CBL联合情景模拟强化教学法在“4+4”八年制儿科教学中的应用

刘婷婷，李华君，陈 嫕，葛 欣，朱亚菊，何珂骏，赵冬莹，孙 晶，颜伟慧，刘海沛，钱继红

上海交通大学医学院附属新华医院儿内科（中国上海 200092）

随着国家三胎政策的全面开放，优质的儿童医疗资源备受社会关注，亟需培养新一代有灵魂、有温度、具有国际视野的卓越儿科医师。新时代的儿科医师，不仅要有精深的专业知识，更需具备良好的临床思辨能力和较高的人文素质，这就对儿科学的教学方法及教学效果提出了更高的要求［1-3］。上海交通大学医学院附属新华医院儿内科教研室作为儿科教学的重要基地，不断突破常规教学模式，注重更新教育理念，开展整合式医学课程模块化教学。以案例为基础的教学法 （casebased learning, CBL） 和情景模拟教学法是师生互动的先进教学模式［4-6］，我们将其纳入“4＋4”八年制临床医学专业的儿科教学工作中，形成了一套完整的教学授课及评价体系。本文将常规与强化教学法进行对比分析，评估教学效果，总结应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2012级至2019级在上海交通大学医学院附属新华医院接受儿科学理论授课及见习的“4＋4”八年制学生作为研究对象。按照不同教学方法分为对照组和观察组。对照组59人，为2012级至2015级学生，男生30人，女生29人，采用CBL联合情景模拟常规教学法。观察组88人，为2016级至2019级学生，男生45人，女生43人，采用CBL联合情景模拟强化教学法。2组学生在性别、年龄方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 CBL联合情景模拟强化教学（观察组）

1.2.1理论课采用强化CBL教学方式。每学期安排4个症状进行CBL教学，包括新生儿呼吸困难、腹泻、无青紫性心脏杂音、浮肿。具体实施过程如下。① 课前预习：预先将引起上述症状的3个不同病例（不同病因引起同一症状）发给学生。如围绕新生儿呼吸困难，进行感染性肺炎、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征3个病例教学；围绕腹泻，进行轻度脱水、中度脱水、重度脱水3个病例教学；围绕无青紫性心脏杂音，进行房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭3个病例教学；围绕浮肿，进行急性肾小球肾炎、单纯型肾病、肾炎型肾病3个病例教学。根据教学大纲的要求，要求学生查阅参考文献并结合病例进行预习。② 课堂分组讨论：学生分为3组，每组围绕一个病例，充分讨论诊断、鉴别诊断及相应治疗方案。③ 学生发言：讨论结束后，每组推选一名学生进行PPT发言，每组约5 min。④ 归纳总结：教师在听取学生PPT汇报发言后分组点评，针对小组讨论中存在的问题做一些补充解答，对整个课程的内容加以回顾总结，指导学生应用临床横向思维的方式针对症状进行分析，最后归纳本课程的重点内容。

1.2.2见习课采用强化情景模拟教学方式。每学期安排3个病例进行情景模拟，如惊厥、腹泻、肺炎。具体实施过程如下。① 课前分组预习：预先将拟定模拟的病种名称和要求告知学生，随机以5～6个学生为一组，分为3个小组，每组负责1个病例。② 分组模拟表演：由3名带教老师分组进行指导，学生围绕模拟的内容、根据已掌握的理论和见习课的知识进行剧情的设计、角色的分配、道具的选择，从病史采集开始，涉及临床诊疗过程，针对发生的各种情况进行模拟表演。③ 总结归纳：3位带教老师根据剧情设计、角色表演、理论知识临床应用的准确性、诊疗规范性等加以点评，并归纳总结，从而使学生在轻松愉快的教学氛围中掌握疾病的发生、演变、进展、处理的全过程。

1.3 CBL联合情景模拟常规教学（对照组）

1.3.1理论课每学期安排2次CBL教学，仅围绕新生儿呼吸困难和腹泻症状，分别挑选由不同病因引起同一症状的3个病例进行课前预习、课堂分组讨论、学生PPT发言和带教老师归纳总结。

1.3.2见习课采用常规教学模式。每学期安排1个疾病（小儿惊厥）进行情景模拟教学，全体学生共同编排1部剧本，由1位带教老师进行指导，学生围绕疾病的发生、发展过程进行模拟表演。带教老师进行总结归纳。

1.4 质量控制

2012级至2019级的CBL课程均由教学经验丰富、具有主任医师或副教授职称的教师担任教学。研究期间同一个CBL专题始终由同一位老师授课、评分，以确保教师对观察组和对照组的评分标准一致。“4＋4”八年制为精英教学，为保证良好的教学质量，2012级至2019级的见习带教均由我院儿内科教研室教学干事主要负责承担，同时每年会新培养1名工作5年以上、具有中级职称的教师参与带教，带教前都经过儿内科教研室统一规范培训。情景模拟教学是见习带教中的一部分，教研室主任和教学干事每次都全程参与到情景模拟教学中，和带教老师一起参与评分，每年都采用同一评分标准，并严格按照评分标准进行打分，以保证教学内容的统一性和评分的一致性。

1.5 教学结果评估

1.5.1理论考试采用笔试形式，从上海交通大学医学院附属新华医院儿内科教研室自行建立的试题库中随机抽取试题，题型有选择题、填空题、名词解释、问答题和病例分析，以百分制计算成绩。

1.5.2CBL病例分析带教老师根据每位学生在CBL病例分析中的表现给予评分，共设置10项评价指标，包括理论知识掌握程度、病例分析的逻辑推理能力、临床诊断思路的缜密性、鉴别诊断的规范性、语言表达能力、PPT制作、查阅文献能力、团队协作、自学能力、学习兴趣。每项10分，总分100分。

1.5.3情景模拟考核带教老师根据每位学生在情景模拟中的表现进行评分，共设置8项评价指标，每项10分,包括团队协作、医患沟通、临床与理论相结合、处理突发事件能力、诊疗规范性、用药合理性、治疗新进展、表演能力。

1.5.4教学满意度调查通过发放问卷调查学生对于教学过程的满意度，评估内容包括积极性和主动性、儿科常见病综合救治能力、疾病诊断的临床思维能力、理论与实践相结合、引导学生积极思考5个方面。每个方面分为5个层次（非常认同、基本认同、不确定、基本不认同、非常不认同）。

1.6 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，定量资料以±s表示，组间比较采用t检验；定性资料用n（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 理论课成绩比较

观察组和对照组学生的理论考试成绩分别为（77.69±7.34）分和（74.96±7.45）分，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（t=2.193,P=0.03）。

2.2 CBL病例分析评分比较

观察组学生的理论知识掌握程度、病例分析的逻辑推理能力、临床诊断思路的缜密性、鉴别诊断的规范性、语言表达能力、团队协作和学习兴趣评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组学生的PPT制作、自学能力评分均较高，查阅文献能力评分均较低，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 2组学生CBL病例分析评分比较±s，分

表1 2组学生CBL病例分析评分比较±s，分

?

2.3 情景模拟考核评分情况比较

观察组学生的团队协作、医患沟通能力、临床与理论相结合及处理突发事件能力评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组学生的诊疗规范性、用药合理性和治疗新进展评分均较低，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2组学生的表演能力评分均较高，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表 2。

表2 2组学生情景模拟考核评分比较±s，分

表2 2组学生情景模拟考核评分比较±s，分

?

2.4 教学满意度比较

共发放调查问卷147份， 回收问卷147份，回收率100%。在积极性和主动性、儿科常见病综合救治能力、疾病诊断的临床思维能力、理论与实践相结合、引导学生积极思考方面，观察组学生的教学满意度均显著高于对照组（均P＜0.05）。详见表3。

表3 2组教学满意度比较n（%）

3 讨论

3.1 CBL联合情景模拟强化教学模式有助于全面提升教学质量

培养厚基础、高素质、强能力的复合型医学人才是当代儿科学教育的重要目标。CBL是高等医学教育的先进教学方法，以某一特定病例作为教学材料，将基础理论和临床疾病融于一体，培养学生的独立思维、搜集信息、整合信息的能力。情景模拟教学法通过情景病例编制过程，使学生在情景再现中获取相关临床理论知识，注重培养临床思维和实践能力。近年来，越来越多的研究证明了两者结合的教学模式在理论知识学习、临床技能培训以及团队合作沟通等方面的有效性［6-7］。

儿科专业涉及的疾病广泛，儿科医师首先需要知识面宽、基础扎实、专业精通。强化教学法将CBL与情景模拟教学方法有机结合，增加CBL教学和情景模拟教学的比例，提高儿科教学病种的覆盖率，更有效加强专业理论知识的学习。本研究结果显示，观察组学生理论课成绩明显高于对照组，且观察组学生对CBL病例的理论知识掌握程度明显优于对照组，说明该教学模式有效提高了学生的基本理论、基本知识、基本技能水平，有助于较为全面地构建儿科专业的知识体系。

强化教学法将课本理论知识和临床实践相结合，使临床教学更加具有形象性和实践性。儿科学强化CBL教学过程中，安排多个症状，每一症状设置3个典型临床病例，学生通过自主查阅资料和小组讨论的方式深入分析病例特点，建立正确、规范、完整的疾病诊疗流程。如脱水症状，课堂上分析不同程度脱水的临床表现、诊断、鉴别诊断及液体疗法，再通过情景模拟演绎疾病的发生过程，使学生深入理解并掌握了小儿腹泻病的发生、发展及并发症诊疗过程。本研究显示，观察组CBL病例分析中临床诊断思路的缜密性得分明显高于对照组，且情景模拟教学中临床与理论相结合能力得分也明显高于对照组，说明课程中的强化、多次、反复训练，使学生更着重于医学理论的临床应用，有效提升了学生的临床逻辑思维及临床病例分析能力。这是由于 CBL 教学以儿童多个系统疾病的实际案例为基础，使学生身临其境，有效引导学生深入思考，将所学的儿科学理论知识充分应用于临床实际案例的解决中，注重临床诊断思路的培养，进一步加深了学生对理论知识的理解；再通过情景模拟进行实践操作，经过不断纠错和自我思考的过程，进一步完善并提升自己的临床思维［8］。本研究结果显示，两组学生的诊疗规范性、用药合理性、治疗新进展的成绩均较低，这是由于“4+4”八年制本科阶段的理论课授课严格按照教学大纲进行，较注重发病机制、临床表现、辅助检查、诊断的教学，治疗则强调治疗原则。学生尚未进入临床实习，学生对诊疗规范性、用药合理性及治疗新进展等临床问题尚没有切身体会，这也是我们在后续见习及实习教学过程中需不断改进和加强的方面。

优秀的儿科医师更需具备良好的人文素质。强化教学法采用小组合作模式，CBL教学中不断开展小组讨论，共同分析疾病特点及制定临床诊疗流程，使学生之间不断互补、进步，增加学生团队合作的意识。情景模拟教学中，小组团队之间互相配合，共同演绎疾病的发病过程，协同完成突发事件的抢救过程，有利于小组成员之间协作能力的进一步提高［9］。本研究显示，观察组学生的团队协作得分在CBL病例分析中明显高于对照组，且在情景模拟教学中也明显高于对照组,说明强化教学模式对于提高团队协作能力有着无可比拟的效果，适应了医疗系统对综合性、协作型医学人才的需要。

强化教学法采用以学生为主体的参与式教学模式，通过反复参与方式有助于调动学生的积极性与主动性。CBL教学，以案例为先导，采用互动式、启发式教学方式，学生通过自主查阅资料、小组讨论，对病例进行深入分析，并主动参与课堂互动［10］。情景模拟教学鼓励学生自主编纂病案，演绎真实场景，具有主动性、互动性及实践性特点［11-12］。本研究CBL教学分析结果显示，观察组学生的学习兴趣明显高于对照组；同时满意度问卷调查结果显示：观察组学生对教学过程的满意度明显高于对照组，观察组的学生普遍认为强化教学法有效提高学生的积极性和主动性，有助于引导学生积极思考，说明强化教学法是深受学生欢迎的教学模式，值得在儿科教学中进一步推广及应用。强化教学法的作用体现在3个方面：第一，学生在准备过程中主动自学，包括复习既往知识及在线文献浏览，可以充分激活学生的学习潜力。第二，教学过程中，学生占有主导地位，教师不断将儿科各系统抽象的知识变得直观、具体，使教学过程更生动，有利于增加学生学习的兴趣。第三，教师不断深入挖掘学生主动解决问题的能力，并对学生在病例分析上的能力进行直观的评价，通过不断解决案例中的问题使学生各方面能力得到有效提升［13-14］。

3.2 教学方法有待进一步探讨

学生的文献查阅及信息整合能力有待提高。我们在教学过程中发现不少学生在学习过程中通过使用百度等搜索文献信息，使用专业学术期刊和数据库查阅文献的能力较欠缺，也是教学结果中治疗新进展评分较低的原因。学生在分析和讨论CBL案例中，查阅中文文献多于外文文献，且大部分学生文献阅读只注重摘要部分，忽视文献核心部分的解读。因此，需要在CBL案例分析过程中加强对学生文献查阅、信息获取能力的培养。

情景模拟教学实施过程有待改善。学生场景设计及表演能力均较强，但有时会出现过于强调案例设计部分，甚至过于夸张地进行情景模拟，旁白字幕过于抽象，尚未完全合理、真实地构建医疗环境。所以在教学中需由带教老师在总结和梳理各项知识点的同时，合理构建并演绎。

医学生医患沟通能力待提高。儿科工作最难的部分在于医患沟通，学生在角色扮演的医师与家属进行沟通时，言语或者表达方式不够专业。为提高教学效果，制定和开展儿科医患沟通课程是解决这一问题的有效措施。

临床诊疗规范性及用药合理性的教学需继续深化。儿科疾病强调知识的系统性、诊疗的规范性、用药的合理性，部分学生儿科单病种治疗的规范性有待提高。建立规范化诊疗的理念对今后工作中减少医疗争议的发生、规避医疗风险、提高治疗的效果方面有重要作用，这就要求儿科指导教师不断进行诊疗规范性教学。

3.3 展望

随着医疗智能化发展，医学教育不断面临挑战，儿科教育的进步与发展需要从多视角进行生命全周期和疾病全过程的研究。教师可结合“4＋4”八年制学生的个人特长，发挥个人优势，进一步开拓创新，开展医工交叉的探讨及应用，使学生原来的专业背景得到延续，提高专业创新能力。

综上所述，CBL与情景模拟强化教学是课堂教学和临床实践之间的一座桥梁, 通过形象性、实验性、趣味性的教学模式，有效构建完整的理论知识体系，全面提升儿科教学质量，更有助于培养具备优秀临床思维和人文精神的现代医学人才，值得在临床教学中予以推广实施。