胆囊炎单病种付费患者住院费用灰色关联分析

马新宇 李绍华

安徽医科大学卫生管理学院，安徽合肥 230032

单病种付费是一种定额支付医疗费用的方式，主要以疾病为标准进行分类，再将就诊患者按照有无合并症等情况进行分组，制定出合理、科学的有关各疾病的具体定额偿付标准，因其简单、控费效果明显等特点在实际支付中具有一定优势［1］。灰色关联分析主要通过关联系数及关联度反映各项目次均费用与住院次均费用之间的相关性及影响程度［2］。本研究主要通过对安徽省某县级医院单病种付费胆囊炎患者住院费用进行灰色关联分析，得到各项目次均费用与住院次均费用之间关联系数及关联度，进一步讨论胆囊炎患者住院费用的影响因素，以期为该院有效缩短住院时间，完善医院成本控制，适应支付方式改革提供支撑。

1 资料及方法

1.1 研究资料及来源

从安徽省某县级医院住院患者信息系统中剔除异常数据病例后，选取2016年至2019年胆囊炎患者单病种支付方式下的相关指标，包括住院总费用、住院总人次、住院次均费用、平均住院日、药品费次均费用、护理费次均费用、检查费次均费用、治疗费次均费用、手术麻醉费次均费用、床位费次均费用、化验费次均费用、其他次均费用等数据。

1.2 研究方法

通过灰色关联分析探讨各项目次均费用与住院次均费用之间的关联程度，了解次均住院费用的主要影响因素。分析步骤如下：（1）针对数据进行无量纲化处理，此次数据处理采用均值化处理方式；（2）确定参考数列和对比数列，以胆囊炎患者各年住院次均费用X0（k）为参考序列，住院各项目次均费用Xi（k）（i=1，2，...8；k=1，2...4）为比较数列（k表时间序列），构建数列矩阵，计算比较数列与参考数列的差数列△i（k）（i=1，2，...8），得到每列的max△i（k）和min△i（k）；（3）计算关联系数，ξ0i=（△imin+ρ△imax）/［（△i（k）+ρ（△imax）］（i，k取值同上，ρ为分辨系数，一般取值为0.5），关联系数代表着该对比序列与参考序列对应维度上的关联程度值（数字越大，代表关联性越强）；（4）计算关联度，γi=（i，k取值同上），并列出关联序列，关联度表示对比项与参考项之间相似关联程度。

2 结果

2.1 医院单病种付费运行基本情况

由表1可见，医院住院总人次及住院总费用在2017年和2018年出现较大幅度增长，在2019年变化幅度较小，该院2018年按病种付费发展进入稳定期，同时住院次均费用及医院承担金额住院次均费用2016年较高，2017年后医院调整相关政策，患者次均费用降低且医院实现盈利，状态稳定［3］。

表1 2016年至2019年安徽省某县级医院单病种付费运行基本情况

2.2 胆囊炎患者住院基本情况

胆囊炎患者住院费用结算采用单病种支付方式，医疗总费用及住院总人次均呈逐年上升趋势，由于城镇居民基本医疗保险及城镇职工基本医疗保险参保人群于2018年才被该院纳入单病种支付方式覆盖人群，所以2018年住院总人次出现大幅上升，住院次均费用较平稳，平均住院日由7.2 d降低到6 d，但下降趋势不稳定。该医院胆囊炎患者医疗服务采用“临床路径+单病种付费”方式。详见表2。

表2 2016年至2019年安徽省某县级医院胆囊炎患者住院情况

2.3 胆囊炎患者住院次均费用构成情况

分析住院次均费用各项目构成比（表3）可知，胆囊炎患者手术麻醉费和药品费占比最高，两项合计可达50%以上，是住院费用的主要构成部分。分析各项目费用构成比变化，手术麻醉费构成比变化较大，由2016年的33.90%变 化到2019年的39.62%；检查费构成比由2016年的13.07%变化至2019年的4.17%；药品费及化验费在2017、2018年发生变化后又恢复，4年间总体变化较小。

表3 2016年至2019年安徽省某县级医院胆囊炎患者次均住院费用构成情况

2.4 各项目次均费用与次均住院费用灰色关联分析

在2016年至2019年胆囊炎患者次均住院费用中，手术麻醉费的关联系数最大且较稳定，接近于1，其他费用关联系数最小。药品费在2016年至2019年关联系数逐步上升，在2019年达到1；护理费在2018年关联系数下降后在2019年回升；检查费与化验费关联系数变化不稳定；治疗费关联系数逐步下降，但在2019年有所上升。通过4年间各项费用与住院次均费用关联度排序可以看出，手术麻醉费与药品费对总费用影响最大。详见表4。

表4 2016年至2019年安徽省某县级医院胆囊炎患者各项目次均费用与次均住院费用关联系数

3 讨论

3.1 手术麻醉费是影响胆囊炎患者住院费用的首要因素

胆囊炎患者手术麻醉费占比由2016年的33.9%上升至2019年的39.62%，在所有项目中所占比重最大，且处于上升趋势。灰色关联分析显示，人均住院费用与手术麻醉费的关联系数2016年至2019年都在0.95左右，关联度为0.966，说明手术麻醉费对胆囊炎患者住院费用影响较大，选择合适的手术方式和麻醉方式可以降低手术麻醉费［4］。该院胆囊炎治疗主要采取外科手术治疗，可能与单病种支付标准有关，但随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术越来越普及，手术方式及操作方法不断丰富，各种手术方式联合应用具有降低并发症风险等优点，医生可以根据患者身体状况合理选择手术方式，控制手术费用［5］。麻醉费用较高可能与目前采取全身麻醉较多有关，医生可以根据患者情况采取硬脊膜外阻滞麻醉或静吸复合麻醉联合硬膜外麻醉等方式，控制麻醉费用。

3.2 药品费对胆囊炎患者住院费用产生显著影响

胆囊炎患者药品费占比在25%左右，尽管2017年较2016年药品费占比下降3.56%，这可能与国家公立医院取消药品加成有关，但2018年至2019年持续上升，2019年较2016年高0.54%，说明胆囊炎患者药品费占比仍较大，且呈持续上升趋势，可能与胆囊炎患者抗生素及营养支持液的使用有关，也可能与药品费控制力度不足有关。灰色关联分析显示，人均住院费用与药品费的关联系数逐年上升，由2016年的0.84上升至2019年的1.00，关联度为0.913，说明药品费显著影响胆囊炎患者住院费用。科学控制药品费用，不是单纯降低药占比，而是需要控制不合理用药，利用医疗服务价格杠杆，引导医疗机构及医务人员价值观转变，实现可持续发展。

3.3 床位费一定程度上影响胆囊炎患者住院费用

灰色关联分析显示，床位费与住院次均费用关联系数较大，且床位费在关联度序列中关联度为0.878，这可能与平均住院日较长有关，与丁超［6］、任伟等［7］的研究结果一致，建议该院通过缩短平均住院日降低住院费用。

3.4 胆囊炎患者住院费用结构存在优化空间

胆囊炎患者住院费用中，手术麻醉费占比30%～40%，最高可达39.62%，药品费占比20%～30%，但护理费、治疗费等费用甚至低于5%，费用结构存在一定优化空间。在可以体现医务人员价值的费用（手术麻醉费、治疗费、护理费）中，除手术麻醉费影响较大外，治疗费与护理费关联度排序分别位于倒数第2位与倒数第3位，虽然护理费占比略高于治疗费，但也仅在2018年占比6.41%，其余年份占比均低于5%，手术麻醉费与药品费占比远高于治疗费与护理费，2019年手术麻醉费与药品费甚至高出治疗费与护理费10倍之多，医务人员技术劳动价值并未得到合理体现，因此需优化胆囊炎患者住院费用结构，科学合理用药，提高医务人员技术劳动价值。

4 建议

4.1 有效缩短患者住院时间

研究表明，日间手术模式可以通过预约手术日期、术前评估等方式优化住院流程，缩短患者住院等待及治疗时间，降低住院费用，如王琦等［8］研究发现，胆囊结石日间手术组较传统手术组住院时间短、住院费用低。周宏珍等［9］的研究表明，开展日间手术后，9个病种住院费用呈下降趋势，并且胆囊结石/胆囊炎患者住院费用每月下降74.81元，较开展日间手术前月降幅达568.58元。因此可以通过日间手术模式提高医院床位周转率，更合理有效利用床位，增强手术时间弹性，同时也可以增加医院创收，控制医疗费用，优化资源配置。对于患者而言，可以更加自由的选择手术方式及时间，大大缩短住院时间和家属陪护时间，降低住院费用，减轻患者经济负担，实现患者和医院的共赢。另外为减少重复、不必要检查，建议推进区域医疗检查结果互认以减轻患者负担，缩短患者等待时间，提升患者满意度。

4.2 优化医疗费用结构

研究结果显示，药品费与次均住院费用关联系数增长速度较快，药品费占比在2017年下降3.56%后，2019年又回升至接近30%的比例。建议该院结合国家及省卫健委或医保局政策要求，重点加强药品用量监测，提高医生主动控制药品费用意识，利用医疗服务价格杠杆控制药品费占比，引导医务人员改变“以药养医”的观点。同时实施药品动态管理机制，建立药品使用规范，加强药品专项监管，控制不合理用药，减轻患者负担。尽管护理费占比及关联系数在逐步升高，但仅存在小幅度提升，占比仍较低，并未合理体现医务人员价值，如遇到手术等难度及风险较高的工作，医务人员价值体现不够，必然会降低医务人员积极性，可能产生开大处方、过度使用药品耗材、诱导住院、过度医疗等现象。建议建立合理的医疗服务定价制度，对充分体现医务人员技术劳动价值的项目进行合理调整，价格调整要同时考虑风险、难度系数以及医师职级等因素。在调整费用结构的同时，也要避免药品费占比一刀切的情况，否则容易产生“此消彼长”的现象，在控制药品、检查等费用的同时，进一步提高治疗费及护理费，提升医务人员价值体现程度，提高医务人员诊疗积极性［10］。

4.3 逐步探索推进DRG/DIP支付方式改革

单病种付费可以减少医疗费用上涨不合理现象，控制医疗耗材，节约成本，但存在病种覆盖范围有限、病种限额标准不能及时调整、实施过程规范性有待提高等问题，如不及时改进，会一定程度上影响医院经营和医疗质量，降低医院及医务人员医疗水平，影响政策实施效果。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）付费可以考虑到疾病严重程度及复杂性等因素，将医保机构和医疗机构紧密联系在一起，形成风险共担，促使医疗机构主动加强对医疗费用和结构的优化，弥补单病种付费存在的不足。李梦滢等［11］通过对北京市某三级医院基于DRG付费方式的临床路径管理探索发现，医院在临床路径管理下推进DRG付费方式可行性较强；陈维雄等［12］研究表明，病种分值付费（diagnosis intervention packet，DIP）与临床路径联合应用在减少病种诊疗差异上控制效果较好，但部分病种控费效果较DIP组差，通过完善DIP与临床路径平衡机制，可以达到更优的联合效果。结合目前国家医疗支付方式改革，该院可以在进一步完善单病种付费情况下，根据医保改革规划推进DRG/DIP支付方式改革，单病种付费支付方式下的经验积累也可以为DRG/DIP支付方式改革提供帮助和支撑。

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