年龄对卵巢低反应患者辅助生殖技术治疗后活产率的影响及其阈值效应分析

陈莹，李飞*，迪力夏提·阿不力孜，吴逍，热依拉·木民，冯兴梅，张亚莉

本研究价值：

本研究结合来源于两个中心的患者建立了年龄对卵巢低反应患者辅助生殖技术治疗后活产率影响的平滑拟合曲线，并通过阈值效应分析发现，卵巢低反应患者辅助生殖技术治疗后活产率下降的折点为32岁，意指年龄＞32岁的卵巢低反应患者辅助生殖技术治疗后活产率随年龄增长而降低。

随着辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的迅猛发展，近30年来全球范围内依靠ART出生的婴儿已超过30万［1］。妇产科医生制定治疗方案的最终目标和应用ART的最终目的均是获得健康的活产婴儿［2］，但由于卵巢低反应（poor ovarian response，POR）的病因复杂且发病机制不明［3］，因此现阶段很难针对POR患者制定标准的、有效的ART治疗方案。

POR患者较差的妊娠结局一直是妇产医学领域的难题之一，虽然众多学者曾尝试探究活产的独立影响因素，但目前尚未达成共识［4］。随着循证医学的发展，更加科学、准确地分析各种临床数据、实验室检查指标以指导临床工作显得尤为必要。本研究为回顾性研究，旨在分析年龄对POR患者ART治疗后活产率的影响及其阈值效应，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 商丘市第一人民医院妇产科和新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心2014年8月至2018年12月共收治接受常规体外授精/卵胞质内单精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）助孕治疗的女性共19 185例，选取其中诊断为POR者共3 337例为研究对象。3 337例POR患者年龄为20～48岁，平均年龄为（32.6±5.3）岁；不孕时间为0.4～22.0年，平均不孕时间为（4.5±3.5）年；体质指数为15.2～32.3 kg/m2，平均体质指数为（22.9±4.4）kg/m2；基础促卵泡生成激素（FSH）为0.2～33.3 U/L，平均基础FSH为（7.0±2.1）U/L；基础促黄体生成素（LH）为0.1～25.8 U/L，平均基础LH（5.5±3.4）U/L；基础雌二醇为1.6～90.2 pmol/L，平均基础雌二醇为（40.2±18.7）pmol/L；基础孕酮为0.3～11.5 nmol/L，平均基础孕酮为（0.6±0.5）nmol/L；基础抗缪勒管激素（AMH）为1.2～23.0 μg/L，平均基础AMH为（3.1±2.4）μg/L；基础窦卵泡计数为5～30 个，平均基础窦卵泡计数为（12.9±5.8）个；接受IVF助孕治疗者2 262例，接受ICSI助孕治疗者1 075例。本研究经商丘市第一人民医院伦理委员会审核批准，并严格遵循《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 POR诊断标准 POR的诊断参照波塞冬分类标准：（1）女性卵巢储备正常（基础窦卵泡计数≥5个、AMH≥1.2 μg/L），但发生了非预期的低反应或反应不佳；（2）女性卵巢储备差（基础窦卵泡计数＜5个、AMH＜1.2 μg/L）［5-6］。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）患者诊断及ART治疗方案的制定均由具有副主任医师及以上职称的医生负责；（2）商丘市第一人民医院妇产科和新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心促排卵方案及药物的选择均采用相同的标准作业程序（standard operation procedure，SOP），并由专人负责记录、整理。排除标准：（1）临床资料不完整或数据不全；（2）合并生殖结构畸形，如子宫畸形；（3）存在严重器质性病变，如子宫黏膜下肌瘤直径≥4 cm、未治疗的输卵管积水、Ⅲ期或Ⅳ期子宫内膜异位症、严重子宫腺肌病、未治疗的子宫内膜病变；（4）存在染色体异常或精神疾病；（5）存在IVF/ICSI助孕治疗禁忌证；（6）对本研究涉及药物过敏。

1.4 治疗方法 所有患者采用控制性促排卵方案［6-7］，主要包括卵泡期长效长方案、黄体期短效长方案、拮抗剂方案及自然周期等；采用IVF/ICSI进行胚胎移植，之后给予黄体支持治疗：地屈孕酮片（商品名：达芙通，荷兰苏威制药公司生产，规格：10 mg/片，国药准字HJ20170221）口服，10 mg/次，2次/d，或黄体酮软胶囊（商品名：安琪坦，法国法杏制药厂生产，规格：0.1 g/粒，国药准字H20160264）阴道给药，0.2 g/次，2次/d。

1.4.1 卵泡期长效长方案 于患者月经第2～4天注射长效促性腺激素释放激素激动剂醋酸曲普瑞林（德国辉凌制药有限公司生产，国药准字H20140123）3.75 mg，28～30 d后进行超声检查和激素水平检测，以LH＜5 U/L、FSH＜5 U/L、 雌 二 醇 ＜110.1 pmol/L、 孕 酮 ＜3.2 nmol/L为降调标准；重组人促卵泡激素（商品名：果纳芬，瑞士默克雪兰诺公司生产，国药准字S20160041）起始剂量则根据患者基础窦卵泡计数、年龄、体质指数和上一次卵巢刺激周期反应进行调整，主导卵泡直径为12～14 mm时加用或换用人绝经期促性腺激素（丽珠医药集团股份有限公司生产，国药准字S10930045）；优势卵泡（直径≥16 mm）＞60%或1个主导卵泡直径≥20 mm或至少3个主导卵泡直径≥18 mm 时注射人绒毛膜促性腺激素（商品名：艾泽，瑞士默克雪兰诺公司生产，国药准字S20130091）250 μg扳机，并于37 h内经阴道超声引导下取卵。

1.4.2 黄体期短效长方案 于患者黄体中期开始注射短效促性腺激素释放激素激动剂醋酸曲普瑞林（德国辉凌制药有限公司生产，国药准字H20130797）0.10 mg，7 d后采用彩超监测无功能性囊肿，尿人绒毛膜促性腺激素试验阴性者继续用药3 d，并于第4天减量为0.05 mg；降调标准、扳机时机与卵泡期长效长方案一致。

1.4.3 拮抗剂方案 于患者月经第3天开始注射重组人促卵泡激素（商品名：果纳芬，瑞士默克雪兰诺公司生产，国药准字S20160041）112.5～300.0 U，注意通过超声检查测量卵泡大小，同时检测激素水平以观察卵巢反应并调整剂量；给予醋酸西曲瑞克（法国Pierre Fabre Medicament Production，Aquitaine Pharm International生产，国药准字H20140476）0.25 mg/d；扳机时机与卵泡期长效长方案一致。

1.5 活产婴儿判定标准 以胚胎移植4周后超声检查发现孕囊为临床妊娠，活产婴儿则指至少娩出1个妊娠≥28周的具有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩等生命体征的婴儿［8］。

1.6 统计学方法 采取SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料中年龄、不孕时间、体质指数、基础FSH、基础LH、基础雌二醇、基础孕酮、基础AMH、基础窦卵泡计数、促性腺激素用量、获卵数、成熟卵数经Kolmogorov-Smirnov检验均符合正态分布，经Bartlett法检验均满足方差齐性，以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；POR患者ART治疗后活产婴儿的影响因素分析采用单因素和多因素Logistic回归分析，并计算OR值及其95%CI，OR＜1为危险因素，OR＞1为保护因素；采用R 3.6.1软件包建立独立影响因素的平滑拟合曲线并进行阈值效应分析、计算阈值折点前后OR值及其95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 婴儿活产情况 3 337例POR患者ART治疗后活产婴儿1 134例（活产组），未活产婴儿2 203例（非活产组），活产率为33.98%（1 134/3 337）。

2.2 单因素分析 两组患者年龄、不孕时间、体质指数、基础LH、基础AMH、基础窦卵泡计数、促性腺激素用量比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者基础FSH、基础雌二醇、基础孕酮、获卵数、成熟卵数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 POR患者ART治疗后活产婴儿影响因素的单因素分析（±s）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of live birth in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

表1 POR患者ART治疗后活产婴儿影响因素的单因素分析（±s）Table 1 Univariate analysis of influencing factors of live birth in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

注：FSH=促卵泡生成激素，LH=促黄体生成素，AMH=抗缪勒管激素

成熟卵数（个）活产组 1 134 30.9±4.3 4.1±2.9 22.7±3.2 7.0±2.1 5.7±3.5 40.43±27.87 0.59±0.66 3.4±2.2 13.7±5.8 2 661.9±994.1 7.8±2.7 6.3±2.6非活产组 2 203 33.5±5.6 4.7±3.7 23.0±5.0 7.0±2.0 5.4±3.3 41.13±29.24 0.57±0.68 3.0±2.2 12.4±5.7 2 833.6±956.5 7.9±4.1 6.2±3.7 t值 -13.97 -5.56 -2.40 0.75 2.35 -0.76 0.80 4.31 5.82 -4.78 -0.98 1.50 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.01 0.47 0.02 0.46 0.44 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.32 0.14组别 例数 年龄（岁）不孕时间（年）体质指数（kg/m2）基础FSH（U/L）基础LH（U/L）基础雌二醇（μg/L）基础孕酮（μg/L）基础AMH（μg/L）基础窦卵泡计数（个）促性腺激素用量（U）获卵数（个）

2.3 单因素和多因素Logistic回归分析 以是否活产婴儿为因变量（赋值：是=1，否=0），以表1中的指标为自变量（赋值：实测值）进行单因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、不孕时间、体质指数、基础LH、基础AMH、基础窦卵泡计数、促性腺激素用量是POR患者ART治疗后活产婴儿的影响因素（P＜0.05），见表2。以是否活产婴儿为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素Logistic回归分析发现的影响因素为自变量（赋值：实测值）进行多因素Logistic回归分析（非条件），结果显示，年龄是POR患者ART治疗后活产婴儿的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 POR患者ART治疗后活产婴儿影响因素的单因素和多因素Logistic回归分析Table 2 Univariate and multivariate Logistic analyses of influencing factors of live birth in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

2.4 平滑拟合曲线及阈值效应分析 建立平滑拟合曲线（广义加性模型）发现，年龄与POR患者ART治疗后活产率呈负相关，但二者之间并非简单的线性关系（图1）。阈值效应分析结果显示，POR患者ART治疗后活产率下降的折点为32岁，即年龄≤32岁的POR患者ART治疗后活产率不受年龄影响〔OR=1.000，95%CI（0.998，1.012），P=0.38〕，但年龄＞32岁的POR患者ART治疗后活产率随年龄增长而降低〔OR=0.800，95%CI（0.798，0.823），P＜0.01〕。

图1 年龄与POR患者ART治疗后活产率关系的平滑拟合曲线Figure 1 Smooth curve fitting of the relationship between age and live birth rate in poor ovarian response patients treated by assisted reproductive technology

3 讨论

2017 年，中华医学会第十一次全国围产医学学术会议重申了《欧洲生殖医学年会共识》的观点，即ART的最终目的是获得健康活产婴儿，最终的活产结局是妇产科临床医生制定治疗方案的共同目标。目前，随着国家生育政策改革，高龄女性比例逐年攀升，但各种技术难题及流产问题仍需克服，尤其在POR患者中。目前，POR患者活产婴儿的获得仍是生殖医学及围生医学领域的难题之一［8］，虽然多家研究机构曾尝试探索POR患者活产婴儿的影响因素，但尚未达成共识。

既往研究表明，根据年龄、卵巢功能、自身特点等制定有针对性的临床治疗方案对提高育龄女性活产率具有重要意义［9-10］；女性年龄对生育能力的影响至关重要：随着年龄增加，女性卵巢储备逐渐下降、卵母细胞数量和质量明显降低，而这会对接受IVF/ICSI助孕治疗者获取活产胎儿产生非常严重的负面影响［11］。事实上，在生殖医学领域有一相当广泛的共识，即＞35岁不孕症患者与年龄相关的各种生殖能力下降，而这不仅体现在卵母细胞数量下降方面，也体现在卵母细胞质量降低方面［7，12］。GOLDMAN等［13］研究表明，年龄与女性生育率下降明显相关，对高龄女性活产率的影响尤其大。LEBOVITZ等［14］通过多个重复体外受精周期研究发现，＞35岁的女性妊娠率明显降低，41～44岁女性妊娠成功率极低。HOGAN等［15］进行的1项大样本回顾性研究发现，供卵者年龄是影响女性累积活产率的关键因素，受体女性年龄与累积活产率无关，使用＜35岁供卵者卵母细胞的受体女性妊娠率明显高于使用＞35岁供卵者卵母细胞的受体女性。此外，多项大数据研究也表明女性活产率随年龄增大而降低［16-18］，还有一些研究表明促性腺激素、体质指数、LH、AMH、窦卵泡计数对获得活产胎儿具有较高的预测价值［19-21］。本研究通过单因素和多因素Logistic回归分析发现，年龄是POR患者ART治疗后活产婴儿的独立影响因素，与上述研究结果相符。

虽然已有大量研究证实年龄是育龄女性活产率的独立影响因素、35岁可能是女性卵巢功能下降及活产率降低的拐点，但由于POR患者卵巢状态和活产率更为复杂，因此35岁这一拐点可能并不能很好地反映POR患者真实情况，科学、准确地评估此类患者活产率拟合曲线和年龄拐点仍十分必要。近年来，科学的统计和大数据分析在循证医学中发挥着愈发重要的作用。本研究通过广义加性模型建立平滑拟合曲线发现，年龄与POR患者ART治疗后活产率呈负相关，但二者之间并非简单的线性关系，提示年龄可能是衡量POR患者生殖能力和卵母细胞质量的最重要的指标，可能直接影响活产胎儿的获取；进一步行阈值效应分析发现，POR患者ART治疗后活产率下降的折点为32岁，即年龄≤32岁的POR患者ART治疗后活产率不受年龄影响，但年龄＞32岁的POR患者ART治疗后活产率随年龄增长而降低（年龄每增长1岁，活产率降低8%）。

综上所述，年龄是POR患者ART治疗后活产婴儿的独立影响因素，年龄＞32岁的POR患者ART治疗后活产率随年龄增长而降低，因此应鼓励POR患者尽早生育；但本研究为回顾性研究且病例仅来源于两个中心，存在一定信息偏倚和选择偏倚，同时女性妊娠是一个持续变化的过程且活产婴儿还受感染因素、内分泌因素、环境因素、情绪因素、分娩方式、妊娠并发症、保胎治疗等诸多因素影响，因此今后仍需进行前瞻性、大样本、多中心研究以进一步明确年龄对POR患者ART治疗后活产率的影响及阈值效应，进而更好地指导临床治疗。

作者贡献：陈莹、李飞进行文章的构思，研究的设计、实施与可行性分析，数据收集，论文撰写，对文章整体负责、监督管理；李飞进行论文的修订；迪力夏提·阿不力孜、吴逍、冯兴梅进行数据整理；热依拉·木民进行统计学处理；张亚莉进行结果的分析与解释、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。