糖尿病肾病的中医诊疗研究进展

伍玉凤, 何卫东, 林姿

(1.福建中医药大学硕士研究生, 福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院 老年病科, 福建 福州 350004）

0 引言

糖尿病在古籍中称为“消渴病”, 根据病变脏腑、症状表现的不同, 可分为上、中、下消。当并发肾脏损伤后, 依据主症的不同而归属于不同的病名, 如“尿浊”“水肿”“关格”等。消渴肾病的病因主要是多食肥甘厚味, 引起中满内热或是素体五脏虚弱, 消渴病迁延日久, 气血阴阳受损, 瘀血、痰浊积聚, 以致肾络损伤致病。

1 消渴肾病中医病因病机的认识

1.1 古代对消渴肾病病机的一般认识

古代医家认为消渴肾病属消渴病“下消”范畴, 阴虚为本, 燥热为标亦是消渴肾病的重要病机。《临证指南医案•三消》曰“三消一证……, 津涸热淫而已”, 其病机可概括归纳为阴虚燥热。随临床应用的不断总结, 发现消渴肾病其病位主要在肾脏, 其部分病机与消渴病阴虚为本、燥热为标相似, 但此病机仅提示了消渴肾病的某个时期或某一方面, 未能从整体揭示该病的本质, 阴虚燥热不再具有普遍性。

1.2 近代对消渴肾病病机的认识

1.2.1 脾肾亏虚

随着临床经验的积累与总结, 医家对消渴肾病的病因病机有了新的认识, 从阴虚燥热转换为以脾肾亏虚为主。清代医家陈士铎在《辨证录》亦曾提到：“夫消渴之症, 皆脾坏而肾败……。宜无消渴之症矣。”其认为消渴之症是由于脾肾二脏功能受损所引起的；由于肾虚不能封藏精微, 脾虚水谷精微不能上输于肺, 散布全身, 故出现尿浊、水肿、消瘦等表现, 随着消渴肾病的进展, 脾肾亏虚进一步加剧, 气化不利, 湿浊内聚。张大宁教授[1]认为消渴肾病主要的病因病机是过食肥美之物, 久则脾胃功能损伤, 中满内热, 津液受损, 进而影响影响肾脏, 发为脾肾亏虚。现代临床研究亦表明, 糖尿病肾病的病变过程可归纳为“脾病传肾”, 这与肾主水、脾主运化功能息息相关, 且脾脏五行属土, 肾脏五行属水, 脾土可以制约肾水, 脾病则肾脏水液代谢障碍, 进而出现小便不利、尿浊等表现[2]。故“脾肾亏虚”这个认识比“阴虚燥热”更符合实际。

1.2.2 瘀阻肾络

随着对消渴肾病的进一步研究, 众多医家逐渐认识到血瘀在消渴肾病中的重要作用。清代唐容川首次提出瘀血可致消, 并首创了活血化瘀法治疗消渴, 其在《血证论》中对于津液来源进行论述, 认为津液的根本在于肾水, 而水与血在胞中交汇, 若胞中瘀血, 气血运行受阻, 津液不能随气散布, 就会出现口干渴的表现, 故其根本在于祛除瘀血, 瘀血即祛, 水津四布, 口渴自止。吕仁和教授[3]根据糖尿病肾病的病变过程提出“微型癥瘕”病理假说, 其认为消渴肾病是由于热郁痰瘀等邪气积聚, 深伏肾络, 痼结难去, 气血受阻, 渐而形成“微型癥瘕”, 最终导致消渴肾病的发生。

1.3 现代对消渴肾病病机的认识

随着临床研究的不断应用及总结, 众多医家通过临床应用不断完善前人的观点及论述, 对消渴肾病的病因病机进一步总结。仝小林等[4]认为消渴肾病的基本病因病机为虚、瘀、浊, 虚是消渴肾病发病的基础, 按其属性有气血阴阳之分；瘀是消渴肾病的核心病机之一, 按瘀滞的程度可分为络滞、络瘀、络闭；浊是消渴肾病最终结果, 按其特性可分为湿、浊、毒。张大宁教授[5]认为虚是引起消渴肾病的初始因素；血瘀存在于消渴肾病的各个阶段, 在其中发挥着关键作用；而湿、浊是消渴肾病的重要致病因素。赵玉庸教授[6]认为消渴肾病是一个动态变化的过程, 在这过程中尤其注重脾肾亏虚这一病机, 并结合现代糖尿病肾病的病理变化, 提出“肾络瘀阻”学说。

综上所述, 总结历代医家对消渴肾病病因病机的认识, 主要有以下三个方面：①虚、瘀、浊是消渴肾病重要的病因, 本虚是其发病的基础, 瘀血阻络是其核心病机之一, 浊毒内蕴是其最终结果, 且虚、瘀、浊互相胶结, 相互影响。②重视脾肾二脏在消渴肾病中的作用。③强调瘀血在消渴肾病中的重要地位, 瘀血贯穿于消渴肾病的全过程。其既是因也是果, 是病理产物也是致病因素。

2 消渴肾病的辨证论证

2.1 辨证分型

结合历代医家对消渴肾病的辨证分型, 消渴肾病的证型可大致归纳为以下三种。

2.1.1 虚证

主要包括气虚、血虚、阴虚、阳虚, 四者中还可以两两相互夹杂存在, 如气阴两虚、阴阳两虚、气血两虚等。消渴肾病主要的临床表现为尿浊, 针对不同的病机会出现相应的临床表现, 如气虚证可表现为神疲乏力、气短懒言等, 阴虚证可为表现为咽干口燥、两目干涩等, 血虚证可表现为面色萎黄或淡白、头晕目眩、唇甲色淡等, 阳虚证可出现腰膝酸冷、畏寒等表现。

2.1.2 血瘀证

瘀血阻滞是消渴肾病的核心病机, 其贯穿于消渴肾病的始终, 故临床上常见血瘀证与其他证型相结合, 如气阴两虚夹瘀、肾虚血瘀或是阴虚血瘀等。血瘀证在临床上常表现为舌色暗, 瘀点瘀斑, 舌下静脉迂曲, 脉弦涩等。

2.1.3 痰浊证

随着消渴肾病的进展, 脾肾运化水湿能力减弱, 水液输布障碍, 导致体内痰浊内聚, 变证从生。此外气血运行不畅, 瘀血阻滞亦会进一步加剧体内水液潴留, 痰浊内生。痰浊证临床上常表现周身水肿、恶心呕吐、头晕目眩、舌苔厚腻等。

2.2 分期论治

消渴肾病是个动态变化的过程, 需根据各个分期的特点进行辨证论治。高彦彬[7]等将消渴肾病分为三期, 发病初期：先是气阴两虚, 进而发展为肝肾阴精亏虚, 瘀阻肾络, 精微物质漏出。病变进展期：阴病及阳, 出现脾肾阳虚, 水湿内聚, 泛溢肌表, 则表现为颜面、手足浮肿, 严重者则出现胸水、腹水的表现；阳虚四肢关节失于温煦, 则表现为四肢冰冷、畏寒。病变晚期：肾脏衰弱, 肾脏功能失控, 痰湿浊毒内聚, 久则损伤五脏, 最终气血阴阳皆衰弱。肾阳衰微, 痰湿浊毒内聚, 严重则出现上下格拒, 变证从起。郭利莎[8]等总结当代名中医临床辨治轮治消渴肾病的规律发现, 发病初期多见气虚两虚夹瘀, 故治疗原则以益气养阴为主, 活血通络为辅, 临床常用党参、西洋参、黄芪、沙参、麦冬、生地益气养阴, 佐以赤芍、川芎等中药活血通络。中期日久阴病及阳, 故治疗应强调补益脾肾、温通阳气, 临床常选用肉桂、干姜、附子之品, 阴阳互根互用, 阳生则阴长。随着病程进展, 肾阳衰微, 气化失常, 水湿内停, 病理产物相互胶结, 故出现阴阳两虚、痰浊瘀阻的表现, 故治疗以补肾健脾、化浊利湿活血为主, 临床多选用苓桂术甘汤、五苓散等方剂治疗。

2.3 分证论治

2.3.1 补虚固本

各医家均认同消渴肾病本虚标实的属性, 本虚又包含气血阴阳之不同；消渴肾病涉及多脏, 而以脾肾为主, 且多从脾肾论治。官杰等[9]从“虚气流滞”学说方面探讨糖尿病微血管病变的防治, 认为“虚气流滞”中“虚气”在先, “流滞”在后, 强调以虚为本, 主张采用“补虚通滞”治疗糖尿病肾病。孔薇教授[10]在临床实践中发现消渴肾病患者多见肾气虚和肾阴虚, 因此补益肾气、滋养肾阴为其治疗的根本原则, 临证多用生黄芪、党参、山药、怀牛膝、杜仲、川续断等平补脾肾, 辅以活血利水, 且不忘佐入健脾之品, 如炒白术、薏苡仁等。陆付耳教授[11]则认为肾气虚、肾阳虚是消渴肾病的主要矛盾, 尤其注重补益肾气、肾阳, 强调采用“扶阳固本”法来治疗消渴肾病, 临床常采用补肾助阳药物来治疗, 如仙灵脾、杜仲、菟丝子、附子、干姜等。现代临床研究亦表明采用健脾益肾法可有效改善消渴肾病的症状, 并延缓疾病的进展。方金等[12]研究发现采用益气养阴、固肾健脾法治疗消渴肾病, 能显著改善消渴肾病的临床症状, 减少蛋白尿, 延缓糖尿病病程进展。张兆和等[13]研究发现采用健脾益肾降浊法治疗消渴肾病临床疗效确切, 并能够保护肾功能。综上所述, 消渴肾病病属本虚标实, 且以本虚为主, 故临床治疗以补虚固本为基本治则, 且多从脾肾论治。

2.3.2 活血通络

瘀血贯穿于消渴肾病的全过程, 与其他致病因素互相胶结, 相互影响, 故活血通络是消渴肾病的基本治法。众多医家均将活血通络法与其他治法相结合来治疗消渴肾病。如张大宁教授[1]主张运用补肾活血法治疗消渴肾病, 其认为消渴肾病的发生责之在肾, 肾虚导致痰湿内生, 气血运行受阻, 瘀阻肾络, 而血瘀又进一步加重肾虚, 两者互为因果, 相互影响。国医大师郑新论[14]提出的“肾病多瘀”论, 其认为肾络瘀阻是消渴肾病的重要病机, 主张在临床治疗中应根据致瘀的病因化瘀通络。现代药理学研究亦表明活血化瘀类中药可以有效地改善糖尿病肾病患者的临床症状, 减少尿蛋白, 延缓糖尿病肾病的进展[15]。王玲[16]等研究发现丹参能改善糖尿病肾病氧化应激反应, 减少足细胞的凋亡和胶原纤维合成, 延缓肾小球硬化的进展。高燕[17]等通过动物实验发现红花能调节细胞因子, 减少促凋亡因子释放, 并且能抑制炎症反应, 改善糖尿病肾病内皮损伤, 从而延缓疾病进展。三七可以下调糖尿病肾病大鼠肾组织中炎症因子的表达, 改善肾功能等[18]。

2.3.3 化痰降浊解毒

痰浊的产生与脾肾二脏的功能密切相关, 脾肾功能受损, 影响水液代谢, 导致痰浊内生, 随着消渴肾病的进展, 水、湿、痰、浊酿聚成毒。中医大家王永炎曾提出“邪之盛谓之毒”, 这与陆付耳[11]的观点一致, 其提出“糖尿病从毒论治”的观点, 认为在病机的演变过程中, 由于脏腑亏虚, 气血运行不畅, 水液输布障碍, 导致体内痰湿、瘀浊内生, 进而酿聚成毒, 因此在临床诊疗时需重视“毒”在消渴肾病发生发展的重要作用, 主张消渴肾病“解毒”疗法。陈锐等[19]主张毒损肾络是消渴肾病的病机核心, 其认为素体肾虚又消渴日久, 失治或误治导致湿痰瘀毒等不能及时祛除, 肾络受损, 并聚毒再生, 形成恶性循环, 他证丛生。吴深涛[20]亦指出人体内未能及时排出的代谢产物以及体内积蓄的病理产物, 属于内生之毒, 是能严重影响人体五脏六腑的致病因素。因此陆付耳[11]主张采用解毒疗法治疗消渴肾病, 即能清除内生之毒的疗法。针对不同致病因素的特点, 采取相应的治疗原则, 湿毒则祛湿以解毒, 痰毒则化痰以解毒, 瘀毒则化瘀以解毒, 使邪去正安。现代临床研究亦表明采用解毒法治疗消渴肾病可有效改善患者症状及肾功能[21-22]。如冯兴中[23]等研究发现固肾解毒方能显著减少尿微小蛋白的排出 有效地阻止早期糖尿病肾病发展到临床糖尿病肾病期。

3 小结

本文从消渴肾病的中医溯源、病机演变、现代研究等方面论述糖尿病肾病的病因病机, 并分析了脾肾二脏在消渴肾病发生发展中的重要作用, 认为消渴肾病属本虚标实, 本虚又包含气血阴阳之不同, 而以气虚为主；消渴肾病涉及多脏, 而以脾肾为主, 且多从脾肾而治。强调瘀血在消渴肾病中的重要地位, 瘀血始终贯穿消渴肾病的始终。与其他致病因素互相夹杂, 相互影响。值得一提的是, 消渴肾病是个动态变化的过程, 强调分期治疗, 各个治法亦不是孤立存在的, 应结合不同时期的病机特点进行辨证论治。