傅金英治疗异位妊娠经验

孙艳敏，傅金英，郭梦云，孙小可

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046;2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

异位妊娠是妇产科常见急腹症，发病率为2%～3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因[1]。该病常见病因为输卵管炎症、输卵管病史、输卵管先天畸形、辅助生殖等。近年来，随着二胎政策开放和辅助生殖技术的快速发展，该病的发病率有明显上升趋势。该病不但使育龄期女性的生命安全受到威胁，而且还会使其生育能力下降。异位妊娠在怀孕早期通常没有典型的临床症状及体征，多表现为阴道少量出血，易被误诊为先兆流产或自然流产。随着停经天数的增加，孕囊逐渐增大，由于输卵管管腔狭小、管壁薄，孕囊穿破浆膜，造成输卵管破裂，短期内可发生腹腔内出血，此时患者突感剧烈腹痛、肛门下坠等，出血较多者晕厥甚至休克。对于腹腔内大出血、晕厥、休克者，行患侧输卵管切除或患侧输卵管开窗取胚术是目前最快速有效的治疗手段。对于腹腔内无出血，包块最大直径不超过3 cm，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)＜3 000 mIU/L，彩超未见胚胎原始血管搏动，生命体征稳定者，可选择保守治疗，常用方案为米非司酮、氨甲蝶呤单独用药或联合用药，效果显著。但氨甲蝶呤属于化疗药，有文献报道即使小剂量也会有不良反应发生，如消化系统、血液系统、生殖系统症状等[2-3]，甚至导致急性肾功能不全[4];米非司酮片不良反应主要表现为现恶心、呕吐，且疗程较长。

傅金英教授，医学博士，主任医师，博士研究生导师，河南中医药大学中医妇科学学科主任，中华中医药学会妇科分会常务委员，中国民族医药学会妇科专业委员会常任理事。傅金英教授从事中医妇科教学、科研、临床工作30余载，擅长中西医结合治疗月经病、妊娠病、产后病、带下病、妇科杂病等，尤其是异位妊娠的治疗经验丰富，其总结多年临床经验，应用中药辨证论治，无明显不良反应，疗效显著。笔者有幸跟从导师临证学习，现将傅金英教授治疗异位妊娠经验介绍如下。

1 异位妊娠的病因病机

中医古籍未提及“异位妊娠”病名，根据其临床表现，可归于“妊娠腹痛”“停经腹痛”“少腹瘀血”“经漏”及“癥瘕”等范畴。傅金英教授认为，该病发生机制复杂，多为虚实夹杂，虚者多因先天肾气不足，后天脾气虚弱，孕卵无力;实者多因瘀滞冲任胞络，孕卵受阻。虚、瘀导致受精卵不能按时到达子宫腔，遂致该病。气滞血瘀及气虚血瘀是该病基本病机，少腹血瘀实证是其病机本质。该病初始阶段指输卵管妊娠未破损早期，病机主要为情志所伤，血瘀气滞，阻于冲任、胞脉、胞络，孕卵运送受阻或气虚孕卵运送无力，孕后胎元停于脉络，不能运达子宫腔。第二阶段指输卵管妊娠未破损晚期，病机主要为胎元停于脉络，阻滞胞络气血，气滞血瘀，胎失血养而自殒，留滞脉络与血相结而成瘀，正如《校注妇人良方》所言:“或产后余血未净……久而不消，则为积聚癥瘕。”

2 异位妊娠的治疗

受精卵未着床于子宫腔，即称为异位妊娠。在应用中医药保守治疗前，需对患者进行详细评估，包括患者生命体征、血常规、肝肾功能、血HCG值、彩超。患者满足以下条件时，傅金英教授采用中药治疗[5]:生命体征平稳，腹腔内无活动性出血;血HCG＜3 000 mIU/L;包块最大直径小于3 cm;彩超未见原始心管搏动;血常规、肝肾功能无异常;有保留输卵管意愿，了解保守治疗局限性及可能出现的并发症。傅金英教授采用阶段治疗法。初始阶段以益气健脾、杀胚为主，以扶正气、益气固表，使脾健胃和，气旺血行，抵御外邪。初始阶段方药组成:黄芪50 g，党参片20 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，川芎12 g，丹参20 g，干益母草30 g，赤芍12 g，天花粉60 g，姜黄20 g，新疆紫草30 g，炙甘草6 g。方中黄芪补气摄血，益气固表;党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，益气健脾。益母草、赤芍、丹参活血化瘀，祛瘀生新，赤芍还可清热凉血，其主要成分是苷类化合物，具有抗炎、抗氧化、抗凝、抗肿瘤、保肝、保护心血管等作用[6-7]。天花粉、姜黄、紫草杀胚，使绒毛变性坏死。天花粉主要有效成分为天花粉蛋白[8]，可加速胎盘绒毛和滋养细胞变性坏死，改善局部循环，促进腹腔内血液、血块吸收[9]。姜黄素是姜黄的主要成分之一，可诱导细胞凋亡，使滋养细胞坏死、吸收或排出体外[10]。紫草能抑制黄体发育，阻碍、破坏绒毛生长，使血HCG水平下降[11]。血HCG降至正常后，即进入第2阶段，方药在第一阶段基础上去杀胚药，加三棱、莪术、川牛膝之类以破血、消癥攻坚、引血下行，促进包块吸收、消散。治疗期间，每周复查血HCG及彩超，评估治疗效果。

3 病案举隅

患者，女，31岁，2020年7月9日以“停经56 d，阴道少量出血10 d”为主诉就诊。末次月经:2020年5月14日。刻下症:神志清，精神可，阴道少量出血，偶有小腹坠痛，无腰酸，纳差眠可，舌质淡暗，苔薄白，脉弦滑。停经35 d，尿妊娠试验阳性;停经40 d于外院查彩超:宫内未见典型妊娠囊，双侧未见明显包块。未查HCG及孕酮(P)。近10 d患者阴道少量出血，患者未治疗。停经56 d(2020年7月9日)于我院查阴道B超显示:宫内未见典型妊娠囊，左侧附件区可见一约25 mm×19 mm略低回声(不排除异位妊娠可能)，直肠陷窝可见少量积液(约20 m L)。血 HCG 2 761 mIU/L，P 12.8 ng/mL。孕3产1(G3P1)。平素月经规律，周期28～30 d，经期4～5 d，量色可，偶有血块，无痛经。患者要求保守治疗。与患者沟通后，告知其治疗局限性及可能出现的并发症，如肝肾功能损伤、包块增大、血HCG下降不理想反而上升、腹腔内出血、休克等。治疗以益气健脾、活血化瘀、杀胚为原则，给予初始阶段方7剂，加焦三仙以化积消食，改善食欲。水煎服，每日1剂。嘱其禁房事、盆浴，禁剧烈运动，若腹痛难以忍受，阴道出血较平素月经量增多及时就诊。2020年7月16日二诊:患者神志清，精神一般，仍有阴道少量出血，偶有下腹隐痛不适，纳可，多梦。复查血HCG 2 439 mIU/L;阴道B超示宫内未见典型妊娠囊，左侧附件区可见一约22 mm×18 mm略低回声(不排除异位妊娠可能)，直肠陷窝可见少量积液(约15 mL)。血HCG下降，治疗有效。守一诊方，加枳壳理气消积，郁金活血止痛、行气解郁，合欢皮安神解郁、活血，7剂，水煎服，每日1剂。院外注意事项同前。三、四诊方不变，注意事项不变。2020年8月7日五诊:患者神志清，精神可，阴道无出血，无腹痛，纳眠可，二便可。复查血HCG 3.6 mIU/L，肝肾功能、血常规未见异常。阴道B超示左侧附件区可见一约10 mm×6 mm略低回声，盆腹腔未见积液。予一诊方加三棱20 g，莪术20 g，川牛膝15 g，10剂，水煎服，每日1剂。2020年8月15日六诊:药未服完，阴道出血，似月经量。妇科检查:考虑月经来潮。建议月经干净后复查。嘱其若月经量不大，继续口服药物。2020年8月22日七诊:患者月经已干净。复查阴道B超:子宫附件未见异常。未给予治疗。2020年10月22日八诊:患者月经干净2 d，要求行输卵管造影，完善检查。输卵管造影结果回示双侧输卵管通畅。后电话随访患者已成功自然受孕，现宫内孕20周。

按语:傅金英教授在多年临床经验的基础上，立足于本类疾病特点，总结诊疗思路及治疗方案，在病情允许的情况下，给予本案治疗方案。该病初始阶段重在扶正和杀胚治疗。运用三大杀胚药物天花粉、紫草、姜黄，使滋养细胞变性坏死，失去活性，从而使血HCG降至正常。第2阶段，主要是消癥，促进盆腔包块吸收，加入三棱、莪术破血之品。

4 小结

傅金英教授擅长治疗未破损型异位妊娠，临证注重整体观念及辨证论治，运用分阶段给药，充分发挥中医药作用。初始阶段不用破血药，以防力度太大，造成包块破裂风险。傅金英教授认为，重视女性健康教育才能从根本上减少该病的发生率，临床上要做到早诊断、早治疗，符合保守治疗的患者，充分告知其病情后进行中医药治疗，以减少手术带来一系列并发症，如肠粘连、慢性盆腔痛等，减少患者痛苦，降低患者支出。