居家养老服务体系建设的一点思考

王玉德，武继磊，裴丽君

(北京大学 人口研究所，北京 100871)

进入21世纪，我国的社会形态和人口形态呈现出许多新的特征，家庭小型化趋势明显，空巢家庭迅速增加，人口老龄化和高龄化的形势愈发严峻，有多种养护需求的老年人口的数量在持续增加。在这个过程中，机构养老和家庭养老越来越不能满足日益增长以及多元化的养护需求，在相关政策指引下，居家养老方式也就应运而生，并以其服务专业、可及性强等特点，日渐成为我国养老服务体系的重要一环。本文从居家养老服务体系的基本结构和重要内涵谈起，对北京市居家养老相关服务设施摸底普查数据进行描述性分析，探索北京市居家养老服务体系建设存在的问题，为相关部门决策提供相应的依据。

1 背景

1.1 老龄化催生养老模式创新

上世纪90年代，英美等发达国家人口老龄化现象开始凸显，养老问题成为社会关注的焦点问题，居家医疗照护、社区餐桌服务、社区短期照料等可及性较强的养老服务需求增加，构建多层次、多类型、方便有效的养老服务体系势在必行。现实的需求催生了养老模式的创新。1990年英国正式颁布《社会照顾法》，并首先提出了“社区居家养老服务模式”的概念，目标是使老年人在家或“像家似的”环境中得到帮助[1-4]，此后居家养老服务得到迅速发展，并日趋成熟。居家养老 “老有所养、而无需离家”的特点与中国传统的“孝道”文化完美契合。进入21世纪，我国的老龄化程度不断加剧，养老问题越发突出，服务需求也日渐多元化，国家有关部门开始关注居家养老。2006年中国老龄委发布的《中国人口老龄化发展趋势预测报告》指出，我国迫切需要立足城乡社区，发展具有我国特色的社区养老服务业[5]。2011年9月，国务院公布的《中国老龄事业发展“十二五”规划》要求充分发挥诸要素的功能，构建家庭、社区和机构养老“三位一体”的养老服务体系，形成家庭、社会和国家共同参与的养老服务机制，为全社会提供优质的养老服务[6]。2019年11月中共中央、国务院印发了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》(以下简称《规划》)。《规划》强调要积极推进健康中国建设，建立和完善包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合、连续的老年健康服务体系。健全以居家为基础、社区为依托、机构充分发展、医养有机结合的多层次养老服务体系，多渠道、多领域扩大适老产品和服务供给，提升产品和服务质量[7]。我国政府为居家养老服务体系建设提供了重要的政策支持。

在居家养老服务“落地生根”的过程中，我国借鉴了发达国家的先进经验，并充分考虑到我国的国情，发展出我们自身的居家养老理论支撑体系。具体来看，对我国居家养老实践影响较大的国外理论主要有两种，即多元福利理论和福利经济学理论。多元福利理论强调功能发挥和社会参与，政府的功能由完全提供社会福利转而侧重于立法和监督，社会福利由公共部门、非营利机构、私人部门、社区和家庭等多主体共同提供，此理论促进了发达国家居家养老服务质量的提升[8]。福利经济学理论主张分配越均等化、社会福利效应越大；并进而建立了老年福利制度，在为老年人提供基本保障的同时，也为居家养老服务的发展提供了不同的理论视角[9]。这两种理论直接促进了我国服务型政府理论的产生，结合我国影响深远的孝道文化，又发展出代际伦理关系理论。服务型政府理论强调，政府要根据社会公众的需求提供服务，同时给予民众选择服务的权利，将提升公众的整体发展作为主要目标，以此理论为支撑，政府应为老年人提供多种多样的养老模式，老年人可以根据自身情况自由选择养老服务[10]。代际伦理关系理论实际是对我国家庭养老的文化传统的理论升华，与费孝通先生所说的我国养老的“反馈模式”内涵相近。该理论认为，家庭养老是由家庭成员提供养老资源的养老方式和养老制度，父母养育子女，子女就必须赡养老年的父母，否则就会受到道德和法律规范的谴责。用现代社会保障的观点来看，生育和抚养子女的花费，可以被看成是正值劳动年龄的父母为将来养老而缴纳的保障基金。我国的《宪法》和《婚姻法》也以法律的形式对家庭养老进行了规定。

1.2 居家养老服务体系基本结构

体系是有关事物相互联系构成的一个有机整体。就居家养老服务体系来说，服务供给是其重要一环，但并不是全部，服务设施、服务费用、服务人员、服务标准、服务对象等都是其重要的组成部分。通过对居家养老服务实践和理论的反思，本文尝试对居家养老服务体系作如下定义：居家养老服务体系，是指居家养老服务供给主体面向服务对象，在专业的服务设施中，按照一定的服务标准，由专业从业人员提供的居家养老服务内容的一套完整的服务网络。本文重点关注服务功能、服务设施、服务内容、专业从业人员几部分。

服务功能。《北京市居家养老服务条例》指出，居家养老服务是指以家庭为基础，在政府主导下，以城乡社区为依托，以社会保障制度为支撑，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益互助服务，满足居住在家老年人社会化服务需求的养老服务模式[11]。与机构养老相比，居家养老服务功能狭窄，主要针对生活照料、医疗服务及精神慰藉等服务；居家养老服务是指老年人居住在家中接受相关服务，上门服务和日托服务是其功能发挥的重要形式，也是两者重要的区别点；机构养老则是将老年人集中在专门的养老机构中养老，是一种全人、全服务模式，而居家养老只是特定的时空内为有需求的老年人提供特定的服务。家庭养老是以家庭或宗亲特有的血缘关系为纽带而形成的养老模式，与居家养老这种多主体参与、专业的社会养老模式有着本质区别[12]。

服务设施。为有居家养老服务需求的老年人提供相关服务的设施和场所，是居家养老服务功能的重要承载者，如日间照料、餐桌服务等，都需要服务设施提供一定的专业设备和器材，来保证相关服务的顺利进行。实际操作中，服务设施的建设需要遵循一定的行业标准，并要兼顾专业性和人文关怀[12]。

服务内容。是居家养老服务的主要功能，也是居家养老服务体系的核心。《北京市居家养老服务条例》明确，居家养老服务内容主要包括以下几类：a.为老年人提供社区老年餐桌、定点餐饮、自助型餐饮配送、开放单位食堂等用餐服务；b.为老年人提供体检、医疗、护理、康复等医疗卫生服务；c.为失能老年人提供家庭护理服务；d.为失能、高龄、独居老年人提供紧急救援服务；e.利用社区托老所等设施为老年人提供日间照料服务；f.为老年人提供家庭保洁、助浴、辅助出行等家政服务；g.为独居、高龄老年人提供关怀访视、生活陪伴、心理咨询、不良情绪干预等精神慰藉服务；h.开展有益于老年人身心健康的文化娱乐、体育活动等[11]。

专业从业人员。为有居家养老服务需求的老年人提供相关服务的人员，同样是居家养老服务功能的重要承载者，也是决定居家养老服务供给质量的关键所在。专业从业人员一般应具备以下基本的从业素质：专业知识，包括对居家养老服务模式、工作职责、服务内容、服务流程、服务基本规范及相关管理制度等的较为全面的掌握；职业技能，包括老年人生活起居照料、常用药及常见病的预防与护理、突发疾病急救等；职业道德，包括传统孝道、正确养老观、职业行为规范等；熟悉居家养老相关政策法规；熟知安全知识，包括安全常识、防护常识、突发自然灾害或火灾的应对措施等[12-13]。

居家养老服务体系并非一成不变，其基本结构会随着经济社会的发展不断发生调整。像居家养老服务内容就在不断拓展，不断细化，“临终关怀”等服务的发展不过区区十几年的历史。居家养老设施建设的行业标准也在逐步优化，向着服务专业、服务全面、服务体验良好的方向发展。未来的专业从业人员也必然会是专业性强、职业素养高的社会专门人才，从而有效发挥居家养老服务的社会功能。

1．3 居家养老服务体系的重要内涵——“医”、“养”结合

居家养老服务体系具有丰富的内涵，“医”、“养”结合是其重要的表现形式，“医”和“养”两种类型的服务从发生到发展，从分流到结合的过程对居家养老服务体系的基本结构产生直接、深入的影响，如居家养老服务体系功能的调整、服务设施标准的调整、服务内容的变化以及专业从业人员的专业素养的提升等，鉴于此，有必要对“医”、“养”分流格局到“医”、“养”结合实践的发展作一个梳理、分析。

1．3．1 “医”、“养”分流格局的发展与变化趋势

据前文所述，居家养老服务发轫于上世纪90年代英美等国的医疗保健制度，初衷是为高龄、失能老年人提供方便、快捷的社区居家层次的长期医疗照护。这是因为，医疗照护等服务以其专业性、综合性、持续性以及准入门槛高等特点，长期以来一直由专门的医疗机构来提供。这样一来，整个国家的医疗系统不堪重负，很多老年人的医疗服务需求也无法得到充分满足。在社会需求和群体需求的双重背景下，一些医学专门人士和社区工作者开始思考，将一部分医疗服务，诸如老年人体检、护理、康复以及为失能老年人提供家庭护理等，分流到社区，以社区服务中心、社区服务站等为依托，构建一个协调、均衡的医疗服务体系。

而在医疗照护等服务分流到社区之前，多种多样的社区为老服务已发展得较为成熟。以英国为例，他们依托早期的教堂、教会活动中心等，利用教会活动的定期性和一定程度的组织性，构建起一个集文教娱乐、议事论事、宗教活动和便民服务等为一体的社区中心[14]，社区服务供需格局已经相当成熟。对于老年人来说，这是他们重要的活动中心和精神家园，餐桌服务、老年大学、精神慰藉、短期照料等服务项目既能急老年人所需，又能在较长的时期内丰富他们的精神文化生活。衡量社区服务发展水平的一个重要指标就是人的参与度。在英国，很多家庭、个人都将一些较大型的活动选择在社区中心组织，如亲友聚会、婚礼、宗族活动等，社区中心也会根据人们的个性化需求，适时推陈出新，增加一些服务项目，像舞蹈课、电脑课、语言课等，也因此他们的社区活动是较为频繁的。这就决定了社区中心的工作人员有相当一部分是志愿者和义工，其中有很多都是老年人。老年志愿者和老年义工以参加社区志愿者活动、回馈社会为荣。老年人的社会参与能够在很大程度上缓解他们的社会疏离感，增强他们的自信，还能降低一些疾病的患病风险，这对建设一个和谐、人性化的社会至关重要。老年人和社区良性互动，既可以丰富他们的业余生活，又可以潜移默化地影响社区居民，对形成良好的社会风气、构筑良好的邻里关系，以及帮助处理很多的社会问题，是大有益处的。可以说，社区服务的发展对于社会和老年群体，都是有百利而无一弊的。

服务需求的不同能够影响服务供给的格局，而服务供给的差异形成了 “医”、“养”分流的格局。国外养老服务体系大体做法，“医”是针对不能自理或半自理老年人提供的护理服务，偏重于医疗照护，一般称之为居家护理服务；“养”主要针对普通老年人的一般生活需求，偏重于日常生活照料，一般称之为家庭护理服务。实际上，从前文论述可以看出，“医”、“养”一开始就处于分流的状态，两种服务功能发展趋势表现出以下几个特点。

首先，“医”和“养”两种服务要素纳入社区服务的时间有先后。相对来说，家庭护理服务专业性较弱，一般的社区工作人员或志愿者就可完成，但家庭护理服务又不可或缺，这是因为这类服务是伴随着社区中心的形成而产生的，纳入社区服务的时间要更早一点。而居家护理服务专业性较强，像对失能老人的养护照料、患病老人的院外康复等，都需要专门的居家护理服务从业者来完成，这些服务是从部分医疗机构分流出去的，纳入社区服务的时间就要晚一些。

其次，“医”、“养”服务之间存在界限，但界限并非那么清晰，而是向着部分融合的方向发展。实际操作中，划分两者的标准是能否“离家”主动接受相关服务，而在现实中，能够“离家”的生活自理能力良好的老年人可以接受针对失能老人的长期照料、医疗康复、精神慰藉等服务，不能“离家”的部分失能老年人也完全可以通过特定形式参与到社区生活中去，如拥有专业技术技能或高学历的失能老年人可以通过网络形式进行技能或知识普及；预后良好、康复效果较好的失能老年人还可以主动去接受社区为老服务。其实，一定程度上，营造一种淡化或去污名化接受养老服务的那种无力感、衰老感和病态感的社会氛围，不只是简单、冰冷地将有服务需求的老年人按照失能等程度划分为“居家护理类”或“家庭护理类”，而是充分发挥每一位老年人的社会参与和主动接受服务的意愿，这一点，对于建设一个人性化、温暖和谐的社会是大有裨益的。

此外，“医”、“养”服务的内涵和外延都在不断拓展。这在本质上是人们对于两类服务认识的加深，其中，医学及相关科技的因素发挥着重要作用。如“居家护理服务”中的“临终关怀”，产生不过二三十年，就是人们对于医疗的有限性和生命质量进行深刻反思的结果。人们不再过度追求所谓生命长度的延续，而是在对临终老人身体机能进行科学评价的基础上，审慎做出进行姑息治疗的决定，这是人类文明发展的必然。“家庭护理服务”中的“收发快递”、“老年大学”等服务，产生的历史也不很长，这与经济社会的发展和人们对于精神生活的追求密切相关。

“医”、“养”分流的格局在一定程度上不利于整个居家养老服务体系的建设。首先，我国老龄化的现实需求呼唤须建设一个全要素、全过程干预的居家养老服务体系。像失能老人，发病进而产生失能结局的整个过程都需要相关居家养老服务的介入。发病之前，针对重大疾病高风险人群，需要进行定期的疾病筛查、疾病早期干预，发病之后需要进行适时的护理和康复服务，院外还需要进行必要的身体机能评估和疾病转归服务等，对那些特殊的、病情较重、难以逆转的老人还要进行临终关怀服务等。可以说，“从老到终”的整个过程都需要相关医疗资源的介入，即所谓的“全要素、全过程干预”。而现实生活中，我们的社区医疗资源的整合力度不足，医疗服务毕竟专业性较强，社区承载的只是很小的一部分，这对于那些有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，以及患有慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等，显得颇为不足。其次，“医”、“养”分流导致一定的资源浪费。目前，在社区这两个功能供给主体存在一定的资源重合，资源利用率不高的问题是广泛存在的。如在社区医疗服务中，针对重病、失能或精神疾病老人的康复、护理服务存在资源浪费的情况，这部分老年人群病情严重，自理能力较差，一般的社区医疗设施很难提供专业、精准的相关医疗服务，这部分人群接受相关医疗服务的主体主要是医院，寻求社区医疗服务的概率较低。问题的实质是，对于居家养老服务而言，社区医疗服务专业性不强，但方便快捷，专业医疗机构的服务较为专业，但整体可及性较差。“医”、“养”结合呼之欲出。

1.3.2 “医”、“养”结合及其实践

我国政府较早认识到“医”、“养”结合的必要性和重要性，并结合现状和社会需求，不断推陈出新，出台了一系列指导文件、意见措施，对“医”、“养”结合的发展方向和社会目标等进行总体把握。2013年，国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》中，首次将“医”、“养”结合视为养老服务业发展的六大任务之一，对于“医”、“养”结合的实现路径、具体形式等也做了一定的探索。这是我国政府关于居家养老服务走“医”、“养”结合之路提纲掣领的文件。2015年，国家卫生计生委联合民政部等八部门提出了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》将“医”、“养”结合视为国家积极应对人口老龄化的重要举措，也被认为是我国未来重要的经济增长点。《意见》设置了两个阶段性目标，2017年“医”、“养”结合政策体系、标准规范和管理制度初步建立，2020年具有中国特色的“医”、“养”结合机制及相关配套体系基本建立，并能够较好地服务目标人群[15]。

在对“医”、“养”结合进行制度层面的总体把握之外，我国有关部门在具体的政策实践方面也进行了大量的探索，开展了大量的工作。首先，在“医”、“养”结合行业准入方面，国家有关部门大力推行“放管服”改革，并多管齐下，多项措施助力“医”、“养”结合深入发展。营商环境决定着该行业能否良性发展及可持续发展，国家在这方面采取了很多有益的举措，如新建的医养结合机构实行“一个窗口”办理，具备法人资格的医疗机构可通过变更登记事项或经营范围开展养老服务等。另外，“医”、“养”结合也列入了国家基本公共卫生服务项目，社区医院床位设置以老年、康复、护理、安宁疗护床位为主，建立医师执业区域注册制度，鼓励医师在“医”、“养”结合机构执业[16]。其次，建立健全“医”、“养”结合多位一体服务体系。目前来说，我国的“医”、“养”结合拥有四类较为成熟的服务模式，分别为：医疗卫生机构与养老机构签约合作、医疗卫生机构开展养老服务、养老机构依法开展医疗卫生服务以及医疗卫生服务延伸到社区和家庭。根据国家卫健委的相关统计数据，截至到2020年底，全国共有两证齐全的医养结合机构5857家，比 2017年年底增加了59.4%，医疗卫生机构与养老服务机构建立签约合作关系的有7.2万对，是2017年底的6.1倍。两证齐全的医养结合机构床位数达到158.5万张，超过90%的养老机构都能够以不同形式为入住的老年人提供医疗卫生服务[16]。另外，在这个制度框架不断完善、政策实践不断推进的过程中，我国还特别注重该领域的正规化建设。国家陆续出台了医养结合机构服务指南，医养结合机构管理指南以及医养签约合作服务指南等指向性文件，并制定了养老机构内设服务的基本标准，行业发展模式逐渐由简单、粗放型转向成熟、精细型。同时，充分利用信息化手段，优化行业秩序，提升服务质量。如建立全国医养结合管理信息平台，推进“互联网+医疗健康”、“互联网+护理服务”的发展等。此外，我国还将医养结合示范项目列入全国创建示范活动项目，并充分发挥试点示范作用，引领其他区域的“医”、“养”结合服务的发展。目前，我国将山东省和四川省列为全国“医”、“养”结合服务示范省，并注重相关经验的总结和研究，为全国其他地区的发展提供有益的参考。

2 问题

根据本文建构的居家养老服务体系基本结构框架，利用2016年北京市民政局委托北京大学人口研究所开展的北京市居家养老相关服务设施摸底普查(简称摸底普查)资料，分析北京市居家养老服务体系建设的现状，为相关部门决策提供参考。

摸底普查范围涵盖各街道、乡镇以及所辖的所有社区、村，普查对象包括5类：a.各街道、乡镇以及所辖社区所有的从事养老服务的设施(包括但不限于社区服务中心、社区服务站、托老所、养老服务驿站、老年餐桌等)；b.各养老机构；c.各级医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站和残疾康复机构；d.独立开展养老服务的社会组织和企业；e.各级政府掌握的其它有意向开展养老服务的自有设施[17]。每个普查单位需要填报相应的普查问卷，收集有关影像、图纸、规划、产权资料、访谈资料和文字报告等信息，并协助做好所在机构和设施的空间定位工作[17]。

本文关注的居家养老设施即为普查对象的a类。摸底普查获得街道乡镇级居家养老设施共计495处，社区级居家养老设施共计3609处，二者合计得到的北京市在街道、乡镇和社区层面能够用于居家养老的服务设施共计4104处。基于此数据，对北京市居家养老服务体系基本结构的四个维度，进行描述性分析，部分维度进行指标操作化处理，发现以下几个方面存在问题：

2.1 总体入住率低，部分设施功能失调

一般来说，居家养老设施重“服务”、轻“入住”，为需求群体提供“在家”或“离家”的“短平快”的相关服务是居家养老设施运行的主要模式，因此相对养老机构来说，居家养老设施入住老人数一般较少，入住率也较低。当然，设施的入住人数少和入住率低并不能说明其居家养老服务功能与机构养老服务功能存在明确区别。从需求方来说，居家养老服务的接纳程度、对居家养老服务的不满意或支付能力等因素都可能影响到设施的入住人数和入住率；从供给方来说，照料资源是否充分、服务能力等因素也会对入住人数和入住率产生明显的影响。但如果居家养老设施入住人数过多、入住率过高，其居家养老服务功能就有机构化倾向，偏离居家养老服务理念。

数据分析的结果显示，在2966个有效数据中，2626个居家养老设施无老人入住，占比达到88.5%，街道层次有299个设施无老人入住，占比为71.9%，社区层次有2327个设施无老人入住，占比为91.3%。另外，从表1可以看出， 1-9人的入住规模比重较高，为3.4%，街道、乡镇和社区层次都是如此，比例分别达到7.2%、2.8%。入住人数和入住率双低的情况与我们的一般认知较为吻合。但需要注意的是，4.6%的街道、乡镇层次的居家养老设施和1.3%的社区层次的居家养老设施入住的老人数都超过了100人，严格意义上讲，其运营结构和运营模式已不属于居家养老设施的范畴，跟养老机构的功能更为相似。详见表1。

表1 街道、乡镇和社区层次居家养老设施入住情况

各类居家养老设施在入住方面存在一定的异质性。总体来说，各类居家养老设施无人入住的比例都较高，但养老院、敬老院以及老年公寓等设施无人入住的比例均不超过10%，有人入住的设施平均入住人数均超过40人，其中的养老院和老年公寓甚至都高于100人，入住总人数均超过了1500人。这几类设施的服务结构和功能与养老机构较为相似，居住式养老服务仍为其服务重心。老年服务中心、老年活动中心等设施虽然无人入住的比例都较高，均超过90%，但有人入住的设施平均入住人数、入住总数都达到了很高的水平，这些设施的服务定位与居家养老服务理念区别较大。值得注意的是，虽然全市28家老年大学仅有两家提供入住服务，但这两家老年大学入住总数达到321人，平均入住人数达到160.5人，可以说，其服务供给超出了老年大学进行文化普及、知识培训等常见的服务范畴，在居住式养老方面也进行了有规模的探索。详见表2。

表2 各类居家养老设施入住情况

表中所列的设施有共同特点。建筑面积普遍较小，72%的设施建筑面积低于300m2，老年公寓、养老院等设施建筑面积相对较大；所有设施中，公有设施占比较高，达82.6%；高达64.2%的设施2010年以后才开始运营。其他情况见下文分析。

2.2 “医”、“养”分流格局依然存在

一般来说，床位并不是居家养老设施关注的重点，提供“短平快”，“小而灵”的居家养老服务才是其追求的目标，尤其是聚焦于“养”的社区养老服务更是如此。从这个角度出发，各类居家养老设施床位的设置情况可以在一定程度上反映其设施的服务定位和服务类型。而且从现实来看，受众的需求越来越丰富，各类居家养老设施提供的服务也日渐全面，一定的床位数对于居家养老设施整体的发展大有裨益，像日间照料服务、残疾人接受的服务以及康复、护理服务等，对床位的需求就是刚性的。因此在居家养老服务的范畴内探讨床位设置情况也是非常必要的。

普查数据分析的结果也证明了这一点。在普查得到的全市所有的居家养老设施中，无任何床位设置的比例为64.3%。具体来看，日间照料中心、托老所、养老照料中心、老年公寓、福利院以及养老院和敬老院等设施提供床位的比例较高，除日间照料中心、养老驿站有床位设施的平均床位数低于20张以外，其他几类设施均超过了80张，老年公寓甚至达到329张。而老年服务中心、老年活动中心、老年助餐服务点和幸福院等设施无床位设置的比例均高于80%，提供床位的部分设施，除老年服务中心外均低于60张。对于老年服务中心来说，普查总数为72处，有床位设置的为11处，占比仅为15.3,%，但提供床位的设施平均床位数达到140.6张，这可能与他们的服务定位和服务历史息息相关。这部分设施之前可能就主要聚焦于居住式的养老服务，或由其他居住式养老设施转型而来，其服务主体可能也以接受照料服务、康养护理服务为主，因此才导致这种情况的产生。数据详见表3。

表3 各类居家养老设施床位设置情况

若将普查得到的所有设置床位的居家养老设施按床位数进行区分，前文所述“医”、“养”分流的情况似乎得到了部分印证。街道和社区对比来看，街道、乡镇层面低床位数(<30)的设施占比为77.7%，显著低于社区层面的89.6%，而且各区间的异质性也较为明显。将低床位数的设施划分为1-9,10-19,20-29三个区间，街道、乡镇层面的设施在这三个区间中所占比例较为均衡，分别为26.5%、23.7%、24.5%，床位配置较为均匀。而社区层面的设施在三个区间中的配置则呈现集中分布的趋势，占总数67.1%的设施分布在20-29张床位数的区间之内，1-9区间为5.8%，10-19区间为16.7%。

高床位数(>30)的各个区间也有类似的规律。街道、乡镇层面高床位数的设施占比为22.3%，远高于社区层面的10.4%。分区间来看，街道、乡镇层面的设施在三个区间内的分布也较为均衡，30-59,60-99,100+三个区间的比重分别为7.9%、8.7%、8.7%；而社区层面的设施在三个区间的比重分别为4.5%、4.0%、1.9%，床位多的设施数量明显较少。数据分析结果详见表4。

表4 街道、乡镇和社区层面设置床位的设施床位数分布情况

从床位数的设置上可以发现，街道、乡镇和社区层面的设施服务定位存在一定的差异。一般来说，街道、乡镇层面的设施综合性较强，服务种类多样，医疗相关服务也较为专业，一般处于街道中心位置，非居住式服务供给丰富，这就解释了街道、乡镇层面设置低床位数(1-9,10-19区间)的比例相对较高，而服务的综合性和专业性又决定了其可以为失能老人提供入住服务，因此其高床位数(30-59,60-99，100+区间)的设施占比相对较高，中间床位数的设施(20-29区间)占比相对较低。而社区层面的设施对于老年人来说，可及性较强，服务获取较为便捷，但综合性和专业性相对较弱，因此其低床位数和高床位数的设施比例相对都较低，中间床位数的占比较高，正与街道、乡镇层面的设施形成了服务互补。

2.3 服务供给总体不足

摸底普查，根据2015年《北京市居家养老服务条例》规定的八大类，即餐桌服务，包括老年餐桌、自主型餐饮配送等；医疗卫生服务，包括为老年人体检、基本医疗、护理、康复等服务；家庭护理服务，主要针对生活不能自理的老年人；紧急救援服务，主要针对生活不能自理的老年人、高龄和独居老年人等；日间照料服务；家政服务，包括家庭清洁、助浴、辅助出行等；精神慰藉服务，包括心理咨询、生活陪伴等；娱乐服务，包括文化娱乐、体育活动等，进行了调查。

问卷调查关于服务内容选项的漏报率较高，超过12%，4104家居家养老设施有近3600家作了填报。总体来看，文体娱乐服务的供给率最高，达到75.4%，毕竟文体娱乐服务准入门槛较低，服务供给相对便捷。法律援助、心理慰藉、陪伴聊天、健康指导四项服务供给率也较高，均超过了30%，这几种服务的专业性不强，对从业人员的要求相对较低。日间照料、现场就餐、康复护理、辅具租赁等服务供给率处于15-30%之间，这几类服务对于高龄、失能以及残疾老年人来说是刚性需求，尚有不小的提升空间。上门助浴、长期托养、短期托养以及家政服务等供给率均低于10%，是北京市居家养老服务供给的短板。数据分析结果详见表5。

表5 各项服务内容供给总体情况

为评价北京市居家养老服务设施供给的质量和全面性，此处将服务供给数量按0-19的顺序进行了排列。结果发现，有414家居家养老设施未能提供任何一项服务，有效比例达到11.6%，这较大部分的设施基本属于有名无实。按服务供给数升序排列，相应的设施有效比例递减，这与我们的一般认知较为吻合。具体来看，服务供给数低于7项的设施累计比例达到83.6%，低于10项的设施累计比例达到90.1%，这在一定程度上说明全市的居家养老服务总体供给格局不健康。数据分析结果详见表6。

表6 居家养老设施服务供给数量

服务内容是居家养老设施发挥其功能的主要载体，其设置与否、设置的项目数等，都需要在充分考虑受众需求、服务可及性以及可操作性等各方面的因素之后进行科学、合理的决策。当然社会在不断发展，受众的需求也在不断变化，服务内容的设置也会随之产生相应的调整，但居家养老服务的理念和宗旨在相当长的时期内是不会发生太大的变化的。

2.4 专业从业人员整体缺口较大

如果说服务内容是居家养老设施发挥其功能的主要载体，那么专业从业人员就是居家养老设施发挥其功能的主要执行者，居家养老服务在他们身上得以具象化。随着社会、经济的发展，老年人养老需求呈现明显的多样化趋势，居家养老服务的供给也要顺应这一历史趋势，提供新的供给需求。与以往不同，除照料服务、康复护理、餐桌服务等“硬服务”外，多种多样的“软服务”，像娱乐服务、精神慰藉等，包括姑息治疗、临终关怀等体现人类文明进步的服务门类，都已经或开始在居家养老设施中实行，而这一类服务的服务质量在很大程度上取决于从业人员的专业素养和职业素养。为此，有必要对专业从业人员的情况作一阐述和解释。

总体来看，全部3329家有效设施中，有1148家设施无任何专业从业人员，占比达到34.5%，这部分设施的居家养老功能因此将大大受限。与前述服务内容项数越多、相应居家养老设施越少的规律类似，按专业从业人员从0至10人升序排列，对应的设施数和比例均呈较明显的递减趋势，但值得注意的是，专业从业人员10人以上的设施达346家，占比高达10.4%，其分布呈近似的U字型曲线，说明居家养老设施规模总体偏小型化。

街道、乡镇和社区所属居家养老设施专业从业人数的分布存在一定的差异。两种层次的设施，按专业从业人数分的设施数和比例分布也呈大致的U字型曲线，但有几处存在差异的地方。首先，社区所属居家养老设施专业从业人数3人以下的设施数的比例均高于相对应的街道、乡镇所属设施，尤其是无专业从业人员的比例，有26.8个百分点的差距；其次，街道、乡镇所属设施专业从业人员3人及以上设施数的比例均高于相对应的社区所属设施。社区所属设施小型化的特征更为明显。综合来看，所有居家养老有效设施的89.6%专业从业人员都在10人以下，这说明目前街道乡镇和社区层面的养老力量还较为薄弱，很难完成所谓的多功能、全方位、广覆盖的居家养老服务目标。详见表7。

表7 按专业从业人数分的街道、乡镇和社区所属设施数

将有效设施按名称进行分类，并将专业从业人数设置为8个区间，可以发现各类设施专业从业人数的分布差异较为明显。多种设施专业从业人数为0，所占比例也较高，像日间照料中心、老年活动中心、社区养老机构等设施无专业从业人员的比例均超过45%，而像养老照料中心、老年公寓等设施专业从业人数高于8人的比重达52.5%、86.2%，究其原因，与各类设施的功能设置和服务水平有较大关联。日间照料中心、老年活动中心等设施功能较为单一，各种服务专业性也不强，对于专业从业人员的需求不高，专业从业人数较少，而养老照料中心、老年公寓等设施综合性较强，一些服务专业性较强，因此其专业从业人数相对较多。此处值得关注的是，社区养老机构(包括社区互助型养老机构和星光老年之家)作为我国养老服务体系建设的重要一环，是服务基层、建设基层重要的养老力量，其专业从业人员的配备情况不容乐观，但全市有25家社区养老机构无任何专业力量的投入(占比达55.6%)，其养老功能的发挥大打折扣。详细数据见表8。

表8 各类设施专业从业人数的分布情况

3 思考

总体来看，北京市已搭建了居家养老服务体系的基本架构，但仍存在一定的不足。首先，部分设施服务理念有待转变。一般来说，居家养老服务设置灵活，可及性强，是家庭养老和机构养老的“中间形态”，具有自身的服务特色。而现实是，部分设施服务功能失调，“医”、“养”分流的问题依然存在，这一服务现状与居家养老的服务定位和服务理念有一定的偏离，这会影响到居家养老服务功能的发挥，是一个值得注意的问题。另外，服务能力有待提高。如上所述，414家居家养老设施未能提供任何一项服务，占比达到12.6%，服务内容低于7项的设施累计比例达到83.6%，有1148家设施无任何专业从业人员，占比达到34.5%。这充分说明北京市现有社区居家养老设施的服务能力有较大的提升空间。

3.1 转变服务理念，提升服务能力

服务理念清晰、服务定位准确是服务能力的重要保证。上文提到，部分设施服务功能机构化，居住式服务倾向较显著，如若作具体分析，有些设施由养老机构转型而来，对于它们来说，服务设施的改造和服务理念的转变具有一定的难度，相关部门要严控养老机构转型居家养老设施的门槛，在设施建设、服务提供、服务标准等各方面都要严格把握，确保在其服务范围内，居家养老服务功能可以得到有效发挥，机构养老和家庭养老存在的不足可以得到有效弥补。对于新建的居家养老设施来说，服务理念一般会较为清晰，服务定位也会较为准确，相关部门的工作重心是在地区整体规划布局的基础上，对服务范围内的居家养老服务需求，包括需求人群的数量、服务内容的需求水平等进行总体把握，确保服务能力足够、服务水平较高。

3.2 稳步推进长期照护险制度，助力“医”、“养”资源整合

所谓长期护理险(被称为社保“第六险”)，主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排[18]， 2016年开始在我国一些城市试点。据统计，2015年我国失能失智老年人数量接近4000万，同期北京市失能失智高龄老人数量也达到了60万[19]。上文关于入住情况和床位数的分析结果显示，在普查得到的2966个有效居家养老设施中，2626个无老人入住，占比达到88.5%，全市所有的居家养老设施中，无任何床位设置的比例为64.3%。居家养老设施床位设置率底、入住率低的特点，使得大部分的失能失智高龄老人需要在机构或在家养老。对于机构而言，服务能力和服务可及性面临较大挑战；对家庭来说，时间成本高、经济压力大和照护质量低都是不可回避的困难。长期照护险可在一定程度上缓解这一巨大的社会和家庭压力。在具体实施层面，可以参考以下路径。首先，将失能失智高龄老人纳入政府养老重点关注人群数据库，并定期进行动态更新，利用专业的医疗力量对他们的健康情况进行评估，并根据失能程度、社会支持程度、生活质量等进行等级划分，以期做到对目标人群总体情况的全面掌握；另外，长期照护险覆盖范围可偏重医养结合相关设施和机构，充分借助它们的综合专业服务力量，鼓励它们提供上门康复护理和生活照料服务。同时，可将长期照护险支付范围扩大到目标人群的近亲属等，在制度层面对其家庭自然过程进行有效干预；最后，根据本地区居家养老服务发展水平，合理规划在家照护和机构、设施照护，合理规划不同参保年限的支付水平，做到养老服务“物尽其用”，家庭压力有效缓解。当然，这只是在缓解社会和家庭长期照护压力这单一的维度上考虑问题，还需总体把握地区发展水平、财政压力、社会化养老服务水平等因素，实事求是、合理规划、稳步推进长期照护险制度。

3.3 充分利用“时间银行”助力失能失智高龄老人居家养老服务

所谓“时间银行”是指志愿者为失能失智高龄老人提供志愿服务，并将志愿服务时长进行储蓄，当自己年老需要相关服务时，从“时间银行”支取时间兑取服务的一种新型的为老服务模式[20]。其本质是一种时间再分配，即使用年轻时的公益时间支付年老时的养老需求时间，说到底是对自身生命历程的一种合理调配。目前我国多个城市已有相关试点，2021年9月北京大学人口研究所联合相关机构发布了全国首部《中国时间银行发展研究报告》，说明这方面的理论研究日臻成熟，且试点工作也在有序展开。关于“时间银行”的实施路径和有效衔接的问题，结合上述实证案例分析，此处有几点思考。首先，要强化“时间银行”顶层设计。要依托相关部门或公益组织，设置“时间银行”的权威行业标准制定机构和行业发展规范机构，以及“时间银行”实操机构，甚至可借鉴“区块链”等最新科技成果的“去中心化”设计，构建多位一体的 “时间银行”顶层架构，保证国家的相关政策顺利落实，相关实践能够真正发挥效力。其次，加强公益服务质量和时间兑换标准研究。各地区在充分调研本地相关养老服务需求的基础上，可结合为老服务质量，合理制定具体的公益时间兑换标准，以确保需求人群生活过得舒适，志愿人群做得放心。另外，“时间银行”要下沉到基层。基层是居家养老服务供需矛盾较为突出的地方，设施短缺，人员不足，尤其是农村年轻志愿者比较缺乏，此时可以灵活掌握志愿者的准入门槛和时间兑换标准，将基层的社会力量充分调动起来，为建设一个温情而有敬意的社会而共同努力。

3.4 加强专业从业人员的发展和培训工作

北京市作为全国居家养老服务较为发达的地区，其专业从业人数仅为1.59万人，而且不同种类的设施专业从业人员的分布差异较大，较多的专业从业人员集中在老年活动中心、养老院等设施中，社区养老机构、康复中心等设施的专业从业人员较为短缺。北京全市的老年人口数量超过300万，其中有60万左右的失能失智高龄老人。专业从业人员的短缺和分布不均衡对北京市的居家养老服务业来说是一个不小的挑战。为解决这一问题，可从以下几个方面着手。首先，探索发展一批兼职的专业从业人员。居家养老服务业整体薪酬低，待遇差，工作繁忙，这也是制约其专业从业人员发展的重要原因。可动员发展有相关服务从业经历或相关知识积累的人员兼职开展居家养老服务，如社区工作者、社区医疗中心从业者、有工作能力和工作热情的退休人员等，对于他们可适当予以补贴，或将服务时间纳入“时间银行”等；其次，鼓励有相关从业背景的单位对口帮扶居家养老设施。如组织一些大型的养老机构和社会组织定期定点帮扶一些服务水平较差、服务功能较单一的居家养老设施，帮扶方式可包括专业人员培训、协助照料重点人群、定期开展业务交流等，这些帮扶工作可由政府进行评估，作为考核和补贴发放的依据。另外，可结合“家庭医生签约”等方式协助开展居家养老服务。“家庭医生签约”原则上采取团队服务模式，由家庭医生、社区护士、公卫医师(含助理公卫医师)等组成，而国家层面也正努力引导全科医生加入这一行列[21]。他们的服务专业，服务覆盖面广，能够为重点人群提供较为全面而专业的服务，可作为居家养老服务的重要补充。

推进建设居家养老服务是一项系统工程，需要全社会、多层面的广泛参与。如今，我国居家养老服务顶层架构已较为完善，制度体系较为完备，试点工作推行也较为顺利，我们并充分利用一些科技成果推动居家养老服务的发展，产生了不少具有中国特色的、值得推广的服务经验。尤为重要的是，在这个居家养老服务发展的过程中，人们为老服务的积极性和社会参与的广泛性得到提升，从业人员的专业性和职业性也有了长足的进步。相信在全社会的努力下，我国的居家养老服务业将会持续完善，创造巨大的社会效益。

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