2型糖尿病应用恩格列净诱发酮症酸中毒致急性下壁心肌梗死1例

邱 金，马登峰，裴志强

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)是一类用于治疗2型糖尿病的新型口服降糖药，可降低心血管事件风险。酮症酸中毒是SGLT2i少见的并发症，目前上市的药物中恩格列净的酮症酸中毒发生率最低。在2型糖尿病病人使用恩格列净并发酮症酸中毒导致急性ST段抬高型心肌梗死的发生最增加诊治的复杂性。现报道1例2型糖尿病病人应用恩格列净诱发酮症酸中毒致急性下壁心肌梗死的诊治经过，为此类病人的诊治提供参考。

1 资 料

病人，女，43岁，主因“持续性胸痛5 h”急诊入院。高血压病史半年，最高达180/140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服坎地沙坦酯8 mg，每日1次，酒石酸美托洛尔片每次25 mg， 每日2次，降压治疗，血压控制在(100～140)/(70～90)mmHg。2型糖尿病半年，皮下注射胰岛素降糖治疗，血糖控制差，随机血糖高达20 mmol/L(无明显口干、多饮、多尿等症状)，入院前10 d自行停用胰岛素，改服恩格列净10 mg，每日1次；二甲双胍1 000 mg，每日2次；阿卡波糖片50 mg，每日3次，降糖治疗，血糖控制在5～10 mmol/L，入院2 d前病人感乏力、食欲不振。入院当天感口干、恶心，后出现持续性胸痛，急诊入院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏 118次/min，呼吸 24次/min，血压 139/92 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心率118次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹(-)，双下肢无浮肿。入院后检查：心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2～0.3 mV。肌钙蛋白15.4 ng/mL，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP) 565.3 pg/mL，即刻血糖5.5mmol/L；血气分析：pH 7.31，剩余碱(BE-)5.2mmol/L，动脉血氧分压(PaO2)65 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 40 mmHg；尿常规：葡萄糖(++++)、酮体(+++)；血酮3.0 mmol/L。入院诊断：急性下壁心肌梗死、 2型糖尿病、酮症酸中毒、高血压病3级(很高危)。急诊行冠状动脉造影检查显示：左前降支(LAD)50%～70%弥漫性狭窄，左回旋支(LCX)50%～75%节段性狭窄，右冠状动脉(RCA)50%节段性狭窄，RCA 100%闭塞，于RCA 病变处植入雷帕霉素靶向洗脱支架(2.75 mm×23.00 mm)1枚。术后给予阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次；替格瑞洛片90 mg，每日2次；坎地沙坦酯片8 mg，每日1次；酒石酸美托洛尔片25 mg，每日2次；阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次口服。术后第1天24 h补液4 000 mL，补钾6 g。暂停恩格列净，监测血糖波动于5.5～18.8 mmol/L，后给予阿卡波糖片50 mg，每日3次联合重组甘精胰岛素。术后6 h病人出现频发室性期前收缩、心室颤动，给予电复律转复，胺碘酮维持窦性心律治疗。电解质：钾3.99 mmol/L，钠136.9 mmol/L，氯104 mmol/L；糖化血红蛋白7.4%；心脏彩超：左心室内径 40 mm，射血分数(EF)42%；8 h复查血气分析：pH 7.35，剩余碱3.2 mmol/L，PaO280 mmHg，PaCO240 mmHg。24 h复查尿常规显示：葡萄糖(+++)、酮体(++)。24 h复查血气分析：pH 7.41，剩余碱3.0 mmol/L，PaO285 mmHg，PaCO242mmHg。24 h复查尿常规显示：葡萄糖(++++)、酮体(++)；48 h后复查尿常规：葡萄糖(-)、酮体(-)。病人院外继续口服冠心病二级预防用药、降糖药物治疗，1个月后心内科门诊随诊，复查心脏彩超提示射血分数39%，心功能欠佳，加用恩格列净，监测尿常规，5 d后再次发现尿酮体阳性，血气分析正常，无酸中毒表现，遂停恩格列净后3 d复查尿酮体阴性。后随访半年，血糖、血压控制尚可，无胸痛发作。

2 讨 论

SGLT2i是一类用于治疗2型糖尿病的新型口服降糖药，通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进葡萄糖从尿液排出，在不增加胰岛素分泌的情况下降低血糖，兼有降低血压、减轻体重的作用，且有助于降低心血管事件风险及延缓糖尿病肾病进展[1-3]。SGLT2i可引起酮症，2015年美国食品药品管理局(FDA)发布了SGLT2i可能引起酮症酸中毒的警告[4]。2017年，Blau等[5]报道SGLT2i所致酮症酸中毒病人中70.7%(29/41)为非高血糖型酮症酸中毒(euglycemic diabetic ketoacidosis，euDKA)，即病人的血糖正常或仅轻度升高，血糖通常不超过 13.9 mmol/L，但临床症状和实验室检查结果与一般酮症酸中毒相似。本病例病人入院即刻血糖无增高，在之后检测到血酮体、尿酮体及血气分析异常后进一步诊断，因此，在临床上应注意SGLT2i引起的酮症酸中毒。恩格列净引起酮症酸中毒的机制尚不明确，可能与血糖依赖的胰岛素分泌减少有关，恩格列净通过增加尿糖的排泄降低血糖，血糖的降低抑制了胰岛素的分泌，胰高血糖素与胰岛素的比值增加，最终促进了糖异生及脂肪酸的生酮作用，导致酮症甚至酸中毒的发生[6]。此外，SGLT2i致酮症酸中毒的危险因素包括胰岛素剂量大幅减少、饥饿、碳水化合物摄入减少、急性疾病(包括感染、心肌梗死、急性胰腺炎)、妊娠和酒精摄入等[7-8]。本例病人2型糖尿病病程为6个月，既往皮下注射胰岛素药物降糖治疗，入院前10 d停用胰岛素，改为恩格列净，考虑此病人酮症酸中毒的发生与胰岛素突然停用和恩格列净使用均可能相关，之后病人出现持续性胸痛症状，考虑为出现酮症酸中毒诱发了急性下壁心肌梗死的发生。糖代谢异常、酮症酸中毒的发生恶化和加重心肌梗死，同时心肌梗死加重糖代谢的紊乱，增加治疗的复杂性[9-10]。本例病人在进行血运重建后，进行补液、补充电解质、纠正酮症治疗后，病情恢复顺利，其中体外补液和钾离子浓度是治疗酮症酸中毒的关键，也会对心肌梗死的心功能和心律失常的发生有重要影响，本例病人出现心室颤动，考虑与急性心肌梗死缺血和酮症酸中毒导致的钾代谢紊乱相关，在治疗过程中需要密切监测病情，补充电解质治疗。糖尿病合并急性心肌梗死的长期预后相对较差，在此病人的随访过程中病人因考虑存在心功能不全，加用恩格列净以改善病人预后，在使用后再次出现尿酮体，结合前期病史考虑病人酮症酸中毒主要为恩格列净所致。总之，恩格列净是对心血管有获益的降糖类药物，其少见的并发症有导致非高血糖性酮症/酮症酸中毒，当胰岛素突然减量或者停用、并发心血管急症等情况下，注意酮症及酮症酸中毒发生风险，发生后在治疗过程中密切监测病情变化，在长远治疗方案中探索更加合理的治疗策略。