[44-45]，故可通过清热解毒、清腐降浊, 活血化瘀等以改善肾组织缺血缺氧状态，减轻肾脏的病理改变和功能障碍。

2 结语

AKI发病急，病情重，早期发现并纠正AKI的诱因、改善内环境稳态、避免肾毒性药物的使用有助于患者肾功能恢复。随着中西医对AKI的进一步认识，在现代医学的基础上，分析AKI病因病机，中西医结合治疗AKI，且中药汤剂联合中药灌肠，临床疗效确切。然而尽管急性肾损伤早期恢复的必要性得到了一致认可，关于急性肾损伤的中医药治疗研究尚不充分，缺乏统一客观的辨证标准，随着现代中医研究的发展，AKI的病理机制研究将进一步深入，微观辨证及中医药治疗作用机制仍需进一步研究，同时可观察远期疗效，从而更深入认识到中医药在防治急性肾损伤的优势。