打造“区域医疗中心+基层医疗集团”深圳样板

文/肖云清 徐勇 任力杰 聂国辉 张丹 杨燕绥

深圳市第二人民医院对标省医学中心建设，牵头大鹏新区医疗集团，5 年探索创新，形成了独具特色的健康中国“深圳样板”。

赋能基层是建立优质高效医疗服务体系的关键环节，也是公立医院高质量发展的重要战略。而公立医院作为我国医疗服务体系的主体，对赋能基层发挥着关键作用。

深圳市第二人民医院（以下简称“深圳二院”）作为广东省高水平医院，形成临床重点专科群，集中力量开展疑难危重症诊断质量技术攻关，对标省医学中心建设，牵头大鹏新区医疗集团（以下简称“大鹏集团”），探索体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，深入推进对大鹏新区公立医院及所辖社康的跨区域联动“组团式”紧密型帮扶，取得阶段性改革成功，引领公立医院高质量发展。

深圳二院创新探索

在国家顶层设计与政策支持下，深圳二院深入贯彻以人民健康为中心的发展理念，把“先行示范”作为一切工作的根本要求，探索建立以“区域医疗中心+基层医疗集团”为主体的整合型优质高效医疗卫生服务体系。

在实践中，深圳二院做到了“三个科学定位”。其一，明确结构定位，在深圳二院的领导下，建立“市-区-社康”三级联动的医疗卫生服务体系。其二，在这一体系下实施不同层级的医疗机构职能定位，区域医疗中心、三级医院、社区医院及家庭医生四者形成“正三角形”资源供给格局，建立不同层级、不同类别医疗机构间的分工合作机制，以治病为中心转向以健康为中心，提供全方位全周期的健康服务。其三，深圳二院明确角色定位，主动承担起区域“头雁”责任，成功打造公立医院赋能卫生医护资源不足地区共同发展的典型案例。

深圳二院提出了“顶天、立地”的公立医院发展战略，立足深圳，辐射粤港澳大湾区，推动区域医疗中心建设。在职能定位上，区域医疗中心负责示范和推广疑难危重症的诊断与治疗、引领疾病临床研究并开展成果应用转化、承担突发公共事件医疗卫生应急救援、编制疾病诊断指南和标准规范。作为“顶天”的三级公立医院，深圳二院在全院达成共识，即在临床医学学科领域向全球前沿发展（2019—2022年间，二院临床医学学科全球排名在前1%），推动“高质量、国内一流、国际知名的研究型医院”建设，高质量履行治病救人的职责。

依托自身优势学科与优质医疗资源，主动肩负起危重症、疑难病的诊治及创新，重大突发事件医疗救护及技术指导，以及重点学科建设和医学人才培养的角色定位，从技术、人才等全方面为区域医疗中心赋能，推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局，保障省内甚至大湾区内群众危急重症、疑难病症基本得到解决。

深圳二院通过构建跨区域紧密型医疗服务体系，整合医疗资源，凭借着自身集中的优质医疗资源和对口帮扶，成功成为福田、大鹏两个区域的龙头医院。深圳二院创新现代化医院管理制度，以管理和技术为纽带，统一管理区域内人、财、物，统筹开展集团内“十二个一体化”建设。在深圳二院的引领下，福田与大鹏二者“强弱联合”，针对大鹏新区地理位置偏远、医疗卫生基础薄弱等现实问题，深圳二院强化对口帮扶，与基层医疗机构签订结对协议，通过管理下沉、技术下沉、人员下沉，实现高水平医院辐射基层，建立起“大手牵小手”模式，守住人民健康的第一道防线，践行全人群健康管理。

通过建立整合式医疗集团，实现福田与大鹏新区的公立医院差异化发展，达到优势互补、资源共享，实现“大河有水，小河也满”的医疗资源均衡配置格局。一方面，依托医疗集团平台，深圳二院与大鹏新区3家区级公立医院（葵涌人民医院、大鹏新区妇幼保健院、南澳人民医院）及所辖21家社康机构建立起紧密联系，下沉优质医疗资源（例如深圳二院专家每周例行下基层坐诊），提高大鹏新区的卫生服务能力，为大鹏补短板。

另一方面，福田与大鹏医疗机构之间打通双向转诊通道，双向信息互通，检验结果互认，开设绿色转诊通道，大鹏新区的疑难杂症患者可以准确且迅速上转到深圳二院，同时深圳二院也可以直接将常见病多发病患者下转到基层，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的有序就医格局。不仅缓解了群众“看病难”的问题，还能减轻深圳二院压床压力，同时减少大鹏新区患者向盐田区的流失，最大范围内为深圳二院输送病人，实现福田区深圳二院优质医疗资源利用率最大化，并达到患者就诊合理分流的分级诊疗格局。

深圳二院的功能定位与发展策略与国家构建优质高效医疗卫生服务体系的三级架构完美契合，实现了“三个成功”。基于科学的结构定位，深圳二院实现了公立医院“顶天、立地”改革的成功，推动大鹏集团仅用5年时间取得阶段性改革成果；基于科学的职能定位，深圳二院实现了跨区域紧密型医联体建设的成功，作为龙头医院成功引领大鹏集团；更重要的是，基于科学的角色定位，深圳二院借助自身的优势资源带动了整个福田和大鹏区医疗服务水平提升、健康意识转变，辐射基层，从“输血”到“造血”的转变真正做到了精准健康扶贫，是全国范围内三级公立医院带动偏远基层地区共同发展屈指可数的成功案例，不仅为深圳市建设中国特色社会主义先行示范区作出重要贡献,在全国范围内同样具有可借鉴意义。

整合型优质高效医疗卫生服务体系运行模式

三级联动：整合健康网络+跨区域医院集团

大鹏集团由市属医院深圳二院牵头，跨区域联合基层医疗机构，建立紧密型独立法人组织。深圳二院以学科优势、专科特色促进优质医疗资源下基层，大力发展分院，畅通分级诊疗体系，辐射带动区域医疗服务能力提升，造就卫生医疗资源配置的“正三角结构”。

具体而言，针对大鹏新区地理位置偏远、医疗卫生基础薄弱、居民对优质医疗资源的渴求等现实问题，通过管理下沉、技术下沉、人员下沉，实现高水平医院辐射基层，建立起“大手牵小手”模式，在全市率先建立了“市级医院—区级医院—社康机构”上下通畅的三级联动紧密型医疗集团，守住人民健康的第一道防线，践行全人群健康管理，形成独具特色的健康中国“深圳样板”医改大鹏模式。

同时，该模式下的跨区域医疗健康集团区别于对口支援的“点对点”特征，跨区域紧密型医疗集团可以借助三级医院的专业优势、管理优势等，在融合本地优势的前提下带动一整个区域的医疗服务水平提升、健康意识转变等，真正做到从“输血”到“造血”的转变。

基层精卫：“专业服务+家庭管理”居家康复

大鹏集团率先成立全市首家社区精神卫生服务管理中心，结合国内外经验探索新的社区服务管理之路，将管理和服务在基层有机结合，建立专业精卫团队（由全科医生、心理咨询师、全科护士、专职精卫社工和精神科医生组成），以医生和护士为主导，以社工为主体力量下沉基层，提供“专业服务+家庭管理”的居家康复模式。专职团队全面了解患者情况，进行分级管理，对相关患者建立慢病专案管理。针对不同康复阶段患者，采取“社区+家庭”互助服务，建档立卡，提供全周期管理服务。针对严重精神障碍患者，大鹏集团充分发挥三级联动和双向转诊的体系优势，形成了“市级专业医院+集团精卫中心+社区精卫小组”全人群健康管理体系，实现辖区内患者全方位“闭环式”管理。

图1 “市—区—社康”三级联动模式

社康机构：集约化管理+“1+N”分级管理

一是成立社管中心对新区21家社康机构进行集约化管理。社管中心联合集团质控中心建立了“市、区公卫机构专家区级质控员—区域社康中心质控员”三级联动质控管理体系；成立集团慢病委员会，由20余名市级专科专家担任委员会成员，开创了市二医院专科下基层的团队诊疗模式；配合政府相关部门将社康机构用房纳入新建住房配套设施管理。二是实行区域社康中心“1+N”分级管理。以3个街道的一类社康为中心，管理各街道辖区内其他社康机构，建立区域社康中心“1+N”分级管理模式。实行一类社康中心对街道辖区内其他社康机构的资源统一调配、人员统一考校、业务统一管理。

集团内部激励机制创新

大鹏集团针对市属医院、区属医院、社康机构不同层级优化完善绩效考核体系，绩效考核结果与薪酬挂钩，并实行“以事定费，以费养事，以事定岗，以岗定薪”的人事薪酬制度。社康机构财政拨款收支由大鹏集团财管中心统一管理，保障社康医务人员平均年薪；打破区域内医疗机构间人员交流壁垒，统筹使用编制，实行岗位聘用制；远程诊断相关科室，根据服务量按一定比例分成；加大对基本医疗、公卫、家庭医生签约、家庭病床建床费及家庭医生巡诊费等补助；对下派人员给予定额补助。

5 年改革成果

在深圳二院的带领下，大鹏集团改革发展历时5年，各项工作快速而稳步运行，取得阶段性改革成效。先后受到国家、省、市、新区各级媒体陆续报道2786篇次,带来良好的社会效益。

基本保健可及性

一是医疗机构床位数连年递增。床位数是反映医疗机构可及性的重要指标。通常情况下，床位数越多，医院能提供的医疗服务数量越多，居民的就医可及性就越高。近10年来，3家分院的床位总数稳步上升，尤其是在2017年大鹏集团成立后，床位数较过去5年增速加快（2021年达到了545张，较2012年增长了99.63%）。截至2021年，南澳、葵涌和妇幼保健院床位数分别达到280、130、135张，近10年增长率分别为91.78%、237.5%和55.17%。

二是医务人员数量逐年增加。每千人医师数和每千人护士数是反映特定区域内医疗资源供给的重要指标。根据集团下所属的葵涌医院数据显示，每千人医师数和护士数在近10年来稳定提升，其中每千人医生数在2021年达到了145人，较2012年（85人）增长了60人，增长率为70.59%；每千人护士数在2021年达到了149人，较2012（89人）年增长了67.42%。

三是资源下沉取得初步成效。2019年8月29日，新区党工委会议同意集团统筹公立医院的编制，按规定程序报新区编委会审批，赋予集团更大的用人权限。集团统筹规划人才引进和培养，提高基层人力资源配置效率，目前已经下派64名深圳二院专家长期固定在各分院及社康中心开展医疗卫生工作。根据集团近5年的数据可以看出，深圳市第二人民医院作为牵头医院，无论是派出专业技术人员或管理人员的人次数，还是派出专家的人次数都稳步增加。以牵头医院向集团成员派出专家人次数为例，2021年，集团下派的专家人数达到了1855人次，较2017年增长了14.46倍，大鹏集团成立后，为优质医疗资源下沉提供了可靠保障。

图3 2012 年以来集团3 家区级医院床位数明细 单位（张）

图4 集团内深圳二院资源下沉情况 单位（人次）

表1 深圳二院针对大鹏集团资源下沉情况

表2 深圳二院—大鹏集团的双向转诊情况

针对大鹏新区地理位置偏远、医疗卫生基础薄弱的现状，深圳二院充分发挥自身优势，通过管理下沉、技术下沉、人员下沉全面辐射基层，通过名医专家下基层、开设名医工作室等方式，围绕手术、课题、项目申报全面开展指导工作，赋能基层，从根本上带动整个大鹏区域医疗服务水平提升。

四是双向转诊促进分级诊疗体系构建。集团在基层医疗服务能力建设、分级诊疗体系构建上狠下功夫。集团成立后将《大鹏新区医疗健康集团双向转诊流程》与《深圳市第二人民医院双向转诊制度》有机结合，开通新区公立医院与市二医院的双向转诊交通车。数据显示，集团成立以来双向转诊病人共86607人次，其中区级医院及社康中心上转75527人次，3家分院向市二医院上转1495人次，各级医院共下转9641人次，市二医院向3家分院下转1439人次，初步实现“小病不出社区、急病不出新区、大病不出集团”的分级诊疗体系。

服务质量与安全

一是专科医疗服务水平不断提升。集团成立后，危急值报告处理率（南澳、葵涌医院两家数据）近10年一直维持在100%，低风险组病例死亡率3家医院一直保持在0；抢救成功率稳中有升，数据稳定在92%～95%，成功率比集团成立前有了明显的增长。2017年之后，集团三四级手术占比呈直线上升，反映出通过人才引进、高薪引才、医疗资金的大量投入，集团内医疗软件和硬件水平都在显著提升，大型手术设备的引入、医疗人才能力的提升，带动了集团内医疗水平的显著提升，能接纳三四级手术的救治需求。

二是基层医疗卫生服务能力提升。大鹏集团成立后，狠抓基层社康服务能力。2017年集团成立后，家庭医生服务团队数量达到40个，较2016年增长了近48.15%。大鹏集团成立前，基层社康底子薄，相关医疗设备和基础设施都比较薄弱，集团成立后对基层社康的投入持续加大，以家庭病床数为例，集团成立后不仅弥补了社康这一空白，而且发展迅速，截至2021年已经达到147床，较2018年，增长了2840%。

三是基本公共卫生服务覆盖面增加。居民健康档案的建档率在集团成立当年达到最高峰114.07%，2018年的数据虽有下降，但往后年份数据基本维持在高位，尤其是2019年疫情暴发后，建档率年年攀升，在2021年达到了99.28%。幼孕老三类人群的管理率取得一定的成效，其中儿童健康管理率稳定在80%～100%、孕产妇产后访视率基本稳定在95%～100%。

在集团的统一调配下，基层社康软硬件条件水平较以往有了很大的改善，就诊人次和收入稳步增长。根据集团数据显示，2016年社康门诊达142597人次，2020年增长到60100人次，增长率42.1%。社康门诊收入2020年高达1330万元，较2016年上涨141.9%。传染病疫情报告率在寻常年份基本上保持在100%。

四是慢病管理初见成效。得益于集团精卫中心的不懈努力，新区内严重精神障碍患者规范管理率有很大的提升。2021年管理率维持在100%，较2017年增长了12个百分点。肺结核患者管理率在集团成立后也取得优异成绩，2018年后一直保持100%的管理率。糖尿病患者规范管理率最高可达80%。

成本与服务绩效

一是成本费用结构日趋合理。新区财政部门根据医改重点任务及本地实际，不断完善财政投入方式及“以事定费、购买服务、专项补助”的财政补偿机制，向基层医疗卫生的补差及发展经费逐渐倾斜，3家分院在各级政府财政的支持下迅速发展。政府财政补助总收入2016年开始有了大幅度提升，高达3.2亿元，增长率为97.19%；之后每年的基本政府财政补助投入保持在2.3亿～2.7亿元。

自大鹏集团成立以来，葵涌人民医院、大鹏新区妇幼保健院以及南澳人民医院3家医院均保持动态平衡，财务收入呈增长趋势且支出均在合理范围内。从集团总财务情况来看，集团收入持续增长，自2019年以来，集团支出逐步降低，财政盈余不断增加，集团成本费用结构日趋合理，经济效益显著。

图5 集团2017—2021 年家庭病床数 单位（张）

图6 大鹏集团及各医院2017—2021 年财务收支情况 单位（元）

图7 大鹏集团2014—2019 年诊疗人次情况 单位（人次）

图8 大鹏集团2014—2019 年医疗质量情况 单位（例，百分比）

图9 大鹏集团2012—2021 年科研水平

表3 居民满意度全市排名情况

二是服务绩效显著。集团诊疗服务量不断增长。集团在2014—2019年期间总诊疗人次稳步上升，说明集团医疗服务能力在不断增强，同时服务覆盖面也在不断扩展。其中社康人次增幅明显，从2014年的37296人次增长到2019年110652人次，增长幅度达197%，体现了集团内基层医疗机构的医疗服务水平不断提升，在医联体内发挥着越来越重要的作用，基层首诊格局在逐步形成。

在“增量”的同时大鹏集团还确保了“提质”。自2014年以来，集团三四级手术例数和急危重病人抢救例数不断增加，且在2017年集团成立之后，呈直线式上升，可见在深圳二院的帮扶下，大鹏集团医疗服务技术水平实现了“质”的提升。急危重病人抢救成功率从2014年的79.1%提升到2019年的87.4%，病床使用率从2014年60.24%提高到2019年88.69%，大鹏在提升医疗服务技术质量的同时，大大提升了医疗服务效率，整体服务绩效成果显著。

集团成立后，不断探索集团内医保支付的指挥棒作用，以南澳医院为例，医保患者占比上升速度比较明显，截至2017年，医保患者高达75.02%，较2012年（31.19%）增长了约44%。集团2019、2020、2021年分别资助18、16、13个科研孵化项目；2020年、2021年获得省医学科研基金项目2项；2021年获得深圳市科创委项目1项。根据集团数据显示，医共体内核心期刊及以上论文数量10年内增长了350%，科研项目数量增长了3000%。

在深圳二院和大鹏集团的共同努力下，大鹏新区卫生健康委和3家医院（葵涌人民医院、大鹏新区妇幼保健院以及南澳人民医院）的居民满意度在全市排名不断上升，新区卫生健康委从2016年排名第十跃居榜首（2021年），3家医院的排名也均有不同程度的显著提升。经过5年改革发展，大鹏正在逐步发展成为群众满意的医疗集团，取得了较好的社会效益。