针刺结合线香灸从肝胃二经论治肩凝症验案※

韩兴军,郑雅峰,叶小娜,王 璇,赵荧荧,赵兴林,孟宪志,李 然,李 捷

（1.山东中医药大学第二附属医院,山东 济南 250000；2.内蒙古医科大学第一临床医学院,内蒙古 呼和浩特 010110；3.山东中医药大学第二临床医学院,山东 济南 250014）

患者,女,55岁,2021年1月3日初诊。主诉：右侧肩臂痛1年余,加重两周。患者1年前因受凉劳累引起右侧肩周疼痛,为持续性钝痛,在夜间、受寒及阴雨天加重,右肩关节外展、旋后功能活动受限（上抬45°,外展45°,后伸30°）,间断行膏药外贴治疗,病情未见好转。两周前患者上述症状明显加重,后经介绍至山东中医药大学第二附属医院保健中心就诊。刻下症：右侧肩周疼痛,入夜尤甚,精神低落,情绪急躁,形体偏胖,未伴上肢麻痛,饮食、二便正常,眠差,舌红,苔白,脉弦。既往有“慢性胃炎”病史多年。西医诊断：肩周炎。中医诊断：肩凝症（肝肾亏虚,寒湿痹阻）。治则：疏肝行气,除瘀降浊。取穴：健侧条口透承山,健侧阳陵泉透阴陵泉,中渚、三间常规针刺,患侧肩三针行线香点灸,每周治疗3～5次。①针刺：患者先取坐位,双腿自然下垂,取用0.30 mm×75 mm一次性无菌毫针。于健侧下肢条口向承山方向直刺,深度以酸麻胀为度,行针时嘱患者活动右肩,患者述疼痛减轻30%。健侧阳陵泉透阴陵泉,深度以酸麻胀为度,嘱患者活动患肩10 min后,患者述肩部活动幅度明显增大,疼痛明显减轻,但活动伴有肩臂内侧和外侧疼痛。患者取仰卧位,取0.30 mm×40 mm一次性毫针,常规针刺患侧中渚、三间,留针10 min。②肩三针线香点灸：针刺后进行,每周3～5次。肩三针由肩髃、肩前、肩后组成,肩髃（大肠经穴）位于肩峰与肱骨大结节之间凹陷中,肩前（奇穴）位于腋前皱襞直上1寸,肩后（奇穴）位于腋后皱襞直上1.5寸,共点按3壮,操作时间10 s,操作方法如下。A.持香：以右手拇指、食指持线香的一端,并露出另一端约1 cm左右；B.点香：将线香在火源上点燃,抖掉火焰,待其形成珠状火星时,快速将火星点按于所选穴位；C.施灸：将圆珠状炭火星头直接点按于肩三针穴位,一按即为一壮；D.灸后处理：线香灸后,灸灰不予处理,待自行脱落。

2020年1月5日二诊：患者肩周疼痛减轻,右肩关节外展、旋后功能活动范围正常,但夜间加重,呈刺痛且痛处固定,在初诊治疗基础上,于患侧肩髃、肩髎行刺络拔罐放血,连续治疗两次。操作步骤：局部消毒后,采用三棱针快速点刺约5次后,行拔罐操作,出血量5～10 mL,留罐10 min,起罐后用消毒棉球擦去患者皮肤上的血渍,嘱患者拔罐处8 h内勿碰水。治疗后,患者肩部疼痛症状基本消失,活动不受限,但活动伴有轻微肌肉酸痛。因患者长期肩部疼痛、活动受限导致患侧肩臂部肌肉萎缩,嘱其回家自行活动肩部,锻炼肩臂部肌肉。

2021年1月12日三诊：患者因与家人吵架,情绪不佳,右侧肩臂疼痛又出现疼痛。在初诊治疗的基础上,常规针刺左侧上三黄、右侧外三关。患者取仰卧位,取0.30 mm×40 mm一次性毫针针刺,留针20 min,疼痛1次即愈。嘱其调畅情志,自行活动患侧肩部。1个月后随访,患者肩臂疼痛已消失,未再复发。

按语：肩凝症又名“五十肩”,属于中医“痹证”范畴。年轻人较少发病,50岁左右人群多发,外伤亦可引起。该病临床表现以肩部疼痛、活动受限为主,发病与足厥阴肝经和足阳明胃经密切相关,《素问·上古天真论》指出女子“七七,任脉虚,太冲脉衰少”,男子“六八,阳气衰竭于上……七八,肝气衰,筋不能动”。《灵枢·天年》认为：“五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始灭,目始不明。”《灵枢·邪客》言：“肝有邪,其气留于两腋。”肝主筋,肝气濡养全身经筋。胃经为多气多血之经,主降,可调气血、祛痰浊。肝、胃两经经气不足,气血化源不足,运行不畅,筋不得养,故出现肩部活动不灵活。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至,合而为痹。”“痛者,寒气多也,有寒故痛也。”《素问·举痛论》言：“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”可见,正气不足,腠理空虚,易受邪气侵袭,风、寒、湿邪通过皮部、络脉、经脉逐步侵袭患者肩部,使病情加重。寒主收引,故出现肩部活动疼痛,并伴范围变小,夜间疼痛加重,严重影响患者的生活质量。《素问·皮部论》言：“皮者,脉之部也。邪客于皮则腠理开,开则邪入客于络脉,络脉满则注于经脉,经脉满则入舍于腑脏也。”因此,人在50岁左右时阳气逐渐衰少而出现肩臂痛,主要体现在足厥阴肝经和足阳明胃经的气血运行方面。腠理疏松,风、寒、湿邪从皮部传入经脉,经筋痹阻,尤以寒邪为主。

该病辨治重在疏肝行气,除瘀降浊。经络辨证重在足厥阴肝经和足阳明胃经,足阳明胃经为多气多血之经,阳气最盛。《素问·生气通天论》言：“阳气者,精则养神,柔则养筋。”《素问·缪刺论》言：“愿闻缪刺,以左取右,以右取左奈何?其与巨刺何以别之?岐伯曰：邪客于经,左盛则右病,右盛则左病。亦有移易者,左痛未已而右脉先病。如此者,必巨刺之,以中其经,非络脉也。络病者,其痛与经脉缪处,故命曰缪刺。”巨刺者,左取右,右取左也,左手与右脚对应、左侧小臂与右侧小腿对应、左侧大臂与右侧大腿对应,关节也一一对应,经过反复揣穴,确定该患者在健侧条口附近有压痛,故取健侧条口透承山。《灵枢·终始》言：“手屈而不伸者,其病在筋。”《灵枢·九针十二原》言：“疾高而外者,取之阳之陵泉。”“在筋守筋”,故取健侧筋会阳陵泉直透阴陵泉。“输主体重节痛”（《难经》）,“病时间时甚者取之输”（《灵枢·经顺气一日分为四时》）,痛证治疗取五输穴之输穴,故肩臂痛前侧疼痛取三间,外侧疼痛取中渚,后侧疼痛取后溪。本案患者肩臂前侧和外侧疼痛,故选取患侧三间和中渚。

《灵枢·经筋》言：“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输。”经脉所过,主治所及,局部选取线香点灸肩三针[1]。线香点灸通过焠烫产生的高温能增加局部、远端、深层内脏及肌肉毛细血管甚至微循环的血流量,使焠烫局部的病原微生物变性坏死[2],并激活皮表朗格汉斯细胞,使其成熟、活化,诱导特异性皮肤免疫反应激发人体非特异性细胞免疫功能,增强机体抗御外邪的能力[3]。

清代外治大师吴师机言外治之药“必得气味俱厚,药性走窜,或力猛有毒之品”。中药线香是在传统线香的基础上经长期临床实践改良创新而成,具体药物包括当归、丹参、白芍、莪术、乳香、没药。该法除了单纯的温热刺激作用,还包含中药配伍产生的作用。上述中药经过超微粉碎后加入麝香,搅拌均匀后加入助燃剂、填充剂、稀释剂及黏合剂,成型后阴干密封保存。该法所用药物多为药性峻猛的活血逐瘀之品,有较强的化瘀止痛之功。当归味甘而重,能补血,其气轻而辛,能行血,通经活络,补中有动,行中有补,为血中要药。丹参味苦,性微寒,具有活血调经、凉血消痈、祛瘀止痛之功,为活血补血要药。白芍味苦、酸,性微寒,具有养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛之功；莪术味辛苦,性温,归肝、脾经,能破血行气、消积止痛；乳香、没药为活血散瘀、消肿止痛的常用药对。《本草纲目》云：“乳香活血,没药散血,皆能止痛、消肿、生肌,故二药每每相兼而用。”中药线香点灸疗法产生的药力与火力,在玄府通透、卫气宣发、络脉畅行的维系下,沿着皮-络-经-腑-脏通路,逐层深入深透,起到调理脏腑功能、逐瘀解毒的作用[4]。

《灵枢·周痹》言：“故刺痹者,必先切循其下之六经,视其虚实,及大络之血,结而不通,及虚而脉陷空者而调之,熨而通之,其瘛坚,转引而行之。”《灵枢·寿夭刚柔》言：“久痹不去身者,视其血络,尽出其血。”本案患者二诊时肩周疼痛减轻,右肩关节外展、旋后功能活动范围正常,但夜间疼痛加重,呈刺痛且痛处固定,为瘀血停滞的表现,旧血不祛,新血不生,故选取患侧肩髃、肩髎刺络拔罐放血,取祛瘀生新之意。三诊时患者疼痛由肝气不疏引起,故取董氏奇穴上三黄、外三关。上三黄疏肝理气,有柴胡疏肝散之功。肝生胆降,肝郁则气滞；气为血之帅,气行则血行,气滞则血瘀。外三关活血化瘀,有血府逐瘀汤之功。人体整体气机左升右降、周而复始运行,气为血之帅,气滞则血瘀,气行则血行,通则不痛。左侧上三黄、右侧外三关配合,可调节肝胆气机,破血行气,使机体气机左升右降得以运转,全身气机畅达则不痛。本案针刺结合线香灸从肝、胃二经论治肩臂痛,配合辨证取穴,选穴简便,疗效满意。

结合传统灸法和民间智慧形成的线香灸外治法,不仅适用于疣[5]、鸡眼、急性毛囊炎[6]、带状疱疹[7]及雀斑[8]等皮肤科病证,也适用于哮喘[9]、术后癃闭[10]、过敏性鼻炎[11]、急性软组织损伤[12]等多种内外科病证。研究表明,线香点按瘢痕灸预处理对脑缺血再灌注具有保护作用,可降低脑组织一氧化氮（NO）、超氧化物歧化酶（SOD）含量[13]。线香灸配合刺络拔罐治疗带状疱疹,具有起效快、镇痛效果好等优点,可较大程度地降低外周血清P物质（SP）含量,减轻持续性神经损害和疼痛症状[14]。

明·龚居中《红炉点雪》云：“火有拔山之力……凡病虚实寒热,轻重远近,无往不宜。”强调了火在治疗各种疾病中的重要作用,寒病得火而散,热病得火而解,虚病得火而壮,实病得火而消。线香灸以火力浅刺体表,可明显提高病变部位的温度,使血流变快,以温经通络,改善气血运行,修复组织损伤,迅速减轻患者的痛苦。线香灸适应证范围广,疗效确切,集透热、扩热、传导热、靶向作用于一身,可迅速沿人体经络传导直向病灶,可用于内、外、妇、儿、五官等各科疾病。