王凤荣基于虚痰瘀郁论治冠心病

宋丽佳,王凤荣

（1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110000；2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032）

近年来,随着我国城镇居民物质生活水平的提高及社会经济压力的逐步加大,心血管疾病发生率有明显的上升趋势,且逐渐年轻化[1]。2020年公布的《中国心血管健康与疾病报告2019》指出,我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称“冠心病”）患病率位于总心血管患病率的第2位,且该病死亡率呈上升趋势[2]。现代医学治疗冠心病主要采用扩张冠状动脉、抗血小板、抗凝、调节血脂等药物治疗,虽然能明显缓解患者临床症状,但远期疗效较差；中医药治疗冠心病具有延缓或控制疾病进程的作用,可在一定程度上缓解患者临床症状,提高患者生活质量。

王凤荣,辽宁省名中医,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药管理局重点学科带头人,从事临床工作30余年,擅长应用中西医结合诊疗疾病,并取得一定的疗效,得到患者的一致好评。笔者有幸跟师临诊抄方,现将王凤荣教授治疗冠心病的临床辨证思路及学术思想归纳整理如下。

1 虚与冠心病

冠心病发生的根本原因是虚,正气亏虚,则产生痰浊、瘀血等病理产物,壅滞心脉,导致疾病的发生。王凤荣教授认为,虚是冠心病发病的病理基础,以阳虚和气阴两虚为主。一方面,“阳微阴弦……责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛”明确阐述了冠心病以“阳微阴弦”为基本病机[3],上焦胸阳不足,血瘀、水饮等实邪上袭胸中阳位,胸阳痹阻,则“胸痹而痛”。心阳不振会直接导致脉管血液运行无力、津液输布异常,造成血行瘀滞,水湿聚而为痰,上犯胸阳,导致胸中阳气闭塞不通,出现胸闷、胸痛等表现。另一方面,王凤荣教授根据多年临证经验认为,中老年人是冠心病的高发人群,“年逾四旬,而阴气自半”,随着年龄的增长,肾阴逐渐亏虚,肾气化功能减退,无力推动血液运行,故心脉痹阻,发为心痛。肾阴亏耗,心脉失于滋养,阴虚火旺,燥热暗耗津血,以致脉道瘀滞不畅、痹阻心脉,形成血瘀,这也是因虚致胸痛的主要原因。

王凤荣教授根据冠心病本虚标实的病性,认为治疗应以温通心阳为核心,兼活血通脉、化痰、益气之法。樊瑞红主任医师治疗冠心病以温通心阳为指导思想,同时兼用他法,屡见疗效[4]。王凤荣教授温通心阳、活血化瘀法的基本方为红参、黄芪、枳实、瓜蒌、薤白、细辛、当归、桃仁、红花、川芎、延胡索、淫羊藿、桂枝、炙甘草。方中红参、黄芪大补元气而升阳；桂枝、炙甘草振奋心阳,养心通脉。红参为人参炮制所得,对血压、心脏具有双向调节作用,人参皂苷可增加心输出量及冠状动脉血流量,对缺血心肌有保护作用[5-6]。黄芪含有黄芪多糖、皂苷类等多种物质,可增强心肌收缩力,具有缺血/再灌注损伤保护作用[7]。

2 痰、瘀与冠心病

王凤荣教授在多年的临床实践中发现,痰、瘀既是致病因素,又为病理产物,二者可贯穿冠心病发生发展的始终,使病情缠绵难愈。邓铁涛教授提出“痰瘀相关”学说,认为痰是瘀的初期阶段,瘀是痰的进一步发展,痰瘀互相影响导致冠心病的发生[8]。王凤荣教授认同此观点,认为冠心病初期以实证为主,以痰证为多见,其作为冠心病的初始致病因素,既可阻滞脉道,使心脉瘀阻,血液不能畅行,又可侵犯胸阳,使胸阳不振,最终造成胸闷痛；后期则以虚实夹杂为主,多兼血瘀证,气血阴阳的虚弱、脏腑功能的失调及寒凝、气滞、痰浊皆可能产生病理产物——瘀,从而导致胸闷、胸痛。冠心病血瘀证常兼他证,当病情或症状进一步加重时,正虚血瘀或痰瘀相结致病,妨碍气机,损伤阳气,阻塞经络,导致血液运行不畅,心血瘀阻,不通则痛,从而诱发冠心病。

王凤荣教授从痰瘀治疗冠心病时,主要以活血、化痰、通络为治疗原则。戴小华教授在“调脾护心”思想指导下,在冠心病治疗中采取健脾益气、豁痰泄浊、活血化瘀等治法,取得较好的疗效[9]。王凤荣教授根据多年诊疗心血管疾病的临床经验,自拟通脉降浊方。该方是在大柴胡汤的基础上化裁而成,具有通腑降浊、化痰祛瘀功效,在临床取得显著效果[10]。该方由北柴胡、麸炒枳实、黄芩、白芍、丹参、法半夏、酒大黄、盐泽泻、虎杖、金樱子肉、三七（粉）、炙甘草等组成。陈维等[11]研究显示,大柴胡汤可明显改善冠心病心绞痛患者的临床症状。郑娴等[12]发现大柴胡汤具有显著的降血脂作用,可抑制炎症因子表达,延缓动脉粥样硬化斑块形成。王上等[13]研究发现,柴胡、黄芩可通过突触后致密蛋白95（PSD95）及细胞周期蛋白依赖性激酶5（CDK5）调节伏隔核区NR2B,发挥抗抑郁作用。现代药理学研究表明,泽泻、金樱子、虎杖均具有降血脂和抗动脉粥样硬化的作用[14-16]。王凤荣教授在临床应用中亦发现,该方可改善血脂、抗血栓形成、抗动脉粥样硬化、抗血小板聚集、抗抑郁等。

3 郁与冠心病

肝属木,喜条达,恶抑郁,主疏泄,调畅气机。肝与心经络相连,气血相通,若肝失疏泄,则血脉失于调摄,津液失于运化,痰饮内生,出现胸闷、心痛、两胁疼痛等表现。“凡郁皆肝病也”,肝疏泄失常,则必然使情志抑郁不舒,气机郁滞,表现为焦虑不安、胁肋痛、胸闷等。反之,心气抑郁,也易导致肝气不畅,出现上述症状。故王凤荣教授认为在治疗冠心病时,也应注重情志因素在冠心病的形成及其发生发展中的作用和意义,临证时其从生理和心理两个方面入手。王凤荣教授从郁论治冠心病时,以疏肝行气解郁、化痰祛瘀为治疗原则。姚祖培教授治疗胸痹心痛,强调双心概念,即心血管和心理疾病同时入手,治以疏肝开郁、调心宁志、活血通脉之法[17]。王凤荣教授临床常以四逆散为基础方加减,常用方药为柴胡、麸炒枳壳、白芍、炙甘草、郁金、石菖蒲、川芎、陈皮、香附等,肝郁气滞者加香附、砂仁、川楝子,心烦失眠者加龙骨、牡蛎、合欢花、首乌藤、珍珠母,气短乏力者加红芪,胸闷纳呆者加瓜蒌、薤白,血瘀者加当归、桃仁、红花。

4 病案举隅

患者,女,63岁,2020年8月24日首诊。主诉：反复心前区闷痛、气短两年,加重半个月余。患者两年前无明显诱因出现心前区闷痛,无放射性,平时口服丹参滴丸可缓解,故未系统治疗。近半个月上述症状明显加重,且伴后背放射性疼痛,持续时间较长,每次5～8 min,发作频繁,不易缓解,遂就诊于当地医院,诊断为“冠心病”,现为求中医治疗,就医于王凤荣教授门诊。心电图示：ST-T改变。刻下症：心前区闷痛,后背疼痛（放射性）,全身乏力,胸胁胀痛,寐差,纳尚可,大便秘结,小便尚可,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断：冠心病心绞痛。中医诊断：胸痹心痛（痰浊血瘀证）。治宜化痰祛瘀、活血通络,给予自拟通脉降浊方加减。处方：北柴胡、麸炒枳实、盐泽泻各15 g,黄芩片、法半夏、酒大黄、炙甘草各10 g,白芍、丹参、虎杖、金樱子肉、合欢花、首乌藤各20 g,珍珠母30 g,三七粉4.5 g。颗粒剂,10剂,每日1剂,早晚分2次服。2020年9月11日二诊：患者服药后胸闷痛症状缓解,现双手发麻,全身乏力,纳可,寐一般,小便尚可,大便秘结症状好转。舌质暗红,苔黄微腻,脉弦滑。上方加黄芪、鸡血藤各20 g,地龙10 g,10剂,服法同前。2020年10月9日三诊：患者服药后胸闷痛症状缓解,诸症转佳,现双手指尖发麻,全身乏力症状缓解,纳可,寐一般,小便尚可,大便调,舌质暗红,苔黄,脉弦。继续调理巩固,上方去酒大黄,10剂,服法同前。

按语：该患者素体偏胖,而“胖人多痰”,体内易生痰浊,致使脾胃运化功能失权,则水液输布功能异常,聚液成痰,又因“百病皆因痰作祟”,痰浊阻塞血脉,使血液运行受阻,形成瘀血。痰浊与瘀血相互交结,使心肌细胞缺血,久则心脏功能失代偿,出现心绞痛或心肌梗死,发生胸痹心痛。痰瘀互结阻遏气机,气血不能滋养四肢,则手指发麻,双下肢发凉；脾失健运,气血生化乏源,心神失养,故不易入睡；痰瘀日久,郁而化热,煎灼阴津,肠道失于濡养,故大便秘结；舌质暗红,苔黄腻,脉滑数均为痰浊血瘀之征。故王凤荣教授拟用通脉降浊方加减,意在通腑降浊、化痰祛瘀,使脉道通利,湿浊无形[18]。方中柴胡解少阳之滞,使肝气条达,辅以黄芩调畅肝胆气机；枳实破气化浊；大黄配虎杖凉血泻火解毒,破积行瘀；半夏燥湿化痰以健脾,泽泻渗淡水湿以泄浊,使湿浊无形；金樱子固涩,以防通泄太过；丹参配三七粉活血化瘀,逐瘀通络；白芍养血柔肝,缓解止痛；甘草调和诸药,通利脉道；合欢花、首乌藤、珍珠母重镇养心安神。诸药合用,使心脉通畅,痰浊血瘀无以化生。二诊时患者胸闷痛症状较前稍缓解,考虑患者全身乏力、手指发麻,予原方加黄芪补气,加鸡血藤、地龙活血通利经络。三诊时患者胸闷痛症状缓解,双手指尖发麻、全身乏力症状较前减轻,予原方继续巩固服用,患者大便正常,原方去酒大黄。

5 小结

冠心病的病因病机复杂,临床少见单一致病因素,该病多为几种致病因素长期相互作用的结果,是全身病变过程的局部表现,因此,对于冠心病的辨证治疗,应注重整体观念,同时也应重视外界环境和机体的“统一性”。王凤荣教授认为冠心病为本虚标实之证,治疗时应结合致病因素及脏腑辨证,急则治其标,缓则治其本,发作期治疗在于“标实”,缓解期治疗在于“本虚”。冠心病急性发作,治疗应以治标、祛实为主,尽早应用芳香温通、通络止痛类药物,以快速疏通血脉,缓解心绞痛症状；若平时仅有胸闷,或病情趋于缓和时,治疗应以治本、补虚为主,调整患者脏腑阴阳的偏盛偏衰,以减轻或消除危险因素,从而达到治疗冠心病的目的。