尺侧手背静脉转位与桡动脉端侧吻合建立鼻烟窝内瘘1例

宋文君 孔祥雷 曹 维 梁黎明 李 洋 唐利军 许冬梅，2

1.山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）肾病学科，山东济南 250014；

2.山东省肾病研究所，山东济南 250014

1 病例资料

患者男，58岁，因“发现血肌酐升高7年”入院。患者7年前查体发现血肌酐轻度升高（具体不详），诊断为慢性肾脏病，未规范诊治。2年前出现夜尿增多，伴有泡沫尿，未重视。1天前查体时发现血肌酐升至643 μmol/L，超声提示双肾萎缩。既往高血压病病史10余年，血压最高180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服硝苯地平治疗，效果不佳。个人史：吸烟史10余年，平均每天20支。婚育史、家族史无特殊。入院后查体，体温：36.3℃，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分，血压：170/110 mmHg。心、肺、腹查体未见明显阳性体征。双下肢无凹陷性水肿。

辅助检查示：尿素35.2 mmol/L，血肌酐714 μmol/L，估算的肾小球滤过率为6.97 mL/min。血红蛋白90 g/L，甲状旁腺激素300.2 pg/mL，血磷1.94 mmol/L；尿常规示：尿蛋白2+，尿潜血1+，24 h尿蛋白定量1 338.75 mg；血白蛋白34.5 g/L，抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）、风湿免疫等指标未见异常。泌尿系超声示：双肾萎缩；双肾弥漫性病变，双肾集合系统内回声不均。

入院诊断：慢性肾脏病5期，高血压肾损害，高血压病（3级，极高危）。入院后给予降压、改善贫血等慢性肾脏病一体化治疗，排除禁忌证后进行血液透析替代治疗，并进行自体动静脉内瘘术（arteriovenous fistula，AVF），术前超声检查鼻烟窝处桡动脉直径约2.5 mm，头静脉狭窄，最窄处约1 mm，手背部第三手背静脉充盈性及连续性良好（完善四肢血管超声，排除远端手背静脉回流不畅导致的静脉曲张），直径约3.2 mm，拟行转位鼻烟窝内瘘术。手术过程：患者签署知情同意书后，术前标记切口位置，1%利多卡因局部麻醉，沿着尺侧第三手背静脉方向做一长约3 cm的纵行切口，分离第三手背静脉约5 cm，然后在鼻烟窝处做一长约1.5 cm的纵行切口，分离桡动脉1.2 cm，同时分离出长约0.5 cm狭窄的头静脉拟做病理苏木素-伊红（hematoxylin-eosin，HE）及 弹 性 纤 维（elastie verhoeff-van gieson，EVG）染色，将第三手背静脉远心端结扎，用1∶1肝素生理盐水注入近心端静脉管腔冲洗，建立皮下隧道，将静脉通过皮下隧道转位到鼻烟窝桡动脉处，确定静脉无扭曲后，应用7-0 Prolene线将静脉动脉进行端侧吻合（吻合口直径约0.6 cm）后，震颤良好，间断缝合皮肤（图1）。

图1 自体动静脉内瘘术操作过程

头静脉HE染色提示，狭窄静脉组织表现为同心圆状的内膜增生（neointimal hyperplasia，NIH），细胞排列紊乱，中膜及内膜见新生血管形成；EVG染色提示内弹力层有断裂象。见图2。

图2 静脉组织病理染色

术后进行随访。术后10天，超声检测肱动脉血流量约435 mL/min，震颤、杂音良好。术后1个月，开始穿刺内瘘行血液透析替代治疗，内瘘功能状态良好。术后3个月，肱动脉流量1 163 mL/min，近吻合口桡动脉直径3.9 mm，吻合口内径3.6 mm，近心端动脉开口内径3.8 mm，远心端动脉开口2.8 mm，近吻合口处瘘静脉直径约6.9 mm，动静脉管径变化均匀，管壁清晰光滑，腔内透声好，彩色多普勒示各血管彩色充填好，色彩明亮，彩色束边缘光滑，未见充盈缺损。详见图3。术后12个月，患者于当地医院进行规律血液透析治疗，内瘘功能状态良好。

图3 患者随访情况

2 讨论

我国慢性肾脏病患病率高达10.8%［1］。由于肾移植供体来源及数量有限，目前血液透析是清除尿毒症毒素、纠正并发症、改善生活质量并延长尿毒症患者生命的关键治疗手段。AVF相比于移植物内瘘及中心静脉导管，具有使用寿命长、感染率低及并发症少等优点，是血液透析治疗的优选通路［2］。在临床实践中，常见的内瘘手术方式为腕部头静脉与桡动脉吻合（简称标准内瘘）和鼻烟窝内瘘。传统鼻烟窝内瘘是在腕关节上方2～4 cm第一掌骨间隙上部分离出头静脉与桡动脉并吻合。该部位动静脉位置接近，切口小，易于操作，可以提供更多的穿刺空间及近端再次重建手术空间［3］，对心功能影响较小［4-6］，此外与上臂内瘘相比发生透析通路相关的缺血综合征的可能性下降［7］。研究表明，传统鼻烟窝内瘘在术后并发症、通畅率、再干预等各方面与标准内瘘相当［8］，但是因远端动静脉内瘘短期失功风险更高，因此对于一些预期寿命较短的患者不宜选用鼻烟窝内瘘［9］。

在鼻烟窝内瘘成熟的因素中，动脉直径可能为其成熟的独立预测因子［10］，但欧洲血管外科协会指南指出静脉直径至少应大于2 mm［11］。本研究中患者鼻烟窝处头静脉狭窄，最窄处仅1 mm，无法行传统的鼻烟窝内瘘。根据Tsuyoshi等［12］的病例回顾研究发现，利用第一、第二手背静脉行鼻烟窝内瘘，第3、6及12个月的初级通畅率分别为73.0%，69.3%和34.1%。但是因为第四手背静脉较短且距离桡动脉太远，暂时未建议应用。本研究分离该患者尺侧第三手背静脉并转位，与桡动脉进行端侧吻合建立改良鼻烟窝内瘘，内瘘成熟后成功应用于规律血液透析治疗。术后第3个月内瘘功能良好。本研究显示，利用尺侧第三手背静脉转位建立鼻烟窝内瘘是切实可行的，其长期通畅性还需要进一步随访观察证实。

该例患者存在术前AVF静脉狭窄，静脉病理组织学染色提示存在NIH，表现为静脉内膜同心圆状增生，伴有新生血管形成，与其他研究报道类似［13］。静脉流出道狭窄为AVF失功的最常见原因，术前静脉流出道狭窄和静脉穿刺及放置留置针有关，该患者无相关病史。目前研究认为，NIH是AVF失功、静脉流出道狭窄的病理基础［14］。同时，早期失功的AVF静脉流出道也存在显著的NIH［15］。本团队前期研究显示，在失功的AVF中，NIH表现为偏心性不规则增生，EVG染色提示内弹力层断裂，细胞成分除了排列紊乱的内皮细胞，主要为肌成纤维细胞、平滑肌细胞及巨噬细胞［16］。NIH的发生和进展与血管内的病理通路有关，主要包括炎症、尿毒症毒素、低氧及剪切力，以上刺激因素可以导致细胞增生、迁移及管腔狭窄［17］。而术前静脉存在的NIH对后续AVF的功能状态的影响还需要进一步的研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突