王堉诊治食积特点浅析

2022-12-25 07:09张诗晓王培屹张晓虹孙杰
浙江中医药大学学报 2022年10期
关键词:食积消食医案

张诗晓 王培屹 张晓虹 孙杰

1.广州中医药大学第一临床医学院 广州 510405 2.广州中医药大学第一附属医院

王堉,晚清人士,字蓉塘,号润园,山西介休县人,幼攻举子业,因母病后始自学医书[1],不拘一家之说,博采众长,医学天赋逐渐显露,脉诊尤为出色。王堉无意留名于岐黄,晚年著《醉花窗医案》亦为聊以消遣。《醉花窗医案》年代距今较近,文字晓畅,包括7篇医论,105则医案,其中有关食积的医案13则。笔者观王堉诊治食积颇有特色,现略作探讨,总结如下。

1 脉证结合,以别他病

《醉花窗医案》中所有医案均未记录患者舌像,脉证结合,是王堉鉴别诊断的重要方法,又以脉诊尤为重要[2],也体现了其脉诊之精通。正如王堉[3]82云:“吾尝谓诊脉,须合三部十二脏腑,参考而斟酌之,方有定见。”

1.1 食积与伤寒 食积的基本病机为饮食停积胃肠,气滞不行,脾胃运化失常,升降失调,故患者有伤食史,又出现呕恶、嗳气酸腐、纳差、腹胀腹痛、大便不通或泄泻等典型食积症状时,不难诊断为食积。但食积亦可出现恶寒发热、头痛脉数等类似伤寒的症状,其病机为食积气滞,郁而化热,故见发热头痛;热邪内伏,阳气被阻,不能透达于表,故见恶寒。伤寒与食积恶寒发热之机制迥异,前者为外感所致,后者为内伤所致,故食积又被作为类伤寒证,与正伤寒有所鉴别。

《诸病源候论·卒食病似伤寒候》载“此由脾胃有伏热,因食不消,所以发热,状似伤寒,但言身不疼痛为异也”[4],已注意到与伤寒之“或已发热,或未发热,必恶寒体痛”相鉴别。宋代朱肱[5]的《活人书》卷七,对类伤寒证进行了论述,载:“此一卷论痰证、食积、虚烦、脚气,与伤寒相似,实非伤寒也……头疼脉数,发热恶寒,而身不痛,左手脉平和,此名食积也。伤食亦令人头疼脉数发热,但验左手人迎脉平和,身不疼痛者是也。《甲乙经》云:人迎紧盛伤于寒,气口紧盛伤于食。左手关前一分者,人迎之位也。右手关前一分者,气口之位也。盖人迎主外,气口主中,以此别之。伤食之证,由脾胃伏热,因食不消,发热似伤寒,却身不疼痛,此为异耳。”《证治汇补》载:“伤食恶寒,由饮食过度,宿食内停,或食冷物所致,脉必沉滑,恶心头痛,饱闷咽酸,宜从消导,食化而寒自已。”[6]食积可见发热恶寒、头痛脉数,但无寒邪束表,故无身疼痛;病位在脾胃,故左脉平和而右脉紧盛,脉不浮;且有腹痛腹泻、呕恶等脾胃症状,可与伤寒鉴别;此外,伤寒薄白苔,食积腐腻苔,亦可资鉴别。

《醉花窗医案》中有关食积医案13则,其中3则医者将食积误诊为伤寒,可见当时医者鉴别食积和伤寒有一定困难。

“一商人,豪于饮,而食量亦复兼人。夏月多食生冷,遂致停滞,头痛发热,腹胀神昏。他医以为感冒,以风药散之,不效。乃迎堉视。其右关坚大,右尺弦缓,并无浮象。堉乃曰,此饮食伤胃也,必见食作呕逆。此类伤寒中五症之一,视为外感,失之远矣。”[3]25-26

“一妇人,以为感冒,但觉憎寒发热,肢体沉困,前医用柴胡四物汤,一服而腹作痛,无止时矣。堉诊之则余脉俱平,惟右关颇实而滞。告曰,此非外感,仍是食为气滞,故中脘不通。”[3]108

“一孩童忽患痛,浑身发热,见食作吐,汗出不止,已昏昏不知人。未出天花,而以西河柳、胡荽等发之。提其腕,则脉颇弦大。问饮食,曰不食数日,且见食则吐,即粥不进矣。问二便,曰小便赤如血,大便绝无。按其腹胀甚,按胸则张口作痛状。乃告曰,此停食也。”[3]76

以上三则医案,前医均因见患者发热恶寒头痛而用风药散之,疏于食积与伤寒之鉴别,而王堉必求脉与证合。王堉描述食积之脉多为“右关独大,坚欲搏指”,右关定位为脾胃,脉实大,坚欲搏指,应为紧脉,《濒湖脉学》载“紧脉,来往有力,左右弹人手……气口紧盛伤于食”[7]。在酒肉内伤、感寒生痰案中,诊左脉平平,右脉寸关滑而泉涌,食积有痰,故见寸关滑脉,滑脉亦主痰湿、食积;若食积兼表,应双侧脉浮而右关坚大。

1.2 食积与水饮病 水谷停积中脘,湿浊内生,胃气壅滞,不能传化水气,水湿困脾,脾病不能制水,可发为水肿。水饮阻遏胃脘,胃气上逆,中焦运化水液失调,可出现心下痞满、食后即吐,甚则饮水即吐和腹泻等症状,又与食积类似,故二者有时不易鉴别。

在水积吐食案中,患者以“吐食”为主症,诊脉见“右关弦甚,余各平平”,食积多为紧盛之脉,水饮证多为弦脉,紧脉与弦脉又为相类脉,故脉症与食积甚似,追问患者却有小便不利、好饮水、胸膈闷滞等水停之症,王堉顿悟,此为水积,以五苓散治之。在胃中积滞、四肢肿胀案中,患者胸膈满闷,饮食不进,手足肿胀,小便不利,前医用利水药及肾气丸均不效,王堉诊其六脉坚实,右关硬欲搏指,乃告曰:“此饮食伤胃,有余病也。平日多食厚味,积滞胃中,胃主四肢……胃气滞,则四肢胀。况胃气既滞,杯勺茶汤皆能停积,虽见小便不利,其实非水能泛滥发为水肿,徒利水,必不效。……但令胃气通,则积自消,肿自愈,不必专治小便,小便必无不利。”[3]73-74

1.3 食积实证似虚 胃以通降为用,食积中脘,滞而不化,故胃积则无所容受,脾滞则不能转输,脾胃不能将饮食水谷转化为水谷精微,则气血之源乏矣,故食积日久可见胸膈满闷、精神困顿、肌肉消瘦,饮食不思。在脾胃积滞,误用桂附案中,患者出现大实有羸状,医者误用补法,而病益甚,至堉诊脉,六部沉数,右关坚欲搏指,曰虚人实证也。

脾胃为气血生化之源,是人体气机升降出入之枢纽,气为血之帅,气行则血行,胃经多气多血,故脾胃健运,则气血充盛,气血运行通畅。妇人月事与气血密切相关,而食积中焦,可损伤脾胃,导致气血衰少,或气血不畅,进而导致月事不调,治疗应以消食散积为前提。食积经闭案中:“妇人面黄肌瘦,月事不至,至或淡少,久而腹痛增胀。众医皆以为虚,而补之不应,半年腹大如鼓,胃中按之有坚块,见食辄吐,渐至不起,诊其六脉坚大而迟,知为寒凝食积,盖虚人实症也。乃以五积散温胃散结,又以香砂平胃散合乌药散并用之,妇下秽物,腹膈顿舒。邻人诧曰:病属经闭,治当行血,何用消食之剂?告曰:气为寒食凝滞,故血亦不行,非血本亏也。若用四物等类血药多凉性,转于胃气有碍而愈不行。今以祛寒消食之品投之,气温则行,食消则通。气行而通,血不通者,未之有也。”[3]67-68

2 运动疗法,行气导滞

将运动作为治疗手段最早见于《吕氏春秋·古乐》,“昔陶唐氏之始,阴多滞伏而湛积,水道雍塞,不行其原,民气郁阏而滞著,筋骨瑟缩不达,故作为舞以宣导之”[8],指出舞蹈可治疗气郁血瘀湿滞导致的筋骨不利,原理是通过运动可以生发阳气,促进气血运行[9]。《素问·调经论》载“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”,《张氏医通》载“微动四极者,运动四肢也,温则水气易行”[10],故动则生阳,可温通经脉,宣导气机,使气血流畅,则无病矣。

王堉亦善用运动疗法治疗饱食饮冷出现急性腹痛的患者,通过运动刺激中焦,振奋阳气,促进脾胃运化,逐邪外出,不药而愈。

“一庖人,以奔走枵饿之腹,骤得饱餐,啖饮兼数人之量。又常饮凉水,一日忽患腹痛,少食辄吐,大便闭,汗出如雨,呼号辗转,堉曰:此饱食伤胃,兼冷水凝结,大便通,则愈矣,先取十桶水,置两缸倾倒之,必足三十度,然后可。庖人乃取水如命倾倒之,未至二十度,腹中漉漉鸣,汗津欲滴,急如厕,洞下之,坦然睡去,稍醒则腹虚体轻,不痛不呕,求饮食矣。又告之曰,后须少食,不然将复痛。堉曰:余命取水倾倒,则俯仰屈伸,脾胃自开,药用平胃散合承气汤,未尝不可,但药可通其肠胃,不如令其运动,皮骨具开,较药更速也。”[3]20-21。

华佗论述五禽戏时指出:“动摇则谷气消,血脉流通,病不得生。”[11]俯仰屈伸的打水动作类似五禽戏中之熊戏的加强版,熊戏健脾,以腰为轴运转,向上提水时,充分伸展腰腹,向下倾倒时,含胸收腹,可以挤压脾胃、肠道等中焦区域的内脏器官,对消化器官进行体内按摩,使中焦气血通畅,刺激大肠传导糟粕[12];全身活动又调动人体阳气,温开脾胃冷凝,有散寒除湿、行气导滞之效,起到与平胃散合承气汤相同的效果。

运动疗法还见于食积腹痛案中,“食后须行百步多,手摩脐腹食消磨”,本用于指导养生,而王堉嘱患者在田野中往返疾行数百步,可促进胃肠蠕动,起承气汤之药效,有治疗作用。在霍乱吐泻案中,患者小便不利,王堉嘱其家人循腹极力推下,借助外力使溺下数碗,而痛少止矣。

3 善用成方,邪有出路

善用成方是《醉花窗医案》的又一特点,王堉[3]74言:“余治病未尝私自立方,所开皆古人成方,又不敢妄为增减。”这也说明了王堉对成方的用药指征把握精到,运用得心应手。食积有痰,用二陈汤燥湿化痰,加山楂、麦芽、神曲消食;食积兼表,用藿香正气散,《丹台玉案·食积》载“头痛身亦痛者,谓之夹食伤寒……如表症多,藿香正气散”[13];食积致痢,用《丹溪心法》中加味平胃散,即平胃散加麦芽、神曲,治吞酸或宿食不化;气郁食滞,用越鞠丸合平胃散理气解郁消食;食积有热,用平胃散加黄芩、黄连;寒凝食积,用五积散;饱食饮冷后急性腹胀痛、大便不通,用平胃散合承气汤加麦芽、槟榔;脾虚食滞,用六君子汤、资生健脾丸;小儿乳积,用白玉饼方;酒积,用葛花解酲汤;病后调养,多用香砂六君子丸。

可以看出,王堉治疗食积多用平胃散为底方进行加减,平胃散由苍术、厚朴、橘红、炙甘草组成,《玉楸药解》载“苍术走而不守,善行……偏入己土,消谷之力旺,己土健则清升而浊降”[14],《本草经疏辑要》载“厚朴气味辛温,性复大热,其功长于泻结散满,温暖脾胃。一切饮食停积,气壅暴胀……诚为要药”[15],《本草汇言》载“橘皮理气散寒,宽中行滞,健运肠胃,畅利脏腑……食积痰涎,气之滞也……橘皮统能治之……平胃用之以消食去湿”[16]。张介宾[17]认为平胃散“性味从辛从燥从苦,而能消能散,惟有滞有湿有积者宜之”。费伯雄[18]认为“人非脾胃无以养生,饮食不节,病即随之……平胃散乃治脾胃之圣剂……为消导之首方”。可见平胃散有消食化积、燥湿健脾、理气导滞之效,水谷积滞脾胃,易成痰湿,阻滞气机,用之颇为契合。王堉还喜用麦芽、槟榔,因食积阻滞气机,而麦芽不仅消食,其升发之性亦能疏肝理气;槟榔辛散苦泄,入胃肠经,善行胃肠之气,燥湿破结、消积导滞之力强。用此燥湿行气、化痰消食之剂,未用泻下之药,却能达到泻下之效,患者服药后常常“解下秽物极多”而愈。正如王堉[3]99所说:“腹中如塞井而下石,积滞无隙……人腹如常平仓,最须年年出陈易新方好。”

提及食积,多数医者往往首先想到保和丸。保和丸出自《丹溪心法·积聚痞块》,载“保和丸治一切食积”[19]65,而《丹溪心法·伤食》中未出现保和丸,而载“伤食,恶食者,胸中有物,宜导痰补脾,用二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之”[19]46。保和丸的药物组成可分为三类,山楂、神曲、莱菔子消食化积;陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰;连翘清热散结。故平胃散和保和丸均有消积导滞、理气和中之效,而各自侧重点不同。平胃散的作用侧重于脾,药物偏温燥,燥湿运脾、行气导滞力强,尤适于过食生冷、食伤湿滞者,症见脘腹胀闷,腹痛便溏,口腻纳呆,呕恶倦怠等湿困脾土之象。太阴湿土,喜燥恶湿,得阳始运,王孟英[20]曰:“则是方也,乃调脾土之卑监,而名曰平胃者,以脾气健而升,则胃自平而降耳。”保和丸的作用侧重于胃,药物相对平和,以消散有形之积块为主,尤适于食滞胃脘证,症见胃脘胀痛拒按、厌食、嗳腐吞酸、大便酸腐臭秽等。

4 结语

随着饮食日益丰富,现代人饮食不规律、暴饮暴食、肥甘厚腻者众,易引起各种急、慢性病,消食导滞亦应受到医家重视。食积作为类伤寒证之一,除出现消化系统症状外,也可出现发热恶寒头痛等症状,容易被医家误诊为伤寒,临床上需与伤寒仔细鉴别,否则误汗仅徒伤正气,病愈甚矣。此外,食积还可出现食积肿胀、食积经闭、食积咳嗽、食积胸满、食积不寐等变证。异病同治,治病必求于本,食积变证的治疗均以治疗食积为前提,积去则病除。王堉辨食积之脉多为“右关坚而搏指”,掌握食积之脉象,脉证结合,才能更好地做出鉴别诊断。治疗方面,王堉善于运用运动疗法治疗食积饮冷导致的急性腹痛,刺激中焦,振奋阳气,行气导滞,逐邪外出,不药而愈;用药上善用成方,以平胃散为主,灵活加减,治疗食积湿滞,方中无泻药,却常常能使患者“解下秽物极多”,邪有出路而病愈。总之,王堉辨治食积有其独特之处,值得后人借鉴学习。

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