非小细胞肺癌患者免疫联合化疗导致免疫相关性肌炎的护理体会

谢露萍，羊炜霞

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

肺癌是世界范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一，主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类[1]。其中，非小细胞肺癌占肺癌总数的85%，其5年生存率为18%，若处于疾病晚期或存在远处转移，则5年生存率更低[2]。而大部分肺癌患者确诊时已是晚期，无法手术治疗。免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)治疗是继化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗后又一新兴的抗肿瘤治疗方式。这类药物通过非特异性激活T细胞以增强机体抗肿瘤免疫能力，但同时也会影响人体正常的免疫耐受，导致免疫相关不良反应(immune-related adverse events，irAEs)。ICIs治疗可以引起几乎所有主要的风湿性疾病的发生，其中包括免疫治疗相关的肌炎[3]。其多发生在免疫治疗1个月内，以近端肌无力和肌肉疼痛为主要表现，也可表现为心肌炎及重症肌无力。由于这类疾病致死率高，所以早期识别、积极干预及专业化护理对降低irAEs致死率至关重要。浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科与危重症医学科于2021年2月收治2例因非小细胞肺癌免疫联合化疗后导致肌炎的患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

病例1，男，66岁，2020年1月于浙江大学医学院附属第一医院确诊肺癌。病理提示：鳞状细胞癌，Ⅳ期骨转移。排除禁忌证后于2021年2月3日予白蛋白紫杉醇+卡铂化疗联合帕博利珠单抗免疫治疗，2月22日因肌肉酸痛至该院门诊就诊，心肌酶谱检查示磷酸肌酸激酶1 299 U/L(参考值50～310 U/L)，遂收住入院。入院时，患者主诉全身肌肉酸痛无力，活动后气急，无胸闷、胸痛、咯血等不适。入院后行心肌酶谱、肌炎抗体检测和肌电图检查，结果显示磷酸肌酸激酶升高至正常值的4～7倍，特发性炎性肌病抗体检测提示抗NXP2抗体IgG强阳性，肌电图检查未见神经源性或肌源性损害，诊断为肌炎(免疫相关性考虑)，予暂停免疫治疗，应用糖皮质激素静脉治疗及对症支持治疗。同时配合个体化护理措施治疗7 d后，肌肉酸痛症状缓解，磷酸肌酸激酶下降至正常范围，于当日康复出院。

病例2，男，71岁，2020年12月于浙江大学医学院附属第一医院确诊鳞状细胞癌，Ⅲ B期。排除禁忌证后于2021年1月11日、2月3日予白蛋白紫杉醇+卡铂化疗联合信迪利单抗免疫治疗。2月25日，患者为行第3次治疗入院，入院时心肌酶谱检查示磷酸肌酸激酶2 311 U/L，主诉腰背部及四肢肌肉酸痛，活动后略感胸闷气急，无胸痛、咯血等不适。入院后行肌炎抗体检测和肌电图检查，特发性炎性肌病抗体检测结果为阴性，肌电图检查未见神经源性或肌源性损害，诊断为肌炎(免疫相关性考虑)，予暂停免疫治疗，应用糖皮质激素静脉治疗及对症支持治疗。同时配合个体化护理措施治疗7 d后，患者肌肉酸痛症状缓解，磷酸肌酸激酶下降至正常范围，3月4日康复出院。

2 护理

2.1 病情观察

肌炎是自身免疫性疾病，可分为皮肌炎和多发性肌炎，主要表现为对称性的近端肌无力和肌肉酸痛[4]。由于肌炎严重时会导致呼吸肌受累，易出现胸闷气急、呼吸困难等呼吸系统异常表现，需加强观察，根据患者呼吸频率、血氧饱和度、血气分析及肺部CT检查结果选择合适的氧疗工具。2例患者入院当天精神软，主诉全身肌肉酸痛，以腰背部及四肢近端肌肉酸痛明显，乏力纳差，活动后略感胸闷气急不适，查体未见明显皮疹，嘱患者卧床休息，遵医嘱予心电监护及双鼻导管3 L/min吸氧，期间每小时记录心率、呼吸、血氧饱和度。入院5～7 d后患者感觉胸闷气急好转，遵医嘱停鼻导管吸氧、心电监护，改一级护理。

2.2 用药护理

糖皮质激素是治疗免疫相关性肌炎的首选药物。遵医嘱予甲泼尼龙40 mg静脉滴注，1次/d。糖皮质激素使用主要的不良反应有血糖升高、消化道溃疡、股骨头坏死、免疫功能抑制等。护士予整体护理评估，2次/d。监测患者血糖，4次/d，监测磷酸肌酸激酶，1次/2 d，及时调整药物剂量，避免糖皮质激素相关不良反应的发生。2例患者在使用激素的过程中血糖均正常，无胃部不适主诉，用药1周后肌肉酸痛症状明显好转，磷酸肌酸激酶指标下降，予停止使用糖皮质激素。

2.3 肌力锻炼

肌炎急性期 2例患者肌肉均出现严重酸痛及四肢无力情况，疼痛评分≥4分，肌力2级。嘱患者卧床休息，每天运用Lovett肌力分级工具[5]评估肌力等级，0～2级适当进行肢体的被动运动，对患者四肢肌肉进行按摩及伸屈被动锻炼，3次/d，30 min/次；症状控制且稳定后，肌力恢复至3～4级，协助患者下床活动，3次/d，15～20 min/次，以不劳累为主，并进行抗阻训练。抗阻训练的内容包括肩关节内、外旋转各2组，每组旋转10次，手臂上举坚持30 s 2组，伸屈小腿坚持10 s 2组，蹲起训练2组，每组5个。通过以上肌力锻炼1周后，2例患者四肢肌力均恢复至4级以上。

2.4 饮食管理

2例患者均出现食欲减退、咀嚼无力、吞咽障碍及呛咳等症状，护理人员为其订软烂易咀嚼的餐食或半流质食物，嘱患者少食多餐，放慢进食速度，避免误吸。请营养科会诊，为患者配置口服营养液，匀浆250 mL，2次/d。针对患者吞咽障碍，护士采用洼田饮水试验评估患者吞咽障碍情况，2例患者均达到吞咽障碍3～4级。指导患者实施系统化的吞咽功能训练，包括摄食训练、口腔运动训练、有效咳嗽训练等。摄食训练：控制进食速度及每次喂食的量，进食后可缓慢侧方转头训练，每餐练习3～4次。口腔运动训练：左脸用力鼓起、放松，右脸鼓起、放松，做2次；依次用力发出“乌”“一”“爱”“凹”的音，每个音发3次；面部向上，眼睛看向天花板，再次发出3次“一”声。有效咳嗽训练：指导患者深呼吸后憋气，然后咳嗽，锻炼喉部闭锁能力以及咯出异物的能力，叮嘱咳嗽不宜过度用力，避免伤害喉部，循序渐进展开训练，2次/d，20 min/次。通过以上训练，2例患者吞咽功能障碍得到改善。

2.5 出院指导

与其他系统irAEs相比，免疫相关性肌炎停药后仍可长期存在，因此对于这类疾病的治疗可能需要长期管理。为患者制订相关健康教育手册，内容包括肌炎的常见症状、严重程度分级、自我疼痛管理、肌力锻炼方法、监测指标、用药指导及饮食宣教。做好随访工作，及时了解患者症状、磷酸肌酸激酶指标、肌力恢复情况，关注患者心理。嘱患者如出现肌肉酸痛、四肢无力等相关症状，及时就医。对于因免疫相关性肌炎的发生暂时停止免疫治疗与化疗，告知患者延迟治疗的必要性，通过糖皮质激素治疗和ICIs停药治疗后通常可以改善症状，完全康复后可继续行免疫治疗联合化疗。

3 小结

对于该类非小细胞肺癌免疫联合化疗导致的免疫相关性肌炎的患者，需要糖皮质激素和(或)停止免疫治疗，同时密切观察患者全身肌肉状况，尤其重视呼吸肌受累情况；做好糖皮质激素用药护理，监测磷酸肌酸激酶情况及时调整用药剂量；每日评估肌力等级，循序渐进做好肌力锻炼；指导实施系统化吞咽功能训练，提高吞咽能力，确保摄入足够的营养物质；制订健康宣教手册，细化宣教内容，做好出院指导，并加强随访。经治疗与护理，患者得到有效救治并康复。