乳酸及呼吸指数在预测血液灌流治疗急性百草枯中毒14 d预后中的价值

李晓如，王峪，杜海科

1天津市第一中心医院急诊科，天津 300192；2中国武装警察部队特色医学中心急诊科

百草枯中毒（PQ）是我国死亡绝对数居第一位的农药中毒类型，病死率极高。关于急性PQ严重程度及预后评估国际上尚未形成标准化评估方法，其中血PQ浓度、百草枯中毒严重指数（SIPP）是评估临床严重程度及预后的重要标准。此外，文献报道血乳酸、血糖、碱剩余等指标亦具有评价PQ预后的临床价值［1-3］。2018年4月—2019年2月，我们分析了60例急性PQ患者的临床资料，探讨影响PQ预后的主要因素，比较分析预测因子的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取中国武装警察部队特色医学中心急诊科2018年4月—2019年2月急性PQ患者60例，纳入标准：①符合2013急性百草枯中毒专家共识中急性百草枯中毒诊断标准和2014百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”［4-5］；②中毒后就诊时间＜2周；③根据2013急性百草枯中毒专家共识和2014百草枯中毒诊断与治疗泰山共识进行个体化综合治疗者。排除标准：①依从性差，拒绝治疗者；②失访者；③24 h内自动出院者。剔除标准：①重要指标检测不符合方案要求；②主要数据缺失在1/2以上。所有受试者参照2013急性百草枯中毒诊治专家共识和2014百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”进行综合治疗，根据病情变化定期复查和调整治疗方案。入选60例患者中男40例、女20例，年龄（39.57±16.84）岁。

1.2 研究方法搜集所有纳入研究的急性PQ患者的人口学资料、基础疾病等情况，记录口服PQ剂量，入院后采用紫外分光光度法检测血PQ浓度，检测入院时及第1天动脉血糖、血乳酸、碱剩余、呼吸指数、动静脉氧分压差，以上指标均由中国武装警察部队特色医学中心毒物检测中心及中心实验室完成。计算SIPP，SIPP=入院时血PQ浓度×中毒至入院时间；24 h乳酸清除率=（入院时乳酸浓度-入院24 h后乳酸浓度）/入院时乳酸浓度×100%；血PQ浓度×中毒至灌流时间；血PQ浓度×入院至灌流时间。随访患者14 d生存情况，根据生存情况将受试者分为生存组及死亡组，比较两组并发器官功能障碍数（如心、肺、肝、肾功能）变化。动态观察两组24 h血糖、血乳酸、碱剩余、呼吸指数、动静脉氧分压差变化，比较两组SIPP、24 h乳酸清除率、血PQ浓度×中毒至灌流时间、入院时血PQ浓度×入院至灌流时间等指标的差异。进行相关性分析、主成分分析、Logistic回归分析筛选预测14 d死亡的独立危险因子，通过受试者工作特征（ROC）曲线及拟合曲线进行分辨度和校准度检验，比较各指标预测能力。

1.3 统计学方法采用SPSS20.0和Origin8.0软件。正态分布计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料以M（P25，P75）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。进行相关分析、主成分分析KMO检验及Logistic回归分析筛选死亡的独立危险因素。通过受试者工作特征（ROC）曲线比较预测14 d预后的能力，根据Hanley和McNeil法计算Z，比较ROC曲线下面积（AUC），计算灵敏度（SN）、特异度（PN）、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和约登指数，确定最佳截断值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存组与死亡组基线特征比较14 d死亡28例（死亡组），死亡率46.67%。生存32例（生存组），男19例、女13例，年龄（27.50±10.00）岁；有既往史（如高血压、糖尿病、胃炎、消化道溃疡、慢性支气管炎、陈旧脑梗死）共7例，其中合并1种基础疾病4例，合并2基础疾病2例，合并3种基础疾病1例。死亡组男21例、女7例，年龄（46.00±33.00）岁；有既往史（如高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死、冠心病、抑郁症、精神分裂）共7例，其中合并1种基础疾病10例，合并2种基础疾病3例，合3种基础疾病1例。两组在性别、既往史等方面差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。死亡组合合并1种器官衰竭3例，合并2种器官衰竭4例，合并3种器官衰竭14例，合并4种器官衰竭7例；生存组无器官衰竭5例，合并1种器官衰竭9例，合并2种器官衰竭3例，合并3种器官衰竭13例，合并4种器官衰竭2例；两组年龄、合并发器官功能障碍数比较差异有统计学意义（P均＜0.05）。多因素方差分析结果显示，年龄、并发器官障碍数对14 d死亡率的影响差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组不同评价指标水平比较两组SIPP、血PQ浓度、口服PQ剂量、血PQ浓度×中毒距灌流时间、血PQ浓度×入院距灌流时间及24小时乳酸清除率等指标差异均有统计学意义（P均＜0.05），其余指标差异无统计学意义。入院时死亡组血乳酸、血糖、呼吸指数高于生存组（P均＜0.05），动脉肺泡氧分压比及碱剩余低于生存组（P均＜0.05）；第1天死亡组动脉血乳酸及血糖水平较生存组升高（P均＜0.05），其余指标差异无统计学意义。24 h内生存组血乳酸水平呈上升趋势（P＜0.05），死亡组碱剩余呈升高趋势（P＜0.05）。见表1、2。

表1 生存组和死亡组评价指标水平比较

表2 生存组和死亡组初始24 h内动脉血评价指标水平比较

2.3不同评价指标与14 d死亡的主成分分析主成分分析显示，研究变量之间存在线性相关（每组变量之间的相关系数均＞0.3），数据结构较合理（KMO检验系数0.52、单个变量的KMO检验系数均＞0.5，Bartlett检验结果P＜0.05），提示研究数据可以进行主成分提取。入院时血乳酸、血PQ浓度×入院时血乳酸、血PQ浓度、24小时乳酸清除率、血PQ浓度×入院距灌流时间主成分的特征值＞1，分别解释35.21%、21.17%、10.69%、9.68%、8.28%的总数据变异；陡坡图分析及解释能力判断提示提取前两位主成分。因此，研究最终提取前两位主成分，提取后主成分累计解释56.38%的数据变异，见表3。

表3 不同评价指标与14 d死亡的旋转成分矩阵表

2.4 不同指标与14 d死亡的相关分析相关性分析显示，入院时血乳酸、入院时血PQ浓度×血乳酸、血PQ浓度、呼吸指数与14 d死亡呈正相关（γ分别为0.68、0.69、0.48、0.36，P均＜0.05）。

2.5 不同指标预测患者死亡的Logistic回归分析Logistic回归分析结果示，血乳酸及第1天呼吸指数是预测14 d预后的独立危险因子。血乳酸OR=1.831，95%CI为1.26～2.66，P＜0.05；第1天呼吸指数OR=117.62，95%CI为2.96～4677.99，P＜0.05。

2.6 不同评价方法预测死亡的分辨度和校准度检验通过ROC曲线进行分辨度检验结果示，血PQ浓度×入院时乳酸预测14 d预后的AUC为0.90，95%CI为0.82～0.98；入院时乳酸预测14 d预后的AUC为0.89，95%CI为0.81～0.98；第1天呼吸指数 预测14 d预后 的AUC为0.76，95%CI为0.63～0.89；血PQ浓 度 预 测14 d预 后 的AUC为0.77，95%CI为0.66～0.89。比较不同评价指标预测14 d死亡的AUC：入院时乳酸或血乳酸×血PQ浓度＞血PQ浓度，差异有统计学意义（Z分别为2.17、0.09，P均＜0.05）；其余指标比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。提示血PQ浓度×入院时乳酸、入院时乳酸、第1天呼吸指数、血PQ浓度具有预测14 d预后的临床价值，且入院时乳酸或血乳酸联合血PQ浓度准确性优于血PQ浓度。见表4。

表4 四种评价指标预测14 d死亡的价值

通过Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，乳酸、第1天呼吸指数均有较好的校准度（χ²分别为5.15、7.23，P均＞0.05），用乳酸、第1天呼吸指数预测急性PQ中毒14 d死亡概率曲线与实际死亡率曲线相吻合。见图1。

图1 预测模型预测急性PQ 14 d死亡的校准图

3 讨论

PQ是最常见的农药中毒之一，病死率达50%～72.7%［4，6］，目前尚无特效解毒药。Meta分析显示，血液灌流联合连续静脉血液治疗可明显降低短期病死率［5，7］。共识认为早期应用血液灌流治疗PQ效果较好［4-5］。本研究纳入急性PQ患者共60例，14 d病死率为46.67%，与文献基本一致。PQ全身毒性主要呈剂量依赖性，成人致死量20%水溶液为5～15 mL（20～40 mg/kg），目前关于严重程度及预后判断尚无统一标准。文献报道，口服PQ剂量、血乳酸、血糖、血PQ浓度、SIPP、就诊至灌流时间、碱剩余是影响预后的重要因素，其中SIPP预测PQ的准确性高，广泛应用于临床［2-3，8-10］。因此我们提出假设：血PQ浓度联合血乳酸或就诊至灌流时间的预测准确性是否优于其他指标。本研究通过比较各种预测因子与SIPP预测的准确性，动态观察血糖、血乳酸及碱剩余变化，探讨预测急性PQ最佳评价方案。

比较两组12个评价指标水平发现，死亡组口服PQ剂量、血乳酸、血PQ浓度、血糖、呼吸指数、24 h乳酸清除率、SIPP、血PQ浓度×中毒至灌流时间、血PQ浓度×中毒至灌流时间等指标高于生存组，差异有统计学意义；死亡组肺泡动脉氧分压比和碱剩余水平低于生存组，差异有统计学意义。进一步进行主成分分析，研究最终提取入院时乳酸、血PQ浓度×血乳酸，提取后主成分累计解释56.38%的数据变异。

本研究相关性分析显示，入院时血乳酸、入院时血PQ浓度×血乳酸、血PQ浓度、呼吸指数与14 d死亡率呈正相关。LEE等［11］对PQ患者进行Logistic回归分析显示，动脉血乳酸水平是预测死亡的独立危险因子，具有评估急性PQ患者严重程度及预后临床价 值，其AUC为0.885～886，SN和PN分 别 为74.07%～82.00%和88.00%～90.80%。本研究Logistic回归分析提示，入院时血乳酸、第1天呼吸指数是预测14 d死亡的独立危险因子。通过ROC曲线进行分辨度检验：血PQ浓度×入院时乳酸、入院时乳酸、第1天呼吸指数、血PQ浓度具有预测14 d预后的临床价值，比较预测能力：入院时乳酸或血乳酸联合血PQ浓度准确性优于血PQ浓度，差异有统计学意义。可见，血乳酸水平具有预测血液灌流治疗急性PQ患者14 d预后的临床价值，其准确性优于血PQ浓度，SN为75%，PN达93.75%。

综上所述，血乳酸水平、血乳酸联合血PQ浓度、第1天呼吸指数、血PQ浓度具有预测血液灌流治疗急性PQ患者14 d预后的临床价值，血乳酸水平预测14 d死亡的准确性高，此为急性PQ的预后客观评估及指导临床决策提供了数据支持。本研究对比两组乳酸24 h动态分析时发现，死亡组血乳酸水平在最初24 h呈下降趋势，生存组血乳酸在最初24 h呈升高趋势，但死亡组血乳酸水平仍高于生存组，提示临床根据24 h乳酸水平变化趋势评估PQ患者14 d预后的临床价值有限，需动态观察、综合评估病情及预后。此外本研究样本量较小，尚需大规模、多中心、前瞻性研究探讨精确性更佳的评价指标。