高校及其附属医院医教协同的现状与对策研究

冯延平 袁亚敏 李 莉 何佩娜 杨 梅

1.平顶山学院医学院，河南平顶山 467000；2.平顶山学院第一附属医院，河南平顶山 467000

2017年7月，国务院办公厅发布《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，明确了附属医院的临床教学主体职能[1]，提出要医教协同推进医学教育改革与发展[2]。2020年9月，国务院办公厅发布《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，进一步提出夯实高校附属医院人才培养主阵地，教育、卫生健康、中医药部门要医教协同加强和规范高校附属医院管理[3]。医教协同概念重启，标志着医学教育回归本质，是国家进行医疗体制改革的重要举措[4-5]。本研究聚焦医教协同视角，对高校附属医院建设现状、支持政策等进行整体分析，探讨其建设和运行中存在的问题，研究发展对策。

1 从医学教育的内涵要求和国内外医教协同实践成效两个视角对医教协同概念再认识

1.1 医教协同是医学实践特性的内在要求

医学是一门实践性和应用性很强的学科，要确保合格医学人才走向临床岗位，医学的性质要求医学人才培养必须以岗位胜任力为导向，做好基础与临床的结合、理论与实践的结合，将临床教育贯穿到医学院校教育全过程[6]。因此，综合性大学的医学院（部）创办并发展附属医院、建设校外临床基地，是医学学科建设的必然要求[7]。

1.2 医教协同是国内外医学教育改革创新的成功经验

从国际经验看，医教协同培养医学人才是国际主流态势。以美国为例，其医疗和医学教育水平在全球领先，据《美国新闻与世界报道》公布的“2021—2022年度美国最佳医院排行榜”，全美排名前十的综合医院中，其中八家为医学院校的直属医院，查阅其对应医学院校在全美的综合排名，也均在全美前20名，这表明附属医院与医学院在实力提升方面相辅相成[8]。

从国内医教协同实际效果看，《2021中国医院排行榜》（复旦大学医院管理研究所发布版本）显示：全国医院综合排名在前20名的，其中19家为高校直属医院；综合排名前50的医院，其中44家为高校直属医院。国内医教协同的实践也同样表明附属医院与医学院在实力提升方面相辅相成[9]。

2 当前高校与其附属医院医教协同推进医学教育中存在的问题

聚焦医教协同视角，本研究认为作为人才培养主阵地的附属医院，在校院医教协同推进医学教育改革与发展中仍存在一些薄弱环节和问题。

2.1 协调机制和管理体制问题

高校附属医院的科学运行和建设发展是医教协同的重要内涵，也是推动医教协同的现实途径和重要环节[10]，但当前附属医院的布局设置、管理体制和运行调控同医教协同的本质要求契合度仍不够高。其主要影响因素：①政府层面对附属医院管理宏观协调作用仍需进一步发挥。省级、市级政府层面，建立了由卫生、教育、财政等部门参加的医学教育部门协同联动机制，但统筹解决难点问题的功能作用仍需进一步发挥，尤其对医学教育创新改革处于深水区而医学高校自身又无力解决的附属医院合理设置和管理体制理顺工作，推动步伐迟缓。②高校对附属医院管理体制不理顺的问题仍一定程度存在。目前，非直属附属医院甚至少数直属附属医院与高校没有隶属关系，高校对其干部任免参与度低、话语权不高[7，11-13]，导致在实际工作中，高校对这类附属医院管理，在一定程度上执行力和执行效果得不到保障，对附属医院的优势教学资源优化整合难度较大，附属医院临床各学科与大学基础医学学科之间交叉融合不够[14]。③具有医学教育的高校章程中大学对附属医院管理范围和权限模糊。收集全国83所具有医学教育的综合性大学章程进行分析，对附属医院的管理建设仅有中山大学章程中有单独章节表述，其余大学仅有极为简单的表述或未涉及[11]。这表明高校和附属医院管理权限和范围不够明确，相互支持促进、医教研协同发展尚缺乏管理制度体系支撑。

2.2 院校协同问题

当前校院医教协同仍面临着多方面的困难。①高校与附属医院目标差异成为医教协同的内在阻力。大学的首要目标是培养人才，而医院的目标主要是救死扶伤、治疗保健，二者目标差异易造成医院决策者平衡医、教、研三者关系时出现摇摆，成为校院高效协同内在的阻力。②高校基础医学教学与附属医院临床教学尚没有做到无缝衔接和有机融合。不少地方高校对基础医学与临床教学的统筹管理存在较多掣肘因素[15-17]，临床医学与基础医学的紧密联系被分解，医学院与各临床学院间关系离散，大大削弱了医教协同的效果。③大学与附属医院学科建设和科研合作关系不够紧密。高校同其附属医院的关系，主要是一种以学科建设、科研合作为基础的学科指导协作关系[18]，但受管理体制影响，大学学科建设理念在附属医院渗透执行不够，科研合作有效沟通不畅，校院之间教学理念、方式、模式方面融合度仍存在一些问题，优势互补效应不够明显[10]。

2.3 附属医院设置以及建设中存在的问题

目前我国医学院校附属医院管理模式多样，水平参差不齐，建设中存在诸多问题，成为制约培养高水平医学人才的瓶颈。①直属附属医院数量不足。实践表明，直属医院模式是目前医学院校与附属医院最优管理模式，在此模式下，附属医院是大学的组成机构，由高校垂直管理，但是目前不少地方医学院校直属附属医院数量不足，甚至有极少数没有真正的直属附属医院[19]。比较典型的如首都医科大学只有一家直属附属医院[19]，又如云南省有医学类专业招生的高校18所，附属医院56所，其中仅有9所是直属附属医院，其余47所都是非直属附属医院[17]。②高校对附属医院的设置存在数量不足与数量过多并存的结构性矛盾。目前，教育部尚未就高校办多少家附属医院做出明确规定，导致一方面，1999年教育部公布《面向21世纪教育振兴行动计划》后，应用型医学院校迅速扩招，这部分高校随招生规模扩大，附属医院数量不足，难以满足临床教学需要[20]；而另一方面一些高校滥挂附属医院牌子，数量配置超出教学需要，管理不严格，出现一些乱象。③部分附属医院教学意识、师资队伍薄弱。医院层面存在重医疗、轻教学的倾向。一些地方高校附属医院虽然建立了医院、教学部、教研室三级教学管理体系，但教学质量控制机制不健全[17]，“执行-监督-改进-跟踪”持续改进机制缺失。同时，也存在部分医院临床教师总量不足，临床教师对现代医学教育理念和方法的掌握十分有限[21]。

3 对策建议

针对当前医教协同中存在的问题，一方面，政府层面要聚焦目标，为医教协同发展创造良好的政策和制度环境。另一方面医学高校应积极作为，将医教协同推向更高水平。

3.1 政府层面创新体制机制为医教协同创造良好的政策和制度环境

3.1.1 强化省、市级医学教育宏观协调机制，发挥其综合统筹、制度设计和推进难点问题解决的重要功能作用 医学教育涉及医疗、教育两个领域，全面实现新时期国务院提出的医学教育创新发展目标，必须加强医、教两个系统的协调配合，同时对制度构建也有极高要求，没有政府参与其中，难以实现医改、教改的良性互动。这就迫切需要进一步强化卫生、教育、组织、财政等多部门参加的省、市政府医学教育多部门协同联动机制，定期召开会议，共同研究完善重大政策，督促实施重要工作，推动解决好提升医教协同工作效率和质量中的资金、标准、监管等重点难点问题。当前，最为急迫的任务是就高校附属医院的布局设置、管理体制、运行调控机制、教育教学资源达标以及教学设施建设资金投入作出顶层安排。

3.1.2 理顺体制机制 推进医学院校和附属医院体制改革，是新一轮医学教育创新亟须解决的难点问题，必然涉及部门利益调整，需要中央政府、地方政府政策的配套支持。改革的重点是通过进一步理顺高校与附属医院尤其是直属附属医院管理关系，加强高校对附属医院的领导，理顺附属医院与高校医学院的关系，确保双方权力地位相对协调均衡[15，22]。建议适度调整高校附属医院领导班子的任用机制，适当提升高校对附属医院人事任免的参与权、话语权，适度将附属医院的财、物等权限下放给医学高校，使医学高校在校院协同融合发展中更好发挥作用，提升高校对附属医院医学教育资源优化配置能力，将大学的学科建设和教育理念更好地渗透到医院各个层面，全面提升校院融合度。在实际操作层面，附属医院领导班子配备征求高校的意见；选拔配备附属临床学院班子，由学校选派教学和学生管理经验丰富的同志担任副院长，负责临床学院学生和教学管理工作等[23]。通过领导体制改革，有效提升医院对教学、科研工作的关注度和推进力度。

3.1.3 建立完善高校和附属医院运行和监管制度 一方面，要完善修订临床教学基地管理和建设相关制度，加快组织修订《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》步伐。该规定于1992年制定发布，许多条款需调整优化，建议教育、卫生健康、中医药部门按照应国务院关于加快医学教育创新发展的要求，对有关内容系统修订，进一步规范高校附属医院的职责、义务、管理和认定，明确准入标准、准予设置的数量标准、临床教学基地建设标准，建立预警、淘汰机制，形成能进能出动态管理机制，有效激发附属医院在医学人才培养中的主阵地职能[17]。同时，为进一步强化附属医院对临床教学的主阵地责任，建立配套制度，将医学人才培养的质量指标纳入临床教学绩效考核，并作为卫生专业技术人员医疗卫生职称晋升评价的重要衡量指标，将临床基地建设成效与三级医院评审与挂钩。另一方面，教育、卫生部门医教协同构建高校临床教学基地建设监管制度，强化对临床教学基地认定审核、动态管理和分类评估；有序加快医学教育专业认证工作，通过专业认证制度，倒逼医学院校及其附属医院对照标准，持续改进，不断提升临床实践教学质量。

3.2 加强高校自身建设，提升人才培养质量

3.2.1 加强内涵建设，建立完善院校内涵发展的保障体系 高校要牢固树立内涵发展的鲜明导向，按照《普通高等学校本科专业类教学质量国家标准》要求，全面加强学校内涵建设，优化配置各种优势教学资源，走实内涵发展之路。以教育质量评估认证为重要抓手，对照认证标准，逐条对标改进提升，持续推动医学人才培养质量全面提升。切实加强学科建设，围绕学科定位、学科远期规划、学科体系，在人才培养、科学研究等方面强化内涵建设，努力提升核心竞争力。

3.2.2 理顺高校院校协同发展的附属医院体系和内部管理机制 进一步健全完善附属医院体系，根据人才培养规模、科学研究和临床实践教学需求，积极向上级有关部门汇报，争取政策支持，大力加强投入，建立科学、合理的附属医院体系，并适度增加直属附属医院数量。加强高校对医学教育统筹管理，以实化医学院（部）职能为改革方向，以保障医学教育完整性为目标，建立科学、高效的高校、医学部（院）、附属医院医学教育管理运行机制，全面提升医教协同契合度和运行效率。修订大学章程中涉及附属医院管理的内容，根据国家法律法规和本校章程的基本规定，补充完善对附属医院的明确要求，修订完善大学章程，清晰界定高校和附属医院的管理权限和范围，全面提升协同能力。

3.2.3 加强高校对附属医院的管理 以打造附属医院医学人才培养主阵地为目标，开展攻坚工程，把附属医院临床教学和科研工作建设纳入高校整体发展规划，以目标考核激励附属医院强化临床教学功能为重要导向，修订完善附属医院绩效考核和目标考评机制，将教学工作量和人才培养质量作为综合考评的重要内容，与临床教学人员的绩效挂钩，与院长任期目标挂钩，激活附属医院提升临床教学、学科建设和科学研究能力和水平的内生动力。以提升临床教学能力为重点，校院协同，合理设置临床教学机构、合力打造高水平教学管理队伍、建立健全教学质量闭环管控体系。

3.3 构建医教协同新机制

3.3.1 理顺医教协同管理体系，构建更加规范化、更遵循医学发展规律的医教协同管理新模式 高校与医院共同履责，共建临床教学基地，协同育人，才能确保医教协同产生效益[24]。因此，要以弥合校院目标差异、消除校院“两张皮”、紧密大学与附属医院关系为重点，在坚持高校统一领导的框架内，可适度赋予医学院人财物方面相对独立的管理权，以充分发挥医学院在临床教学、学科建设、科研工作等方面统筹协调和管理医学教育的功能，增强基础医学教学和附属医院临床教学的整体性、系统性联系，紧密医学院与各临床学院间关系，全面增强医教协同的协调度，为医教协同提供机制保障。

3.3.2 以学科内涵建设为纽带，推动大学基础医学学科与医院临床学科之间交叉融合协同发展 实践证明，大学的学科建设渗透到医院的各个层面，可能是目前大学与医院的最优组合模式[19]。因此，医学院校应强化医学学科建设办公室的职能，对校院医学学科建设进行统筹规划和管理，围绕校院学科建设，谋划学科布局，凝聚校院双方力量，同心同向推进学科交叉融合和协同创新。通过两者在学科建设方面的深度合作，获得“双赢”[25]。

3.3.3 高校与附属医院协同规范管理，强化临床教学 统一教学模式，共同参与研究制订一套科学、合理、规范的临床基地教学模式。统一教学过程考核，将临床基地的教学考评纳入学校自身教学考评系统内，加强考核结果应用，制订问题整改方案，抓好整改落实。统一建立临床师资队伍，校院共同建立临床教学师资人才资源库，制订严格限制标准，严格遴选，动态建库，打造高质量师资队伍。