马氏温灸法治疗重度右心功能不全验案

李成蹊,孔 霞,张丽芬,赵建新,田元祥

[1.北京中医药大学第三临床医学院,北京 100029；2.马少群温灸法(天津)医学研究有限公司,天津 300384；3.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029；4.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700]

心力衰竭又称心功能不全,西医治疗心力衰竭虽然能较好地控制症状,但病情容易反复,其相关并发症也是治疗的难点。马少群在实践中证明马氏温灸法治疗心脏病具有良好的效果。笔者在临床中运用该疗法治疗1例重度右心功能不全患者,取得较好的疗效,现分享如下。

1 病案资料

患者,男,57岁,2019年10月17日初诊。主诉:双下肢水肿、腹水伴喘憋1年余,加重20 d。现病史:1年前无明显诱因出现双下肢水肿,腹部胀满,伴喘憋,遂前往安贞医院诊治,行冠状动脉造影检查后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能不全”。综合考虑患者未行介入、搭桥等治疗,给予规律口服硝酸酯类、利尿剂等药物治疗,1年来反复出现双下肢水肿,检查有胸、腹水,伴胸闷憋气,曾先后在安贞医院和我院心内科住院治疗。患者20 d前无明显诱因上述症状进行性加重,伴活动后喘憋,尚能平卧,于我院心内科住院治疗,经降压、降糖、降脂、扩冠、利尿等治疗后未见明显好转,后转入我院肾病科进一步诊治。既往有房颤、高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史,规律服用药物；半年前发现“下肢动脉闭塞症”,未行手术治疗。查体:血压99/67 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；颈静脉充盈,肝-颈静脉回流征阳性；双肺呼吸音粗,双下肺呼吸音减弱,可闻及少许湿啰音。心前区可闻及Ⅲ级收缩期杂肓,心率78次/分,心律绝对不齐；腹膨隆,移动性浊音(＋)；双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查:N端脑钠肽前体(NT-proBNP)为26 800 pg/m L。心脏彩超显示:全心扩大,弥漫性室壁运动分析异常,主动脉瓣钙化伴少量反流,二尖瓣、肺动脉瓣少量反流,三尖瓣中量反流,肺动脉瓣中度高压,左心功能降低,心脏射血分数为29%,缩短分数为14%。近1周内血常规检查显示血红蛋白为64～87 g/L,血生化检查显示血清白蛋白30～40 g/L,碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)均高于正常范围,血尿酸441～578μmol/L,血肌酐130～200μmol/L,血糖控制尚可。刻下症:双下肢水肿,腹部膨隆,腹胀,肝区隐痛,无汗,口干喜冷饮,烦躁,偶有胸闷、憋气,活动后加重,休息后可缓解,尚可平卧,纳少,不欲饮食,小便量少,5～6次/日,24 h小便量100～200 m L,大便干,2 d一行。舌红,苔薄黄少津,脉沉微。西医诊断:心功能Ⅲ级(NYHA分级)。中医诊断:心衰。辨证为心肾阳虚,水饮内停,郁久化热,消灼津液,兼有肝络瘀阻,肝气不疏,致虚实夹杂、寒热错杂、上燥下寒之证。曾先后予以瓜蒌瞿麦丸合真武汤、炙甘草汤、越婢加术汤等治疗,症状稍有改善,但腹水及双下肢水肿仍反复,长期依靠强心、利尿药消除水肿。在针灸治疗方面,曾予针刺中脘、天枢、气海、阴陵泉、地机、三阴交、太冲等穴位,并用温针灸水分、水道及双侧足三里,治疗近半个月,症状改善不明显,故尝试用马氏温灸法辅助治疗(暂停原针灸治疗方案)。马氏摸诊:第4～7、9胸椎棘突下有压痛；触诊肝大,约至肋弓下4 cm,质韧,右侧章门穴按之胀痛,双侧足三里、三阴交、太冲、照海均有压痛。马氏灸方:中脘、足三里各灸30 min；下脘、天枢、气海各灸30 min；期门各灸30 min,太冲各灸25 min；关元、曲骨各灸30 min,三阴交各灸25 min；肝俞、章门各灸25 min；心俞、神门各灸25 min；乳根、气冲各灸30 min；膈俞各灸25 min,膻中、巨阙各灸30 min；厥阴俞、少海各灸25 min；脾俞各灸25 min,三阴交各灸25 min；天池各灸25 min,间使各灸30 min；胃俞各灸25 min,不容各灸20 min；肾俞各灸30 min,照海各灸25 min。每日灸一组穴,灸后交替加灸脐或关元30 min(即当日灸脐,则次日灸关元,如此往复),循环灸治直至病愈。施灸方法:每次施灸时用2个铜质马氏温灸器,填装适量艾绒及马氏灸药,点燃后敞盖1～2 min使之燃烧充分,扣盖后用棉质包布或布套包好并放置于施灸部位,视情况选用弹力绷带或垫枕固定,施灸过程中若患者感觉烫则在施灸处垫若干层垫布,以患者自觉温和舒适为度。

疗效观察:第1日灸后,患者自觉全身舒适,腹内活动有声,每日矢气20次左右,并解下较多臭秽黑便；连灸3 d,患者反映每次灸的过程中或灸后均有尿意,每日尿量比平时增多；第5日上午10点,灸完双侧章门穴后即有尿意,一次排小便约600 m L；灸完1个循环后,24 h小便量增至400～600 m L,食欲渐振,口干、腹胀减轻,肝区疼痛好转,腿肿明显消退。在灸至第2个循环的过程中,因患者转至安贞医院治疗,未能观察到进一步的疗效。随访得知患者因住院期间病情加重,于2个月后去世。

按语:本案患者以右心功能不全为主,无明显呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等肺系症状,病位主要在心、肝、脾、肾、胃等脏腑,病机特点为气阴两虚,气滞水停,兼有肝络瘀阻。原用温阳、益气、补肾、健脾、利水诸剂及针刺常用利水穴收效不佳,一是可能未兼顾肝络瘀阻、肝失疏泄之病机,二是可能与机体对针、药的敏感性不高有关。《灵枢·官能》云:“针所不为,灸之所宜。”认为灸法能弥补针法的不足。唐·孙思邈在《备急千金要方》中说:“其脚气一病,最宜针之,若针而不灸,灸而不针,皆非良医也；针灸而不药,药而不针灸,尤非良医。”认为针、灸、药宜因病而施,不可拘泥于一法。明·李梴在《医学入门》中强调在针药不能奏效时采用灸法的必要性,云:“凡药之不及,针之不到,必须灸之。”

本案先根据马氏摸诊法进行穴位探查,得知病位主要在于心、肝、脾、胃、肾等脏腑,因辨病为心衰兼有肝络瘀阻、肝气不疏之证,故选用马少群治疗心脏病和肝病的合方,即一日灸心脏病灸方的穴组,一日灸肝病灸方的穴组,穴位相同则按心脏病灸方,穿插交替施灸。中脘、足三里通腑导滞,为治疗各类慢性病的开门穴；下脘、天枢、气海补气化滞,温运中、下二焦；期门、太冲疏肝行滞,调畅一身气机；关元、曲骨、三阴交为利水要穴,通下焦,促气化；肝俞、章门为治疗肝、胆、脾、胃疾患的要穴,能疏导五脏积滞,亦是治疗五脏病的常用穴；心俞、神门是治疗心脏疾病及神志类疾病的要穴,养心安神；乳根、气冲善降阳明逆气,消满除胀；膈俞、膻中、巨阙分别为血会、气会、心之募穴,善通调气血,凡气血失和及诸虚劳损之证皆宜用之；厥阴俞、少海,脾俞、三阴交,天池、间使,胃俞、不容,肾俞、照海均取相关脏腑的背俞穴或重要经穴,每日重点灸治一脏或一腑,并配以所属经脉上的穴位(多为交会穴),通过远近配穴或前后配穴以激发经气传导,加强温灸的温通效果。此外,每日最后加灸脐或关元有固本培元、扶正祛邪之功,可将艾绒和灸药的利用率最大化。第1日灸完中脘、足三里后,患者即有腹内活动、排气排便等反应,说明机体对温灸的敏感度较高,且积滞随秽便而下,腑道渐通,病有向愈之势,随后小便逐渐增多,膀胱气化功能渐复；第5日灸章门穴后,一次性排尿约600 m L。马少群说:“章门所治甚广,因脾虚、脾气呆滞所致诸症皆宜灸之,无论气痞、癥瘕、肝积肥气及各种肝、胆病证皆宜灸之。”通过本案发现灸此穴有良好的利水效果。经过1个循环的灸治后,积气、积水、积粪渐下,食欲改善,诸症逐渐好转。本病的发生及加重常与情志因素有关,必须重视情绪调理,及时疏导患者不良情绪,才能巩固疗效,以防复发。

2 小结

心力衰竭又称心功能不全,是指各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,具有死亡率高、再住院率高的特点[1]。左心功能不全患者以肺循环淤血为主要表现,可见呼吸困难、倦怠乏力等；右心功能不全患者以体循环淤血为主要表现,可见纳差、腹胀、尿量减少、肝大、下垂性水肿、胸腔积液和腹水等[2]。 中医将心功能不全归为“怔忡”“痰饮”“水肿”“喘证”等范畴[3],如《素问·逆调论》曰:“夫不得卧、卧则喘者,是水气之客也。”《素问·水热穴论》曰:“水病下为胕肿大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病。”

近年来对艾灸的研究包括作用特征、作用形式、作用机制、量效关系、安全性等诸多方面[4-5]。不同的施灸方式如直接灸、艾条灸、隔物灸、温灸器灸等各具特点,对于各类病证有其独特的疗效。马氏温灸法属灸法中的温灸器灸法,是天津著名老中医马少群先生基于早年所学的日本温灸术,在50余年的临床实践中不断摸索改良、总结提高、发展创新而成的一套系统性温灸诊疗方法,对于内、外、妇、儿各科病证均有独特的疗效,尤以慢性病和疑难病见长[6]。马氏温灸法注重整体调节,着眼于疏通腑道,祛除人体各类积滞,平衡五脏,恢复其生克制化,从而实现“治病求本”的目的。马氏温灸法充分发挥了光、热、烟、灸药4个方面的关键因素,其温和熏熨的方式不仅能将艾灸燃烧时产生的近红外光辐射作用于机体深层,而且能有效利用艾绒及灸药燃烧生成物,通过体表穴位进入体内,渗透诸经,发挥治疗效应。马氏温灸法强调整体配穴,循环施灸,辨经络脏腑,重先后次序,在长期临床总结中形成了治疗各类疾病的循环灸方,其循环施灸的疗法实现了灸法中大规模运用经穴配伍组方、整体辨治施灸的难题,实现了灸疗方案的个体化和精细化,故能取得良好的疗效。