上门护理医疗废物处理现状

陈 微，祁郑晴，郑迦棋，葛媛媛，许 虹

1.杭州师范大学护理学院，浙江 311121；2.杭州师范大学健康与护理研究院

自2019 年1 月国家卫健委发布《关于开展“互联网＋护理服务”试点工作的通知》[1]以来，试点范围逐渐扩大。“互联网＋护理服务”又被称为上门护理和居家护理，可将优质医疗资源由医院下沉到社区和家庭，但上门护理过程中产生的医疗废物如何管理成为亟须解决的问题。医疗废物具有传染性，处理不当会危害人类身体健康，随意丢弃混入生活垃圾会污染环境并导致疾病传播[2-4]。我国法律明确规定医疗机构在医疗废物管理及处置方面的责任[5]，但尚未对上门护理这类非固定医疗场所中医疗废物处理做出明文规定。现综述国内外上门护理过程中医疗废物的处置现状，并提出相关意见和建议，以期为我国完善上门护理中医疗废物管理提供参考。

1 医疗废物的定义及分类

我国《医疗废物管理条例》规定，医疗废物是医疗卫生机构在开展医疗、预防和保健相关活动时产生的危害性废物，含有直接或间接感染性、毒性等。医疗废物包括损伤性废物、感染性废物、化学性废物、药物性废物、病理性废物5 类[6]。

2 上门护理医疗废物处理现状

2.1 医疗锐器处理现状 在美国，每12 户家庭就有1 户中的家庭成员因糖尿病、肝炎需要在家注射药物[7]，我国约有900 万例居家注射胰岛素的病人[8]。居家自行注射的病人以及护士上门进行静脉注射、采血都会导致大量家庭医疗锐器的产生。各国对于家庭护理中医疗锐器的处理均有相关规定，美国马萨诸塞州、新泽西州和宾夕法尼亚州等要求居民将使用后的锐器放在洗衣液瓶或咖啡罐等坚固容器中，按生活垃圾处理；威斯康星州、罗德岛州和佛罗里达州则要求使用专门的锐器盒收纳,贴上标签并密封，送至医疗废物处理公司处置，或者由社区内的医疗锐器安全处置联盟进行收集或回邮[9-10]。英国、澳大利亚、新西兰、日本同我国的做法一致，规定医护人员上门护理使用过的医疗锐器由家庭医生或护士收集后带回医院或家庭护理机构处理[11-12]。英国，有家庭护士驾驶专用车辆运输家庭医疗废物[11-12]。研究显示，目前医疗废物处理情况仍不乐观。Frid 等[13]对42 个国家1 万多例胰岛素注射病人调查显示,40.3%的病人将使用过的针头丢弃在生活垃圾中,8.6%的病人有过利器伤经历。日本的一项调查也显示，只有50%的上门护士收集居家病人使用过的针头和注射器[12]。美国实施的锐器回邮程序也因费用问题落实不理想[9]。因此，家庭护理中医疗锐器的处理没有形成规范，大部分人将注射后废弃的针头丢入生活垃圾，因针头含有人体的血液，具有传染性和损伤性，处理不当会严重危害人们的健康[14]。

2.2 过期及未使用药品的处理现状 根据《医疗废物管理条例》规定，过期、淘汰、变质、污染药品等属于药物性医疗废物。有研究指出，居家护理中大部分的不良事件与药物有关[15]。过期变质的药品混入生活垃圾，药物中的某些成分会污染水源；药品滥用或者非法倒卖给经济欠发达地区会危害人体健康和社会稳定[16-17]。《中国家庭过期药品回收利用白皮书(2004—2014)》报道，我国79%的家庭有备常用药的习惯，但80%以上家庭不会定期清理，30%～40%的储备药过期达3 年以上，大部分家庭将未使用的药物直接丢入生活垃圾进行处理[18]。国外这种现象也普遍存在，加纳75%的被调查者将过期的药物丢入生活垃圾[19]。以色列一项有7 000 多名参与者的调查中，只有14%的人将未使用的药物退还给健康维护组织，大部分人将其扔入生活垃圾或者冲进污水里[20-21]。虽然人们知道过期药物会污染生态环境，但是因为缺乏专业的回收处置渠道，于是将其丢入生活垃圾[22-23]。日本政府明确规定，过期未使用的药物由护士收回，带回医院处理，护士未收回的药物由病人自己带到医院或者定点的药店回收，也有一部分由家庭医生回收[24]。

2.3 其他普通医疗废物处理现状 目前，上门进行伤口、造口护理和导管护理等需求较大，导致口罩、手套、引流管及伤口敷料等一次性医疗废物增加，因携带病人的体液和血液等分泌物，具有一定传染性。美国对于这类感染性医疗废物，俄勒岗州和威斯康星洲规定属于医疗废物，要用红色生物危害袋包裹后处理；弗吉尼亚州未将手套和敷料视作医疗废物,允许将其丢弃在普通家庭垃圾中；液体类医疗废物可倒入马桶，但需对马桶进行消毒[25]。新型冠状病毒肺炎流行期间，上门护理使用后的口罩、手套等医疗废物需放在专门的垃圾袋里进行特殊处理[26]。英国规定，普通医疗废物虽接触了易感人群，但污染风险小且数量少，可当一般生活垃圾处理[11]。日本做法同英国类似，可将其当作一般废物处理，直接丢入生活垃圾，由垃圾管理部门回收处理[12]，但是一些病人出于对自身疾病的隐私保护，担心丢入生活垃圾会暴露自己的病情，故自行将这些废物带回医院或者指定机构处理，或者让访问护士带回处理[24]。在澳大利亚，家庭护理中被血液、体液污染的医疗废物的收集及处理，全国还未形成一致的做法，昆士兰州规定其不属于医疗废物，所以不强制要求家庭护理人员回收处理[11,26]。我国上门护理中，大多数医院规定护士将使用过的棉签、手套、更换下的引流袋等医疗废物放入黄色垃圾袋，然后带回医院集中处理，但一些居家人群的处理方式存在很大安全隐患，如患传染病的居家腹膜透析病人，将腹膜透析废液不经处理直接倒入马桶，也有人将废液袋当作废品卖给回收站[27]。综合各国处理方式来看，首先在国家层面没有统一的执行标准和要求，各地区间对家庭医疗废物的认定存在差异，处理方式也不同；其次，主要依赖上门护理人员将医疗废物带回医院处理，其转运途中存在职业暴露风险；最后，没有规范居家人员的处理方式，给医疗废物的处理造成一定困难。

3 医疗废物处置培训和教育现状

目前，针对医护人员的医疗废物处置培训大多是关于医院内的，而对于上门护理过程中医疗垃圾的处置培训相对较少，上门护理脱离医疗机构，居家环境使医护人员面临的职业暴露风险更大，护士不熟悉此类知识，对病人的宣教随之减少。此外，护士上门护理时，要向病人宣教疾病诱因、预防以及运动、饮食、药物等方面的内容，很少会关注病人如何处理居家治疗产生的医疗废物。如居家注射胰岛素病人的延续护理中，护理教育的内容大多为胰岛素注射方法、部位选择以及胰岛素储存等[28]，很少向病人介绍如何正确处理废弃的胰岛素针头。研究显示，在日本也只有一半的护士在家庭护理时会指导病人如何处理家庭医疗废物[24]。居家病人缺少居家医疗废物处置的指导知识。一项南非的调查显示，超过一半的家庭照护者没有接受过家庭医疗废物管理的培训[29]，但大多数病人对居家医疗废物处置持积极态度，希望医务人员予以指导[27]。

4 完善家庭医疗废物管理的对策

4.1 完善相关法规并建立回收渠道 过期的药品外流、非法倒卖重复使用的注射器，会加剧疾病传播，给社会带来不安定因素[17]，故需要发挥国家的立法和监管作用，赋予有资质的机构合法的权利。西方国家建立了药物回收系统，允许有资质的机构举办药品回收活动，并在医院、诊所、药店、邮局甚至大型超市设立药物回收投递箱来收集未使用的药物，将回收的药品转移到医疗废物处理中心，规定在医疗产品生产时需在包装上印上回收渠道和方式。目前，我国缺少规范的回收系统，未来可搭建线上的回收系统，并与快递平台合作，规范物流配送渠道，发挥互联网的宣传优势。

4.2 设置奖励措施，提高回收积极性 欧洲环境署2010 年进行的一项民意调查显示，药物回收系统的利用效果并不理想，平均50%过期或未使用的药物没有被退回，而是被冲下厕所或水槽[30]。因此，需要采取一定的奖励措施提高人们的回收积极性。国外通过退款鼓励居民将过期药物退还给医疗机构[31]；我国学者研发家庭医用利器盒联合积分兑换卡的方式，鼓励病人将利器盒带回医院处理，折合成积分，病人以积分免费兑换血糖测试、B 超检查等服务，深受病人欢迎并帮助其养成良好的回收习惯[32-33]。

4.3 加强相关人员医疗废物处置的培训和学习 规范医疗废物的回收和处置流程需要各方人员共同努力。有研究显示，开办培训班，指导医护人员处理家庭医疗废物，并进行考核，使医护人员可以更好地引导和教育病人[34]。提高医生和药师的相关认识，避免过量开药，指导病人规范处理家庭中未使用的药品。利用微信、微博和抖音等网络媒体的推送功能向公众普及家庭医疗废弃物处置方法，并在软件中设置回访问卷进行调查，在倡导垃圾分类时进行相关知识的宣教，提高公众的认知和风险防范意识，从而改善其处置行为[35]。

4.4 实施污染者付费原则 美国、加拿大、巴西等国规定制药企业遵循“污染者付费原则”，药品生产商需为处理家庭中未使用的和过期的药品提供一部分资金[31]，为国家处理医疗废物减轻负担。但该方法在我国实施起来存在一定困难，因为缺乏法律支撑。但长远来看，将国家处理此类医疗废物的经济压力分摊给企业和使用者一部分，对于不按规定执行的予以罚款和责令停业的惩罚措施，可对其医疗废物处理行为起到一定的约束作用。

4.5 研发智能医疗废物处理系统 为了规范上门医疗废物的处置方法，降低风险发生的概率，查春梅等[36]设计了一款便携式医疗废物收集箱，医疗垃圾桶与利器盒组合，密闭性好，可推拉、可提携，转运方便，但容量有限，不方便大型的固体废物投放。未来应研发智能医疗垃圾箱，融合物联网和无线传感器网络技术的新概念，利用无线传感器检测医疗废物并将数据发送给有关部门，派出垃圾收集车并将其引导至对应的垃圾桶旁，分装完成后按规定路线运送至回收单位[37]，减少人力投入，更加智能、安全，但目前该技术还未应用在家庭医疗废物的收集中，因为家庭医疗废物的处理没有固定的投放点，不便于智能垃圾车定位回收。

5 小结与展望

“互联网+护理服务”的发展满足了人们的个性化需求，但需规范医疗废物的回收和处置。鉴于我国上门护理中医疗废物处理还存在管理规范和制度不健全、缺乏专门的回收和处理渠道、医护人员和居民意识淡薄、缺乏智能化回收工具等问题，建议今后可在以下方面加强研究：①结合我国国情，研究和建立家庭医疗废物回收渠道，考虑与国内大型互联网和物流公司合作，建立线上、线下相结合的回收处理系统；②设置一定的奖励机制，既要提高医务人员的宣教意识，又要提高居家病人的回收积极性；③发挥互联网的优势，利用微信、抖音等大型社交软件向公众普及医疗废物的危害和处置方法；④明确医疗产品制造商和病人在医疗废物处理中的责任，由他们承担一定的费用，缓解推行初期国家的资金压力；⑤发挥科技创新能力，利用物联网和无线传感技术研发更加智能的医疗废物处理系统，降低医疗废物给医护人员和病人造成的潜在危险。