针药并用治疗强直性脊柱炎临床验案

李莲, 古英

（成都中医药大学, 四川 成都 610000)

0 引言

强直性脊柱炎为慢性疾病, 同时属于炎症性疾病, 发病原因不明, 当前尚无特效药根治。在古代医学“痹病”的范畴内, 常唤“大偻“鱼背风”“竹节风”。其病机主要以肾督亏虚为本, 风寒湿热邪气为标, 治疗上通过针药内外共治以实现补肾强督、祛寒通络、强壮筋骨；临床疗效较好, 现报道1例验案。

1 典型案例

陈某, 女, 34岁, 2021年10月9日初诊。主诉：腰背部疼痛1月余。月余前, 患者未有特殊诱发因素, 而常感腰背部僵痛不舒, 活动时稍受限。于我院骨科住院治疗, 予以抗炎止痛、消神经根水肿、减少压迫等对症处理, 上述疼痛症状改善, 但时有反复, 仍腰背部疼痛明显。遂于我科住院治疗, 症见：腰背部疼痛明显, 主要表现为间歇性酸痛, 夜间及休息后疼痛尤甚, 白天及活动后疼痛减轻, 腰部活动稍受限, 不伴双侧臀部放射感、疼痛感, 无双下肢乏力、麻木感、放射性疼痛等表现, 无四肢关节晨僵、疼痛、肿胀等症状, 无眼干、口干、皮肤瘙痒等症状。精神状态差, 无恶寒发热, 纳少, 睡眠一般, 排便通畅, 但成型粘滞, 小便无特殊, 舌淡红, 苔薄白, 脉沉细。查体：脊柱生理曲度存在, 腰3-4椎体轻压痛, 未见明显叩痛体征, 余胸腰椎椎体、棘突、椎旁肌肉均无明显压痛；双侧髋关节外展外旋试验阴性, 双下肢直腿抬高及加强试验阴性, 骨盆分离试验阴性, 骨盆挤压试验阴性, 双下肢肌张力与肌力均可, 感觉正常。胸廓活动度：2cm；改良Schober试验：3.5cm。相关辅助检查：2021-09-26 腰椎间盘CT：1、腰4/5椎间盘膨出。2、腰5/骶1椎间盘膨出。3、腰椎轻度骨质增生, 前、后纵韧带多发钙化。4、扫及双侧骶髂关节骨质密度增高、毛糙并可见“鼠咬状”骨质破坏, 强直性脊柱炎？请结合临床。ESR：49mm/h；CRP：11.13mg/L；风湿指标阴性。2021-09-28 HLA-B27（+）；免疫全套、肿瘤标志物无异常。2021-09-29骶髂关节CT：双侧骶髂关节间隙明显变窄, 关节腔无积液、积气, 关节面毛糙, 密度增高, 骨质见多发“穿凿”样变。双侧骶髂关节炎, 强直性脊柱炎？请结合临床。个人史无特殊。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻-寒湿痹阻证, 风寒湿邪入侵, 气血筋络痹阻, 督脉受累, 治法先以散寒除湿, 温经通络, 再固肾督之本。治疗措施：①中药汤剂治疗：

葛根30g 麻黄6g 桂枝6g

生姜8g 白芍15g 大枣8g

牛膝20g 杜仲20g 狗脊20g

首乌藤30g 细辛6g 桑寄生20g

党参30g 茯苓24g 白术24g

炙甘草1 0 g。3剂。2日1剂, 水煎取汁1200mL, 每次200mL, 3次/d, 饭后服。②针刺治疗：穴取肾俞(双侧)、大肠俞(双侧)、环跳(双侧)、秩边（双侧）、脾俞（双侧）、膀胱俞（双侧）。操作方法：准备新杏林牌0.30mm×40mm一次性无菌毫针, 嘱患者先暴露后背部皮肤并俯卧, 定位所选穴位, 进行患者皮肤及医者双手消毒, 医者刺手拇、食指持针直刺进针20～25mm, 得气后连接电针, 留针30min, 一日一次, 连治五次休息两天, 为一疗程。③中药塌渍治疗：处方：

海桐皮10g 红花10g 艾叶10g

乳香3g 姜黄3g 桂枝6g

麻黄3g 细辛3g 豨莶草10g

将上述中草药装入布袋内提前浸泡在密闭盛有白酒（没过布袋）密闭容器内, 提前一天取出中草药布袋, 将纱布浸入药酒中, 使用时, 取出泡好的纱布覆于患处, 再于纱布上覆盖蜡块治疗, 每次20min, 一日一次, 连续治疗五次, 休息两天, 为一疗程。经过18天的治疗, 患者腰背部疼痛明显好转, 无活动受限, 疗效显著, 3个月的随访未见复发。

2 讨论

2.1 强直性脊柱炎的西医治疗

强直性脊柱炎是以侵犯骶髂关节、脊柱骨突、外周关节及关节周围组织的慢性炎性疾病。其发病隐匿, 当前病因尚不明确, 主要临床表现为渐进式出现的腰背部或骶部疼痛和（或）晨僵等不适, 夜间疼痛尤甚, 可影响睡眠, 重者半夜痛醒, 早晨起床、长时间端坐后起立时腰部晨僵症状显著, 自行运动后晨僵症状较前稍有改善。可伴臀部钝痛或骶部及腹股沟区剧痛, 偶有向周边放射等症状[1]。据相关研究发现, 我国患病率为0.3%, 男性发病率较之女性更高, 通常而言男女之间的发病比例为2～3:1, 女性病程发展较男性相对缓慢, 病情较轻, 多为15岁以后, 其中20-40岁最常见[2]。当前西医治疗主要使用非甾体抗炎药、柳氮磺吡啶、生物制剂（肿瘤坏死因子（TNF)-α拮抗剂、IL-17拮抗剂）、糖皮质激素、沙利度胺、其他药物（如：甲氨蝶呤、来氟米特等抗风湿药）及外科治疗；以上药物治疗均不能根治, 只能控制和改善临床症状。但由于药物导致的副作用及一些药物所需承担的昂贵费用, 将会成为患者必须承受的负担, 同时大幅度的降低了患者的日常生活质量水平。

2.2 中医辨证治疗

①肾虚督亏型。《医学衷中参西录》：“凡人之腰痛, 皆脊梁处作痛, 此实督脉主之, 肾虚者, 其督脉必虚, 是以腰疼”, 肾为先天之本, 主藏精, 主骨生髓；肝主藏血和筋；肝肾同源, 精血同源, 精血充足, 濡养筋骨, 则筋骨舒张自如；反之肝肾不足, 精血匮乏, 筋骨失养, 则活动失调；腰为肾之府, 肾经与膀胱经互为表里, 足太阳膀胱经循行夹脊抵腰中, 循行入膂, 络肾；督脉为阳脉之海, 总督一身阳经之脉气, 循行挟脊, 后与膀胱经并行, 合于腰中, 故督脉虚弱, 可致温煦之力减弱, 腰背失和, 则腰脊酸痛不适。可选用国医大师朱春良教授经验方培补肾阳汤加减。方中仙茅, 性辛温, 无发扬之气, 善于闭精, 入肝肾经[3]；淫羊藿, 性辛温, 温而不燥, 为燮理阴阳之佳品[4]；枸杞子, 味性甘, 属微辛, 滋阴助阳均可；山药性甘, 归脾经[5]；朱老认为, 山药、枸杞共用, 有育阴、涵阳之效。紫河车, 性甘咸温, 入心脾肾经, 调阴阳两虚之药, 可治各种虚损[6]。甘草, 性味甘, 同入胃、肺、脾经, 具有调和众药之效。综上方共用, 可达温肾补阳, 培补命门之效[7]；②寒湿痹阻型。《素问•痹论篇》：“风寒湿三气杂至, 合而为痹也。”认为外邪风、寒、湿为痹症最为常见的病因。正气不固, 阳气不足, 腠理开合失常, 外有寒邪袭扰, 寒性凝滞, 阻于筋脉骨节处, 则腰背疼痛或腰背部屈曲不能[8]。可选用蠲痹汤合肾着汤加减, 方中羌活、独活, 性温辛苦, 两者配伍, 调达四肢关节, 祛风通络；桂枝、芍药同伍, 收敛开散中和, 具有调节营卫之效；海风藤、桑枝增强祛风通络之效, 缓解疼痛；茯苓、白术健脾祛湿, 固护中焦；黄芪固为正气, 健筋骨；干姜辛热走中, 煨土散寒；甘草调和诸药；综上方共用, 可达祛风散寒, 除湿通络, 温煦止痛, 调畅关节之效；③瘀血阻络型。《类证治裁》：“久痹, 必有湿痰、败血, 瘀滞经络。”认为瘀血可为长时间痹症的致病因素, 该类患者气肾虚督亏, 正气不固, 外受风寒湿邪袭扰, 久伤脊背部, 致使经络阻滞, 久则耗气伤血, 伤津损阴, 故致气血运行不畅, 化生为瘀血, 则为不通则痛；可选用身痛逐瘀汤加减, 方中桃仁、川芎、红花及当归相配伍, 具有增行血通络祛瘀之效, 其中当归, 是为补血不留邪, 活血不伤正之效；香附、五灵脂、没药为行气药, 通过行气以增强祛瘀之功效；羌活、秦艽具有祛风除湿, 散寒通络之效；地龙可祛风通络, 以止痹痛；牛膝具有活血祛瘀, 引血下行之效；甘草行调和诸药。综上方共用, 可达祛瘀通络, 行经止痛之效[9]。

2.3 针刺治疗

《素问》“毫针者。尖如蚊虻喙。静以徐往。微以久留之。而养以取痛痹”。《备急千金要方》中对痹症的治疗描述：“针灸之功, 过半于汤药。”既往古方中具有提及针刺治疗痹症的相关依据。现代医药中, 针刺可能通过抗炎镇痛、改善中枢敏化及局部多裂肌和骨源性损害等实现镇痛效应[10]。相关研究表明, 针刺修复大鼠腰部多裂肌形态, 或为针刺促进细胞外基质的重新塑造、卫星细胞的增值、压缩炎症因子的程度, 使得骨骼肌纤维化减少, 从而修复多裂肌的形态[11-12]；对于强直性脊柱炎的早期相关临床表现：腰部部疼痛、晨僵症状, 松解椎旁多裂肌, 降低炎症因子水平, 从而改善相关症状[13]。王新芳[14]等收治52例强直性脊柱炎患者作为观察对象, 对其予以针灸肾俞、风池及华佗夹脊穴, 将其治疗前后的中医症状积分、脊柱活动度、晨僵时间、胸廓活动度、ESR 及 CRP 等情况进行对比, 其总有效率为 96.2%；关乃婧[15]纳入80例强直性脊柱炎患者作为观察对象, 予以针灸督脉、足太阳经穴、足少阴经穴太溪以及交会穴三阴交等穴位治疗, 对比其治疗前后晨僵时间、肿胀关节数、疼痛关节数情况, 其总有效率为87%；李广东[16]纳入80例强直性脊柱炎患者作为观察对象, 治疗上选取针灸督脉、足太阳经穴、足少阴经穴太溪以及交会穴三阴交等穴位, 对比其治疗前后晨僵时间、肿胀关节数、疼痛关节数及血沉指标和CRP的改善情况, 临床总有效率为87%；回顾近年临床概况、研究及总结均证明强直性脊柱炎通过针刺治疗的有效性, 本次针刺治疗选取穴位主要为：大肠俞、环跳、秩边、肾俞、脾俞、膀胱俞；以足太阳膀胱经腧穴为主, 扶阳补肾, 温经通络。其中肾俞、大肠俞、膀胱俞滋阴壮阳, 补益肾气, 舒筋通络, 活血止痛；脾俞健脾祛湿, 益气扶正；环跳、秩边局部通络止痛；综上腧穴合用, 可行温经通络, 活血治痛之用。

3 小结

此案中的患者为青年女性, 由于女性在本病中发病低, 易误诊、漏诊；该患者腰背疼痛缠绵, 时有反复, 与其舌脉象相结合：舌淡红, 苔薄白, 脉沉细；加之纳少, 大便稀溏, 辨证为寒湿痹阻型, 病机以寒湿阻滞, 经络不通为主；治以祛湿散寒, 温经通络。方解：葛根为解肌散邪、生津通络；麻黄与桂枝为疏风散寒, 解表发汗；芍药同甘草共筑生津养液, 缓急止痛之效；狗脊、牛膝、桑寄生、杜仲及首乌藤为补肝益肾, 强健筋骨, 疏筋通络；茯苓、白术同党参行健脾益气, 固后天之本；细辛搜风剔寒, 入肾经, 启肾阳。生姜与大枣固卫中焦, 促脾胃升降顺畅。

诸药配伍, 共行祛湿散寒, 温经通络之效。结合本案辨证分型特点, 针刺治疗重在扶阳散寒, 除湿通络, 主要选用足太阳膀胱经腧穴：环跳、秩边、肾俞、脾俞、膀胱俞、大肠俞。肾经与膀胱经相表里, 督脉为阳脉之海, 总督一身阳经之脉气, 循行挟脊, 后与膀胱经并行, 合于腰中, 所以主要选用足太阳膀胱经腧穴, 行扶阳散寒, 祛湿通络之效。上述众穴, 互相配伍, 再用电针增强穴位刺激, 以通督助阳, 祛湿通络。

强直性脊柱炎为风湿免疫科常见病之一, 但目前病因不明, 且尚无特效药可治, 不规范的治疗易导致患者生理功能丧失, 对患者的社会功能造成影响, 导致生活质量下降。中医药在本病治疗中疗效较好, 本案综合针灸、中药等多种手段, 起到协同治疗作用, 取得较好的效果。