右美托咪定联合RIPC在老年肺癌单肺通气胸腔镜手术中的应用价值

刘忠涛

佳木斯市中心医院麻醉科 (黑龙江 佳木斯 154002)

肺癌是全球范围内患病率最高、病死人数最多的恶性肿瘤，目前常以胸腔镜手术治疗，但术中需采用单肺通气(OLV)，可人为导致术侧肺萎陷，造成通气血流比例严重失调、肺血管收缩、炎症因子释放，损害多种器官组织功能，甚至可引发永久性器官功能损伤[1-2]。远隔缺血预处理(RIPC)指通过调动内源性抗损伤途径，达到保护器官、组织的目的，具有无创、简单等优势。多项试验显示，RIPC可提高脑灌注量，调节脑组织微循环[3]。右美托咪定(DEX)是辅助镇静的麻药之一，危重症病人镇痛、镇静中起到关键作用，能保护多种人体器官组织[4]。但目前二者联合在老年肺癌OLV胸腔镜术中的应用价值目前仍鲜有文献报道。鉴于此，本研究选取我院74例老年肺癌患者，旨在进一步分析DEX联合RIPC的应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月至2021年12月我院74例老年肺癌患者。纳入标准：胸部CT诊断证实为肺癌，符合《中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021，北京)》[5]中肺癌诊断标准；择期行胸腔镜手术，具备手术指征；知情研究，签署同意书。排除标准：内分泌疾病、免疫疾病史；术前放化疗史；合并肺部慢性疾病史或近期气道感染史。随机信封法分组，各37例。对照组女14例，男23例，年龄63～78岁，平均(70.69±3.45)岁，体质量指数(BMI)19～25 kg/m2，平均(22.34±1.23)kg/m2；观察组女11例，男26例，年龄62～80岁，平均(71.36±4.12)岁，BMI 18～25 kg/m2，平均(21.83±1.48)kg/m2；两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法麻醉方法：禁饮、禁食8h，入室监测心率、血压、心电图、脑电双频指数等，局麻，穿刺右侧颈内静脉、桡动脉并置管，监测中心静脉压、动脉压。麻醉诱导：咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040)0.05mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.6～0.8μg/k g+依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379)0.2mg/kg+罗库溴铵(福安药业(集团)股份有限公司，国药准字H20123439)0.6mg/kg，静脉注射；气管插管，连接呼吸机，呼吸频率维持12～14次/min，潮气量8～10mL/kg，呼气末CO2分压35～45mmHg；维持麻醉：2～6mg/(kg·h)丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079)+0.5～1.5μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)，持续静脉泵注。对照组给予RIPC，气管插管10min，止血带绑定至右膝上方，调整止血带压力至200mmHg，维持5min，之后松开5min，循环3次，共30min。观察组于对照组基础上加用DEX(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20130027)，麻醉诱导前，泵注0.5μg/kg DEX，维持15min，之后持续泵注0.5μg/(kg·min)，结束手术前0.5h停止。

1.3 观察指标(1)比较两组OLV时间、失血量、输液量及术后谵妄(POD)发生情况。术后1d以老年谵妄测评量表(CAM-CR)评价谵妄情况，CAM-CR评分≥20分定义出现谵妄。(2)分别于麻醉诱导前(T1)、OLV即刻(T2)、OLV 10 min(T3)、OLV 30 min(T4)、双肺通气恢复时(T5)采集两组3mL静脉血，离心(4000r/min，5min)，分离血清，放射免疫法检测白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)浓度，上海酶联生物公司试剂盒。(3)分别于T1～T5时取两组1mL桡动脉血行血气分析，血气分析仪(丹麦ABL80型)，记录氧分压(PaO2)、氧浓度(FiO2)、潮气量(VT)、气道平台压(Pplat)，并计算动态肺顺应性(Cdyn)=VT/Pplat，氧合指数(OI)=PaO2/FiO2。(4)T2、T5时刻取拟切除肺叶旁正常组织，提取总RNA，合成、扩增cDNA；cDNA为模板扩增CCAAT/增强子结合蛋白同源蛋白(CHOP)基因，琼脂糖凝胶电泳，分析电泳条带灰度值。CHOP蛋白表达以目的基因及β‐肌动蛋白基因扩增产物密度比表示。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 25.0处理数据，计量资料以(±s)表示，t检验，计数资料n(%)表示，χ2检验。双侧检验，α=0.05。

2 结 果

2.1 手术指标观察组OLV时间、输液量、失血量与对照组对比，差异无统计学差异(P>0.05)；但观察组POD发生率2.70%低于对照组18.92%(P<0.05)，见表1。

表1 手术指标

2.2 炎症因子水平T1时两组血清IL-8、TNF-α水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4、T5时观察组血清IL-8、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 炎症因子水平(ng/L)

2.3 肺损伤指标T1时两组Cdyn、OI对比，差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3、T4、T5时观察组Cdyn、OI高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 肺损伤指标

2.4 CHOP蛋白表达T2时两组CHOP蛋白表达比较，差异无统计学差异(P>0.05)；T5时观察组CHOP蛋白表达低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 CHOP蛋白表达(ng/L)

3 讨 论

OLV是常用胸外科术中通气方法，可保证手术视野，隔离患侧肺，避免健肺侧污染[6]。但该操作可增加肺内分流，降低肺顺应性，升高气道压，损害肺组织；且可刺激炎症因子、氧自由基合成，诱发炎症反应和氧化应激损伤，极易出现低氧血症，尤其是老年肺功能不全者[7-8]。因此，减少老年肺癌OLV胸腔镜手术围术期炎症因子释放，减轻肺损伤尤为关键。

RIPC通过对四肢进行非致死性短暂缺血再灌注，可增加肾脏、心脏、脑等对长期缺血的耐受性，达到组织器官保护目的。大量报道显示，围术期应用RIPC可保护心、肾、肝、肺、脑等脏器[9]。DEX为α2受体激动剂，可稳定血流动力学，抑制应激和炎症反应，其抗炎效应已经临床多项研究证实[10]。但二者作用机制不同，联合使用能否发挥协同效应尚不清楚。OI是重要肺弥散和氧合功能指标，可正向预测肺损伤程度[11]。Cdyn是一种敏感性肺实质病变指标，由肺弹性阻力、肺泡表面张力决定，Cdyn值小提示肺功能较差[12]。本研究表明，T2～T5时两组OI、Cdyn小于T1时，提示OLV可影响肺毛细血管、肺泡间气体交换及肺部气体弥散，损害肺功能。另外T2～T5时观察组OI、Cdyn较对照组高。表明DEX联合RIPC能进一步减轻老年肺癌OLV胸腔镜手术患者肺损伤。分析原因在于DEX可激活p-Akt/HIF-1α通路，并抑制PI3K/Akt/FoxO1通路，减轻应激、炎症反应，达到肺保护目的。因此DEX联合RIPC可经不同途径协同发挥肺保护效应，减轻围术期肺损伤。炎症反应中IL-8属于主要趋化因子，可激活肺部聚集的中心粒细胞，诱发或加重肺损伤[13]。而TNF-α可刺激白介素-6、IL-8等炎症因子，降低肺毛细血管张力，增加通透性，损害肺功能[14]。本研究表明，T2～T5时观察组血清IL-8、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)，提示抑制炎症因子释放可能是DEX联合RIPC减轻老年肺癌围术期肺损伤的机制之一。POD是胸外科术后早期神经功能紊乱表现，可增加术后病死率[15]。本研究发现，观察组POD发生率2.70%低于对照组18.92%，表明DEX联合RIPC可降低老年肺癌POD发生风险。究其原因在于DEX可激活相关神经保护信号通路，抑制神经细胞凋亡，且可调节促炎-抗炎动态平衡，抑制炎症，缩小病灶，促进生理功能恢复，故能减少POD发生。

研究表明，肺损伤程度与其组织细胞凋亡呈正相关，CHOP为促凋亡分子，能介导内质网应激，影响抗凋亡蛋白转录，加重氧化损伤，促进凋亡[16]。本研究发现，观察组T5时CHOP蛋白表达较对照组低，证实DEX联合RIPC可抑制CHOP蛋白表达，减轻肺损伤。分析原因在于DEX可下调诱导转录因子4表达水平，抑制其结合启动子氨基酸反应原件位点，故能阻断CHOP激活，减少细胞凋亡，降低肺损害。

综上所述，DEX联合RIPC能抑制老年肺癌患者围术期炎症因子表达，下调CHOP蛋白表达，减轻肺损伤，降低POD发生风险。