以反复性自发性气胸为表现的恶性胸膜间皮瘤1例并文献复习

张国亮 米丽丽 张丹丹 王 瑞

河北医科大学第四医院胸外科 (河北 石家庄 050011)

恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是一种罕见的累及胸膜的侵袭性肿瘤，通常与接触石棉有关[1]。患者多出现隐匿性的胸痛或呼吸急促，影像学上常表现为单侧胸膜腔积液[2]，伴或不伴同侧胸膜增厚或肿块[3]，很少表现为反复性自发性气胸[4]。目前，国内外文献报道均为个案报道，我们诊治1例以反复性自发性气胸为临床表现的MPM，为了加深对该病认识，现结合病例及文献复习，对MPM的临床特征、诊断治疗等回顾总结，现报道如下。

1 病例资料

患者女性，59岁，因反复性自发性气胸4月，胸闷、气短1周于2018年1月17日就诊我院，无咳嗽、咳痰，无痰中带血，无胸背部疼痛，无发热、盗汗等症状。患者于4月前因左侧自发性气胸于当地医院行胸腔闭式引流治疗，术后患者恢复可，复查胸X线片显示两肺膨胀良好；2月前患者再次因左侧自发性气胸行胸腔闭式引流治疗，术后患者恢复可，复查胸部CT显示双侧胸膜未见明显增厚，两肺及纵隔未见明显异常，两肺膨胀可。既往体健，无吸烟、饮酒史，无肿瘤家族史，否认有石棉接触史。查体：双锁骨上未触及肿大淋巴结，左肺叩诊鼓音，右肺叩诊清音；左肺呼吸音弱，右肺呼吸音清；左侧呼吸动度减弱，右侧呼吸动度正常；心、腹未见明显异常。胸部X线片显示左侧大量气胸(见图1)，行胸腔闭式引流治疗，患者症状明显缓解，进一步行胸部CT显示左侧少量气胸，双侧胸膜未见明显增厚，纵隔及肺内未见明显异常，未见肺气肿及肺大疱(见图2)。充分向患者家属交待病情，患者反复性气胸发作，可行胸腔镜探查明确胸腔情况，术前签署手术同意书，于2018年1月在全麻下行胸腔镜探查(VATS)，显示脏层胸膜及壁层胸膜可见散在灰白结节，壁层胸膜多于脏层胸膜(见图3)，术中多次膨肺试水检查未见肺漏气，仔细检查左肺上下叶均未见肺大疱，胸膜无明显增厚，给予患者行胸膜摩擦固定、胸膜结节组织活检及胸膜结节电刀烧灼治疗。术中快速冰冻病理示考虑间皮源性肿瘤，给予患者顺铂20mg胸腔灌注化疗。术后免疫组化：CK (+), CK7(-), CK20 (-), Villin(-), CR(+),Vim (+), TTF-1 (-), Napsin A(-), CK5/6 (+), P40 (-/+), SMA(-),CEA(-)，Ki67(阳性细胞数20%)，组织病理证实为恶性胸膜间皮瘤(上皮型)，给予培美曲塞和顺铂4个疗程全身化疗，化疗过程顺利。术后定期随访，随访2年6月显示患者无复发转移。

2 讨 论

胸膜间皮瘤是一种累及胸膜的恶性肿瘤，约占整个胸膜肿瘤的5%[1]，临床上大多数起病隐匿，患者诉持续性胸痛或呼吸困难，表现为单侧胸膜腔积液[2]，伴或不伴同侧胸膜增厚或肿块[3]，部分患者以液气胸为主要临床表现[5]，而以反复性自发性气胸为首发症状的非常少见[4]。目前研究显示MPM最常见的危险因素是石棉接触[1]，Sattar N[6]回顾性研究发现，以液气胸或自发性气胸为主要临床表现的MPM患者，大多数没有职业性或环境暴露于石棉，考虑可能与其他致病因素有关，比如烟草、病毒、辐射、接触非石棉纤维品等。本例女性患者既往中无明确直接石棉接触史，手术治疗前4个月内多次行胸部CT及胸片检查，均未发现胸膜增厚及肿块，无胸痛、胸腔积液等胸膜间皮瘤的典型临床症状，仅表现为单侧反复性气胸发作，行胸腔闭式引流保守治疗后，肺膨胀良好，患者症状缓解，故亦致误诊。

目前，关于自发性气胸和恶性间皮瘤相关的文献记载多为个案报道[4]，随着MPM的发病率的增加，包括液气胸、反复性气胸在内的非典型表现也会增加。Sheard JD报道[7]，以自发性气胸为表现的胸膜间皮瘤患者术前无法确诊的，而是术中切除胸膜标本，进一步组织学检查确诊为MPM。并强调尤其是老年自发性气胸患者，必须将切除的胸膜组织送病理学检查，除外MPM。在本病例中，患者为59岁老年女性，MPM是在自发性气胸多次复发经多次胸腔闭式引流保守治疗后，通过胸腔镜胸膜组织检查诊断的。胸腔镜活检不仅可直接观察胸膜病变性状并活检，同时可在直视下检查有无肺大疱及肺漏气情况。因此对于那些接受治疗反复性气胸的老年患者，应推荐行胸腔镜进行胸膜组织病理学检查，以排除恶性间皮瘤。

关于MPM导致自发性气胸的原因，目前主要有三种机制被认为可以解释肿瘤引起继发性气胸[8]：(1)肿瘤坏死导致胸膜破裂，发生微小支气管胸膜瘘；(2)由于胸膜下肿瘤结节相互牵拉，使肺组织局限扩张形成肺气肿或肺大疱；(3)肿瘤直接侵犯或转移至胸膜导致自发性气胸。我们对切除的胸膜组织标本检查没有发现肿瘤坏死，结合术前胸部影像及术中探查也没有显示肺大疱，本患者气胸考虑肿瘤结节侵犯脏层胸膜，导致反复自发性气胸发生，反复气胸发生的确切机制有待进一步研究。

恶性间皮瘤患者的预后较差，中位生存期仅为9～12个月，死因多为恶病质、呼吸衰竭、心包积液等，很少发生血运转移[1]。关于以自发性气胸表现的MPM患者的生存时间差别较大[9]，文献报道以自发性气胸表现的MPM患者肿瘤可长时间处于静止期，最长存活时间超过5年，患者长期生存可能与女性、上皮细胞亚型、疾病早期发现等因素有关[10]。我们诊治本例反复性气胸患者，胸腔镜下显示胸膜散在灰白结节，壁层胸膜多于脏层胸膜，无明显胸膜的增厚及胸腔积液，胸膜结节通过病理组织及免疫组化检查CK (+)，CR(+)，Vim (+)，CK5/6 (+)，诊断为MPM，细胞学分型为上皮型。关于MPM的治疗目前建议多学科的综合治疗[11]，本文在腔镜下尽可能广范围的电刀烧灼肿瘤组织，并在术中给于化疗药物胸腔灌注，术后给予患者4个周期全身化疗。以自发性气胸为表现MPM目前病例较少，尚缺乏充足的预后相关资料。本例患者随访2年6月无复发转移，可能与肿瘤恶性程度低(Ki67阳性细胞数20%)，肿瘤分期较早，未引发胸腔积液有关，进一步将继续随访观察。

总之，以反复自发性气胸为表现MPM的表现缺乏特异性，极易误诊。临床上本文需进一步提高对该疾病非典型表现的认识，提高诊断水平，对于表现为反复性自发性气胸的老年患者，应增加怀疑，尽早行CT扫描及胸腔镜胸膜组织检查，以排除恶性间皮瘤，尽可能做到早诊、早治。