全麻后移动CT定位下肺结节精准切除272例效果观察

周玉汀，王博江，李祖雷，李东，邱增华，刘保东

1淄博市中心医院胸外科，山东 淄博 255036；2淄博市中心医院介入肿瘤科

随着低剂量CT胸部查体的广泛开展，临床发现越来越多的肺结节，其中很多磨玻璃结节经手术证实是早期肺癌。但磨玻璃结节在术中往往表现为质地软的肺组织，手指触摸不明显，致使切除范围不易确定，甚至切除的标本中找不到病变。所以术前精准定位成为肺结节切除手术中的重要步骤。目前，常见的定位方法主要分为CT引导下经皮穿刺注射液体（亚甲蓝、碘油等）和经皮植入金属物（Hook wire、微弹簧圈等）、磁导航气管镜下定位、解剖定位和超声定位等［1-5］。Hook-wire定位是常用的一种方法，经查阅文献发现，诸多学者已就Hook-wire定位的效果、适应证等方面进行了研究［6-8］。然而每种定位方法都有其局限性，多数情况Hook-wire定位是在CT室完成定位后，再将患者再送至手术室，中间需搬动甚至术前等待较长时间。如果出现气胸、出血、金属标记物移位等情况，可能会增加对患者造成损害的机会，甚至影响手术效果。对于全麻后移动CT引导下定位并即刻胸腔镜手术的报道少见。2020年12月—2022年4月，我们应用集成CT的杂交手术间，开展了全麻后移动CT引导下新型肺结节定位针穿刺定位胸腔镜手术272例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2020年12月—2022年4月淄博市中心医院胸外科收治的肺小结节患者272例，男90例、女182例，年龄27～77岁，平均56.58岁；共382枚结节，其中1枚结节171例，2枚结节92例，3枚结节9例；结节直径3.5～13.6 mm，平均7.13 mm；病灶距离胸膜0.2～40.9 mm，平均10.21 mm。每例患者常规术前谈话，签署授权委托书、手术知情同意书、CT引导下肺穿刺金属标记物置入知情同意书、耗材知情同意书等。本研究通过医院伦理委员会批准。1.2移动CT引导下肺结节定位针穿刺定位方法采用全麻双腔气管插管，麻醉成功后，根据术前CT图像，患者取平卧位或侧卧位，输液管道、麻醉机呼吸管道均向腰腹方向延展并妥善固定，CT机（扫描层厚1 mm）从患者头侧移动至手术床位置，能覆盖胸部定位区域，体表固定定位栅。定位流程：①进行CT扫描；②按照“垂直最近”原则设计进针路线并标记穿刺点（定位栅为纵向，CT移动至指定层面处有横行镭射红线，与定位栅交汇点；③消毒铺巾，置入穿刺定位针（SS510-10宁波胜杰康生物科技有限公司），进针至胸膜外，见图1；④CT扫描观察进针位置及角度，适当调整角度和深度，然后进针至结节附近，暂不释放；⑤CT扫描确认定位套针末端位于结节旁或近侧，位置良好，释放定位针；⑥CT扫描观察金属标记物与结节的位置关系，移动CT机器复位，开始胸腔镜手术（平卧位需改为侧卧位）；⑦双针穿刺和三针穿刺操作同前，只是在释放时要多针同时释放。定位成功后于胸腔镜下实施手术。

图1 新型肺结节定位针

1.3 观察指标统计患者的定位效果，包括定位所花费的时间、穿刺定位的位置、穿刺点的位置、定位区域的情况。

2 结果

272 例患者均成功进行了术前定位，定位成功率100.0%。定位所用时间9～68 min，其中平卧位穿刺定位33例、侧卧位穿刺定位239例。穿刺点位于前肋面55例，穿刺点位于侧肋面177例，穿刺点位于后肋面150例。穿刺定位完成后有57例（20.9%）定位区域的肺组织内即刻出现CT扫描图像上肉眼可见的不同程度渗出影，考虑为局部因穿刺定位形成肺实质内的出血。66例（24.2%）定位完成后即刻出现不同程度少量气胸，气胸比例均＜10%。完成定位后同时出现肺实质内出血合并气胸者17例（6.25%）。定位成功后272例患者均于胸腔镜下完成手术。手术方式：行楔形切除248例、肺叶切除7例、肺段切除17例。术后病理检查结果：原位腺癌43例（11.3%）、微浸润性腺癌149例（39.0%）、浸润性腺癌116例（30.2%）、不典型腺瘤样增生33例（8.6%）、肺内淋巴结23例（6.0%）、纤维组织增生或纤维化结节18例（4.6%）。患者术后均顺利康复，未出现围手术期严重并发症。

3 讨论

胸腔镜手术中有时会遇到胸膜腔多发致密粘连，松解粘连后手指触摸不到病变，如果定位后再进胸，按照定位能精准切除病变。对于部分肺段或亚段切除的患者，如果先定位再手术，术中裁肺的时候会更有把握。定位的目的实际上是给外科医生提供一个准确的参照物，明确肿瘤在定位针的哪个方向，距离多少，怎样将肿瘤完整切除。定位针的位置最好在结节附近，不要穿到瘤体上，以防止出现种植转移。我们初期定位花费时间略长，与操作者的熟练度有关。随着例数增多，熟练度增加，用时缩短，目前单针定位最短时间仅用9 min。

Hook-wire定位的常见并发症有气胸、肺内及针道出血等。文献报道气胸发生率为7.5%～40%，肺出血13%～36%，但一般程度均较轻，多数只需密切观察，尽快手术即可［9-11］；大量的胸腔积液和严重空气栓塞致死极为罕见。本研究出血发生率20.9%，气胸发生率24.2%，与文献报道相符。另外，脱钩和移位亦是Hook-wire定位目前难以避免的并发症，发生率2.5%～13%［12-13］，这可能与患者需要转运、体位改变、肺萎陷和倒钩未充分打开等因素有关，亦可能成为手术失败的原因。Hook-wire定位完成后，会有穿过胸壁的定位金属导丝存在，产生疼痛，引起患者的不适。国内有学者发明了新型肺结节定位针，用软线连接定位钩，可明显减轻疼痛［14］。本研究272例患者均成功进行术前定位，定位成功率100.0%，未出现失败，可能与全麻状态下患者稳定性好、采用新型肺结节定位针、定位后立即手术、避免搬动有关。

我们采用的新型肺结节定位针，释放后前端是十字锚钩，尾端是多色尼龙线，术中看到的是尼龙线，从线尾的颜色可判断锚钩的深度。穿刺点定好后，因为穿刺针的尖端较锐利，多数患者可消毒后直接穿刺，但少数患者的皮肤厚韧，需用11号尖刀片戳一小口再穿刺。锚钩只要释放，一般不会滑脱。本研究2例因病变表浅，定位针进得浅，结果释放后术中发现锚钩仅一侧勾连少许脏层胸膜，未影响手术；之后遇到类似病变，可将针尖越过病变0.5 cm再释放，避免脱钩。

有学者报道，利用复合手术室联合T型标记物进行肺结节定位和胸腔镜手术，可以减少并发症发生［15］。我们利用集成了CT的杂交手术间，开展全麻后移动CT引导下新型肺结节定位。全麻后定位采用的体位有平卧位和侧卧位。平卧位穿刺适用于上叶病变，从前肋面穿刺的患者。穿刺定位完成后改侧卧位再进行手术。侧卧位则适用于多数病变，尤其从侧肋面、后肋面穿刺的患者，患侧上肢可以向前或向后摆动，以帮助找到最佳穿刺途径。但如果病变的位置在CT扫描下完全被肩胛骨阻挡，则不能采用定位针法。

清醒状态下定位，需要患者保持每次深呼吸屏气，并且在同一位置，否则会偏离。其次，患者局麻，胸膜麻醉效果可能不充分，穿刺时疼痛刺激，影响屏气及定位位置的变化。相比之下，全麻后呼吸控制平稳，定位过程中采用机控呼吸，混氧通气。全麻插管后有可能出现少许肺膨胀不全，会影响结节的显示，可给予5 cmH2O的呼气末正压通气，肺膨胀不全问题会很快消失。通常情况，上叶肺受呼吸的影响不大，下叶肺则容易受呼吸影响，运动度大，病变可有移位，穿刺时要注意观察，选择在同一吸气相或呼气相完成操作，以避免移位和形成气胸。我们的定位分不停呼吸和暂停呼吸两种控制模式。多数情况下穿刺定位不需停呼吸，但有时扫描后发现肋骨阻挡明显，可采用暂停呼吸的模式，利用加压膨肺后暂停呼吸在吸气相，可以更容易显露肋骨后方结节。每次加压膨肺后暂停呼吸要在同一位置，重复多次，会相对延长操作时间，所以，操作熟练后我们暂停呼吸的情况越来越少。另外，我们发现病变位置深的，穿刺引起肺内出血的概率增加，多针穿刺比单针穿刺发生并发症的概率也增加。全麻后定位相较于清醒状态下定位更稳定，尤其多针定位的患者，更加准确安全。双针穿刺和三针穿刺操作中注意各针分别刺入肺内，暂不释放；CT扫描位置满意后，要多针同时释放，原因是我们发现气胸和出血情况基本是在释放退出套管后出现的。尤其当出现气胸后就不能继续新的定位操作。

关于剂量辐射的问题，定位过程中全程采用低剂量CT扫描完成，完成后患者只承受约1次正常CT检测的剂量。当然，杂交手术间的前期投入费用较高，但对于胸外科医生的作用较大，可以让医生轻松完成手术，不必为找不到结节担心，亦不必为出血、气胸等的定位并发症担心。

总之，全麻后移动CT引导下的肺结节穿刺定位具有安全、高效的特点，可以帮助外科医生精确切除肿瘤，最大限度保留正常肺组织，有利于早期肺癌的精准治疗。