结核性胸膜炎患者肺康复训练的研究进展

杜金霞 郑艳美 黄 殷 赵 霞 刘晓莉▲

1.成都市公共卫生临床医疗中心结核四科，四川成都 610066；2.成都市公共卫生临床医疗中心护理部，四川成都 610066

结核性胸膜炎（tuberculous pleuripsy，TBP）是由结核分枝杆菌及其代谢产物经血液或淋巴传至胸膜腔或结核病灶对胸膜的直接侵犯所引起[1]。表现为咳嗽、发热、乏力、厌食、胸痛以及呼吸困难等症状。研究显示[2]，30.0%的肺结核患者易合并发生结核性胸膜炎，其发生率在肺外结核病中仅次于淋巴结结核。若结核性胸膜炎治疗不及时易致使脏层胸膜吸收能力下降，引发胸膜粘连、肥厚等，也可导致结核性脓胸，是造成患者胸痛、呼吸功能降低、呼吸困难等症状的主要原因[3]。目前结核性胸膜炎主要的治疗方法是在药物治疗的基础上，进行尿激酶、胸腔穿刺术和胸腔闭式引流等辅助治疗。大多数患者经过这类辅助治疗后，常会出现呼吸相关临床症状，对患者的生活质量和生活能力影响较严重，长此以往患者易出现焦虑、忧思等症状，造成患者病情出现反复，不利于其康复[4]。肺康复训练可明显改善患者呼吸症状，提高呼吸功能，改善肺功能、活动耐力和心理状态，提升患者生活质量，并有助于改善患者的临床症状和焦虑状况，促进患者康复[5-7]。多项研究已经证实肺康复训练能改善TBP患者预后，但对肺康复训练方式、疗效、有效性及安全性进行总结阐述较少。本研究的目的是对各种促进肺功能恢复方式及临床效果进行综述，希望能够为临床医护人员安全、有效地开展肺康复训练提供参考依据。

1 肺康复训练概述

肺康复是全面评估患者和实施个体化治疗的一种综合干预方法，是指通过长期的健康指导、运动锻炼及行为干预等，使肺部疾病患者的身体健康状况和心理状态发生改变，促进患者疾病的康复[8]。其目的是减轻临床症状，增加患者机体活力和功能，稳定或逆转系统性的临床表现。肺康复不仅能有效改善肺功能，亦可帮助患者增加疾病治疗依从性，改善预后等。不但在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和其他肺部疾病管理的国际指南中运用良好，而且在结核病指南中也被推荐使用[9]。

2 肺康复训练方法

2.1 呼吸康复训练

2.1.1 缩唇呼吸锻炼法[10]患者呈坐姿或站姿，调整好呼吸节奏后，选择胸式或腹式呼吸，用鼻缓慢深吸气，做吹笛式呼气。吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3，时间为10 min，3～4 次/d。此法可使等压点向大气道移动，增加小气道压力，预防小气道出现塌陷而闭塞，利于肺泡残气排出，改善换气。

2.1.2 腹式呼吸锻炼法[10]患者呈卧位或坐位，嘱患者放松全身，用鼻吸气，用嘴呼气，一只手放在腹部，一只手放在胸前，吸气时使腹部尽量挺起，或在腹部用手加压，呼气时腹部内陷，将气尽量呼出。吸气时间2 s，呼气时间4～6 s，吸气与呼气之间时间比为1∶2或1∶3，呼吸速度为7～8 次/min，刚开始练习时每日2次，5 min/次，患者熟练后可调整呼吸速度为10～15 min/次，2～3次/d。患者掌握横膈吸气后，可进行横膈肌阻力训练，在其上腹部放置12 kg的沙袋。腹式呼吸锻炼法可降低呼吸功能消耗，增加肺泡通气能力，缓解气促症状。

2.2 运动训练

2.2.1 上肢肌力锻炼[10-11]患者可使用上肢拉力器做上举运动训练，拉力器重量0.5～2 kg，第1个循环练习时，双手上举时吸气，双手放下时呼气，2～3 min/次，2 次/d，循环10～20 次。第2个循环练习时，双手放于身体两侧，由上而下滑动，上移双手时吸气，下滑双手时呼气，循环10～20次。第3个循环练习时，使双肘屈曲握拳，向斜前方出拳，出拳时吸气，收拳时呼气，循环10～20次；第4个循环练习时，放松全身，慢深呼吸，使呼吸气之间时间延长。训练时配合呼吸，放松时吸气，拉起时呼气。因个体差异，训练需评估自身承受能力。老年人应间歇训练，完成一组训练后，可休息5 min，再进行下一项，运动后测心率，在100 次/min以内为宜。

2.2.2 下肢训练[12]评估患者下肢活动情况后，为患者制订最佳训练方案，包括主动运动和被动运动。主动运动需在空气清新的室内或室外环境，可从最基础的散步、爬楼梯过渡至快走、骑车，随之过渡为跑步等活动20～60 min/次，3～5次/周，需持续6～8周。被动运动主要由家属或相关人员帮助患者做下肢活动。

2.2.3 胸腔训练[13]患者呈坐位，吸气时向左缓慢转腰，呼气时缓慢恢复原位，吸气时缓慢向右转腰，呼气时缓慢恢复原状，左右各1次为1组，10组/次。

2.3 肺康复训练的注意事项

由于患者病情程度不一，对肺康复训练的耐受程度强弱各异，需要结合患者临床状况，年龄、合并基础疾病、身体状态等多种因素，制订个体化方案。方案需循序渐进，适时进行调整，保证患者安全，出现不适时立即停止[14]。肺康复训练给患者带来的呼吸功能的调节较为短暂，因此出院后需长期坚持。

3 营养支持

有研究报道[15]，营养不良是引起结核病的主要因素之一，且发生结核病的风险高于营养正常患者的37.5倍，对患者肺防御功能和机体免疫功能影响严重，易使感染不受控制，发生药物不良反应、疾病复发和增加病死风险。合理饮食不仅能增强患者免疫能力，促进胸膜组织恢复，还能调节患者情绪和行为，减少并发症发生，达到临床治愈目的[16-17]。王志华等[18]研究发现，结核性胸膜炎患者在进行营养支持治疗前、后血红蛋白、淋巴细胞计数及CH50等变化明显，胸腔积液吸收加快，免疫功能增强且肝功能受损发生率明显降低，提高了患者治疗依从性，可见其重要性。

4 心理治疗

由于结核性胸膜炎患者病程较长，患者易产生负性情绪。医护人员需要进行适当心理干预，向患者耐心讲解结核性胸膜炎的治疗方案，减轻患者顾虑，保证患者自身情绪和疾病稳定，进而有效配合医护人员进行相关治疗，最终达到临床康复治疗的效果[19]。研究结果显示[20]，患者进行心理护理干预后相比对照组的57.14%，观察组优良率提高至78.57%，说明影响慢性肺疾病患者的主观感受是其心理状态，心理护理干预能够明显改善患者负性情绪及预后转归，可提高患者自我效能和社会功能。

5 肺康复训练在结核性胸膜炎患者肺功能恢复中的应用效果

5.1 肺康复训练可帮助结核性胸膜炎患者肺功能恢复

肺康复训练能增加肺活量和吸氧量，有效改善患者呼吸肌功能，并通过影响循环和消化系统的功能改善患者健康情况。研究显示[11]，进行正确肺康复训练，患者呼吸症状得到改善，SPO2由住院前的平均87%提高至96%，自觉呼吸功能障碍明显改善者占93.3%。肺康复训练不但能够改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，保持或改善胸廓的活动度，有效增加横膈肌的活动，促进呼吸功能恢复[21]。还能通畅呼吸道，提高患者的心肺功能和身体素质，预防感染及并发症的发生[22]。

5.2 肺康复训练可改善结核性胸膜炎患者生存质量及运动功能

赵皓等[23]研究发现，早期肺康复训练主要针对临床症状、日常生活能力下降的危重呼吸系统疾病患者采取的一项非药物治疗方法，对呼吸危重的患者康复过程具有重要作用，且操作简单，安全性高。肺康复训练能有效改善患者呼吸困难、乏力等症状，降低并发症发生，改善其运动耐力，且治疗效果可持续6个月以上[5]。患者身体状态改善后，心情得以平复，生活质量得到提高[24-25]。

6 肺康复训练在结核性胸膜炎患者肺功能恢复中的有效性及安全性

漆沄等[3]研究发现，患者VC、FEV1、FVC、FEV1/FVC和MVV等在经过6个月的肺康复训练治疗后，相比治疗前均显著增高。研究显示[26]，在实施一项肺康复运动干预过程中，患者突发房颤，经过临床医师检查与治疗，在适当休息后，患者恢复正常并完成了肺康复。Lu等[27]也通过对82例老年COPD急性加重期患者研究，检测了早期肺康复有效性及安全性。研究显示[3，28]，运动训练和呼吸训练都可辅助呼吸肌参与运动，提高肺部通气，增强呼吸肌功能，防止呼吸肌过度疲劳，提高呼吸有效性，在一定程度上减轻呼吸困难，从而促进肺功能的恢复。多项研究结果[6，29-32]也证实了肺康复可改善患者呼吸困难、改善骨骼肌功能、增加运动耐力、减少患者焦虑和抑郁等。

综上所述，结核性胸膜炎患者在进行药物治疗同时，可配合肺康复训练，能有效改善患者肺功能，改善胸膜厚度等情况，且操作简单，而且安全性较高，不会增加患者的疼痛，更易于日常护理工作的展开。

7 展望

近年来，肺康复在结核性胸膜炎患者的运用中逐渐受到重视，积极开展肺康复不仅有利于患者疾病恢复，还可减少住院天数和住院费用，提高出院后的社会适应能力和生活能力。目前结核性胸膜炎患者实施肺康复尚有争议，需要更多的医务人员进行对肺康复训练进行推广，使肺康复训练成为更具科学性的体系，广泛应用于临床。