中医治疗中风后顽固性呃逆的研究进展

代杨瑛琪

成都中医药大学附属医院皮肤科，四川成都 610032

中风在中国发病率、病死率及致残率高，是世界引起死亡的第二原因，为社会和家庭造成了较大的负担[1]。呃逆俗称“打嗝”，中医称为“哕”，现代医学认为主要是由膈肌痉挛引起，表现为喉间呃声无法自制。中风后呃逆作为中风的并发症，发病率较高，不易控制，对患者的生活质量有明显影响，甚则威胁生命。本研究对中风后呃逆的病因病机、诊断治疗进行检索分析，以期为临床应用和相关研究提供参考。

1 呃逆及中风的病机研究

呃逆为中医病名，是以喉间作声不断，声短而频，令人无法自我约束、控制为主要临床表现的病症[2]。呃逆同现代医学中的单纯性膈肌痉挛相似，一般可以自行缓解或通过其他手段自愈而不必就医治疗。器质性病变发生时，出现顽固性呃逆表现为呃逆的时间持续超过2 d，会对患者的饮食、睡眠、社交活动等造成影响，甚至出现心理疾病。脑血管相关病变，如中风，是激发顽固性呃逆的重要诱因之一。中医和西医对此病的认识各有不同。

1.1 呃逆的中医理论

呃逆一词，古人称之为“哕”，最早见于《礼记·内则》“在父母姑舅之所……不敢哕噫……”[3]。现存的中医相关文献中，《素问·宣明五气论》有最早的记载：“胃为气逆，为哕、为恐”，此处的哕就是呃逆的意思。《灵枢·口问》中“今有故寒气与新谷气，俱还于胃……气并相逆，复出于胃，故为哕”，就指出呃逆的中医直接病因病机是胃气不降，膈气郁结。明清至近代以来，对呃逆又有更为深刻的认识，其中李中梓在前人的基础上，明确指出呃逆包括寒、热、食、瘀、气等多种病因。

1.2 呃逆的现代医学理论

呃逆可由多种因素导致，但顽固性呃逆的病因病机，现代医学理论尚未统一，而继发于中风后的呃逆，现代医学认为是在呃逆发生的现有生理基础上，其反射弧中枢受损，导致膈肌痉挛，中风后（脑血管病变）引发呃逆的病变部位大多在延髓以及脑桥附近[2]。根据相关研究表明，患有脑桥、延髓等相关疾病的患者（如延髓背外侧综合征14%）有更大可能性会并发顽固性呃逆[2]，其生理机制为：呃逆反射弧受到压迫或损伤后使膈肌收缩，导致声门被空气刺激而被迫发出特别的声音。呃逆反射是一种不经主观意识支配的低级反射，具有完整的反射弧。传入支神经由T6～T12的膈神经、迷走神经和交感神经束组成；反射中心由膈神经核、髓质网状结构、脑干和下丘脑组成；传出神经由膈神经、前斜肌和肋间神经组成；效应器由膈肌、肋间肌和前斜肌组成。其中任一反射通路的异常都可能导致呃逆的发生[2]。

除以上所述的中枢性病因外，中风后的顽固性呃逆还可能与自主神经过度兴奋后的应激性溃疡以及电解质紊乱、酸碱平衡失调有关。

2 呃逆的中西医诊断标准

中医诊断标准参照国家中医药管理局制订的《中风病诊断与疗效评定标准》[4]；西医诊断参照第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[5]，确诊需辅以影像学的诊断。《中风病诊断与疗效评定标准》中的疾病诊断标准：①主症：偏瘫、意识障碍、言语不利或不出、偏身感觉障碍、口舌歪斜；②次症：头痛、眩晕、瞳神紧小或散大、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调；③起病急，有诱因，有先兆；④发病年龄多在40岁以上。

至少满足上述两个一级症状，或一个一级症状两个二级症状，并结合患者起病、发病诱因、先兆表现、年龄大小即可确诊。上述条件不满足者，可结合X线片、CT、MRI等检查结果诊断。

顽固性呃逆的诊断参照《最新消化系统疾病临床诊断治疗实用技术手册》[6]中的疾病诊断标准：超过24 h呃逆仍未停止，呃声高低不一，时而会间止，半小时或一小时后再次出现，甚至呃声无间止，昼夜不绝者[6]。

3 治疗方法

3.1 基础治疗

参照《中国脑血管病指南》《中国糖尿病防治指南》《中国血脂异常防治指南》《中国高血压病防治指南》制订[7-10]。包括抗血小板、抗凝、稳定血压、降糖调脂、稳定斑块、调整大脑细胞代谢及循环治疗等。

3.2 中医治疗

3.2.1 针刺疗法 选取一段时间内所在医院、门诊等卫生机构的中风后顽固性呃逆患者若干例，男女比例无特殊要求，年龄限制在45～65周岁的中老年（每项研究的具体年龄限制稍有出入），保证患者性别、年龄、病程等一般基线资料差异无统计学意义的前提下，采用完全随机方法分为观察组（实验组）和对照组，齐建华等[11]采用“调理情志，和降胃气”法治疗，选用主穴为内关、人中、四神聪、足三里、上脘、膻中、攒竹；相对于对照组加刺人中、攒竹、四神聪以达“调神”的目的。其中，人中穴是石学敏“醒脑开窍法”的第一要穴，佟媛媛[12]使用“醒脑”法总有效率为91.30%，显著高于对照组的78.30%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。处方加刺调神类针法在治疗中要优于普通针法，陈瑶等[13]在临床上使用“调神和胃”法亦收效显著。祝波等[14-15]临床以头针为主的针刺方法中，在单纯体针无效的前提下收效明显，且在体针基础上加一头针治愈率明显提高。这与上述加刺人中穴等“调神”之法不谋而合。黄玉婷[16]提倡以“镇静安神法”针刺治疗中风后顽固性呃逆，循《内经》心为君主之官，主藏神原则，以针刺巅顶百会、神门、三阴交为主，镇静安神，使心神安定，进而胃气安复，气以通降，对照组有效率低于实验组，差异有统计学意义。王敏[17]首次开展经筋疗法治疗中风后顽固性呃逆的研究，针刺经筋阿是穴并证明了经筋疗法的有效性，扩展经筋疗法的治疗范围。孙一丹等[18]临床针刺膈俞、肺俞、胃俞、肝俞降上冲之胃气、疏肝补土，配中脘、水道等调中下二焦，百会、四神聪等醒脑开窍。王家悦等[19]治疗仅膻中、中脘两穴，患者随即呃止，收效显著。

3.2.2 穴位注射 李馨等[20]取穴膈俞，用1 ml注射器抽取能够缓解胃肠道平滑肌痉挛的盐酸消旋山莨菪碱注射液，进行穴位注射；针刺足三里，提插捻转，待得气后再进行如上穴位注射，每日行1次完整治疗，1周为1个疗程。王东平[21]对水沟、合谷、攒竹、内关、中脘、太冲针刺并对双侧足三里针刺后穴位注射，注射药物为维生素B6。姚黄[22]取双侧足三里穴，得气后将氯丙嗪注射液进行穴位注射，抑制中枢系统的异常兴奋，缓解膈肌痉挛，提高治疗效果。

3.2.3 中药治疗 刘晶晶等[23]使用方剂柴胡桂枝汤加减，建立疗效标准以及对数据进行统计学处理，与盐酸异丙嗪相比，实验方剂总有效率为82.6%，盐酸异丙嗪有效率为69.57%，尤其善于治疗肝胃不和型中风后顽固性呃逆。王颖等[24]针对患者中风后顽固性呃逆，伴见大便十余天未行，采用大承气汤加减灌肠，收效甚速。胡岱君等[25]联合应用丁香、柿蒂、代赭石，相比于甲氧氯普胺（胃复安）而言，对呃逆症状具有明显的控制和改善，但调整三味药的剂量差异无统计学意义。翟长皓等[26-27]以生牡蛎与代赭石先煎，旋覆花包煎，熟地黄与芡实各30 g，丹皮、韭菜子、生麦芽各10 g，白芍15 g为基础方，采用补肝益肾、固气降逆之法，实验结果：观察组总有效率为93.3%，高于对照组的63.3%，差异有统计学意义。杨军玉[28]采用疏肝健脾、理气降逆法，选用白术20 g，白芍药20 g，陈皮10 g，川悚子10 g，郁金10 g，太子参10 g，丁香6 g，厚朴10 g，甘草10 g 在以上基础进行加减。总有效率为86.95%，高于对照组的50.00%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。娄秀生[29]采用上述治则治法，观察组有效率为90.9%，对照组总有效率为68.2%。杨玉坤[30]采用旋覆代赭汤化裁，相较于单纯双侧足三里进行穴位注射，前者有效率为95.00%，后者为82.50%，相比于对照组，实验组的疗效有明显改善。

3.2.4 穴位埋线、耳穴埋豆 穴位埋线是一种历史悠久的针刺疗法，是多种疗法的结合体，由针刺、留针、穴位封闭等组成，属于多重手法结合的治疗方法。穴位埋线能充分发挥自身优势，使埋线部位能够受到长久的、随时间推移不同程度的刺激。最终达到治疗呃逆的目的。耳穴埋豆法是利用全息理论，将王不留行籽或菜籽按压固定于脏腑在耳的投影，该法操作简便，既能对穴位产生长久的作用，又方便高效、疗效确切，患者依从性高。

董建萍等[31-32]关于头针配合埋线治疗时，头针取百会、四神聪（头针胃区）；穴位埋线取内关、足三里、膻中、膈俞、中脘，通过对呃逆症状的了解、结和其他相关的数据研究发现，头针与穴位埋线联合治疗要优于常规针刺治疗效果，且具有循证依据支持。于小洁[33]采用耳穴埋豆法，取单耳（左右耳均可）胃穴、耳中（膈）穴、神门穴、交感穴、下脚端穴、十二指肠穴总体有效率为90%，优于肌内注射甲氧氯普胺的67.5%，具有循证依据支持。池响峰等[34]用连续7 d为1个疗程，用梅花针叩刺C3～C5夹脊穴，总体有效率要优于甲氧氯普胺注射液，差异有统计学意义。

3.3 联合疗法

甘俊鹤[35]联合中药汤剂和穴位针刺中魁穴，旋覆代赭汤加减配合针刺中魁穴治疗组有效率95.35%，显著高于使用口服巴氯芬片的对照组75.00%，具有循证依据支持。刘翠华等[36]使用阴阳九针配合旋覆代赭汤加减，旋覆花20 g，代赭石15 g，党参10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，大枣4 枚。每日1剂。秋风扫叶：从拇指两翼，进针方向与指甲下缘齐平，向指端的相反方向刺入，经过指关节，具有平肝息风的效果；范涛等[37]发现针药并用较于单纯用针组，有效率高。针刺选穴有：百会、太渊、膻中、中腕、天枢、气海、内关、足三里、合谷、太冲、太溪，针药并用组在此基础上，加用白蔻仁9 g和山楂核30 g研磨冲服，每天2次。两种方法并用的有效率为95%，高于单用的85%。宋秀霞等[38-39]也研究了针药联合治疗中风后顽固性呃逆，在用药方面宋秀霞用的是治疗呃逆基础方五磨饮子，治法以降逆开郁、理气和胃为主，而王家鹏采用通腑降气法；在针刺选穴上，攒竹、足三里、内关、中脘等是共有穴位，除此之外还选有印堂和公孙等穴。陈桂珠等[36]临床研究发现采用刺络放血、针刺联合平胃散相较于使用平胃散，对于临床疗效和症状的提高和改善优势显著，总有效率接近100%，显著高于对照组的71%，且联合疗法在治疗后的短时间内效果更为显著。辛善栋[41]针刺配合刺络疗法，选膻中、攒竹、内关、足三里、太冲，治疗组总有效率为95.65%，高于单使用西药组的18.18%，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

4 讨论

中医理论认为，中风后阴阳失调、气机逆乱，虚、瘀、痰、火等是根本的病理因素；现代医学理论中脑血管相关疾病的发生导致神经方面传导失常，膈肌痉挛，中风后患者较常人更容易发生顽固性呃逆。在检索到的所有文献中，涉及针刺治疗（含穴位埋线，穴位注射等）方面，除单用特殊（中魁穴）外，内关是治疗呃逆的必选穴，是八脉交会穴，与阴维脉相通，在胃、心、胸通过冲脉与脾经的络穴公孙相会。在缓解胃气上逆症状同时尚可通心，心主神明，以安神定志，针对中风后脑血管疾病有裨益。近部选穴有，膈俞、膻中等，以及夹脊穴的梅花针叩刺，具有宽胸利膈之效，结合现代医学神经分部，针刺该区域可使肌肉松缓，缓解膈肌痉挛。

诸多临床研究表明，在维持治疗的基础上联合中药、针刺、艾灸、穴位注射等治疗手段，疗效结果相对于单法治疗更具有优势。

中风后顽固性呃逆，目前中医成效显著，综合费用低、简便、副作用少等多方面因素，中医治疗日益成为不可或缺的治疗手段。但对于该病的临床研究尚有问题需要解决。①中风后顽固性呃逆缺乏中医辨证分型规则，与一般性呃逆界限区分不明。③缺乏统一的诊断及评价标准量表，各自量表虽各有优势，仍存在自身局限性。③目前多个中心、大样本、随机对照试验尚属不足。受资源条件限制，现有临床试验多为几十例或个例报道。有一定说服性，但缺乏同一试验的可重复性。