帕金森病吞咽障碍康复护理的研究进展

唐 露，唐明霞，张笑迪，马晓雪

1.天津中医药大学护理学院，天津 301617；2.天津市第四中心医院，天津 300142

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种神经元退行性变所致的疾病，主要表现为运动和非运动症状[1]。吞咽障碍是PD常见的非运动症状之一，因病变多累及口面部、咽喉部、食管等吞咽器官的肌肉与神经，以致食物不能安全有效地输送至胃内，该症状可发生于PD病程的任何时期，发生率超过80%，其中隐性吞咽障碍患者所占比例较高[2-3]。随着病情的进展，隐性吞咽功能障碍会逐渐加重[4]。严重的吞咽障碍可使患者出现营养不良、焦虑抑郁、社交障碍等，同时还能影响药物摄入降低疗效，增加由于误吸所致的吸入性肺炎发生率，甚至可致死亡[5]。但大部分患有隐性和轻度吞咽障碍的患者并未引起足够的重视，因而未得到及时的治疗[3]。康复训练是有效延缓吞咽障碍进程的方法，对PD患者有极大的益处。本文拟对国内外现行的筛查评估工具以及吞咽相关的康复护理进展进行综述，旨在为PD患者吞咽功能障碍的康复护理研究提供参考依据。

1 吞咽障碍筛查及评估

1.1 影像学检查

吞咽造影检查和内镜吞咽检查被认为是诊断吞咽障碍的金标准[3,6]。这两项检查能准确评估口、咽、食管在吞咽不同时期的顺应性和协调性，对于筛查隐性吞咽障碍具有重要作用[7]。临床常用的吞咽造影检查能够实现吞咽障碍的个体化评估，但不适用于有严重吞咽障碍的患者[4]。内镜吞咽检查可目测吞咽前后误吸情况、咽期食物滞留情况及声带的功能等，不能观察食团的运动情况，同时对咽期吞咽障碍的检测不全面[4]。由于检查可在床旁进行，对于卧床患者的吞咽评估更具优势[8]。

1.2 量表筛查与评估

慕尼黑PD吞咽障碍测试和吞咽障碍问卷是目前比较认可的PD吞咽障碍的筛查工具[9]。慕尼黑PD吞咽障碍测试具有良好的鉴别及预测能力，可以通过口咽期饮水或进食情况筛查出早期吞咽障碍症状；吞咽障碍问卷是基于患者个人对于吞咽功能的主观感受来判断吞咽障碍的严重程度，可用于PD患者早期吞咽障碍症状的筛查及误吸风险的评估，但不能发现食管期吞咽障碍[10-11]。吞咽障碍问卷相对于慕尼黑PD吞咽障碍测试更易实施，在国内更为常用。才藤式评级法在对PD吞咽障碍进行评级时可提出相应的康复治疗建议，因此，能作为PD吞咽障碍患者临床评估及疗效评价的量表[12]。洼田饮水试验是目前临床上应用最为广泛的吞咽筛查工具，由于该试验操作简单，分级明确，可以快速、准确地发现口腔异常，但其结果主要依据患者的主观感受，试验结果的假阳性率高，并且要求患者意识清楚才能配合完成试验[13]。统一PD评定量表和PD非运动症状量表由于容易遗漏隐性误吸且对吞咽障碍的筛查率较低，临床使用受限[11]。

2 吞咽障碍的康复护理

2.1 呼吸训练

人体的呼吸中枢和吞咽中枢都位于延髓，呼吸和吞咽在结构和功能上密切相关。对于有吞咽障碍的PD患者，通过适宜的呼吸训练能在一定程度上减轻吞咽障碍，防止误吸，有效促进分泌物的排出，降低肺部感染风险[14]。呼吸训练包括吸气肌训练、膈式呼吸、腹式呼吸等。Claus等[15]的研究采用了呼气肌力训练方式，增加颏下肌肉力量与舌咽复合体运动，有效改善了患者的舌咽功能。张肖等[16]通过吹口琴式的膈肌训练改善了PD患者异常的呼吸节律，帮助正常吞咽-呼吸模式的建立，同时使患者口唇部肌肉强度提升，增强自主呼吸力量。以口琴为呼吸训练的工具使得患者沉浸在欢乐的旋律中，不仅起到音乐疗法的作用，还增强了PD患者的依从性，缓解焦虑、抑郁等情感症状。呼吸训练方法多样，不同训练配合要求不同，临床需要结合患者病情选择个性化的训练，以患者可接受的方式来增强其训练依从性，更有利于改善吞咽障碍。

2.2 摄食训练

摄食训练是临床常用的一种直接吞咽训练方法。由于盲目摄食会增加吞咽障碍患者误吸及吸入性肺炎发生的风险，因此，为了保证患者安全摄食，需要依据患者具体情况选择合适的食物、体位、工具、入量以及适宜的进食和口腔清洁方法[17]。秦延京等[18]通过调整食物形态对有吞咽障碍的脑卒中患者行摄食训练，将食物分为低稠、中稠、高稠，经过安全测定，确定进食形态后,采用3次/d、14 d为一个疗程的摄食训练，有效促进吞咽障碍患者吞咽功能恢复，减少并发症的发生。该方法不但能增加进食的乐趣和安全性，还能有效改善舌口运动功能，刺激患者触觉、本体感觉，增强口腔敏感性。然而Lejun等[19]的研究指出，摄食训练作为一种直接吞咽训练方式可以有效促进吞咽功能的改善，但其整体效果不佳，若将摄食训练作为PD患者吞咽康复训练的辅助训练方法，可加强疗效。需要注意的是，在训练的过程中尽量缓解患者进食的心理压力，慢慢引导患者进入摄食状态，以防止误吸等并发症的发生。

2.3 Mendelssohn训练

Mendelssohn训练是通过手法辅助刺激吞咽相关神经、肌肉，引起各种收缩反射，调节吞咽运动肌肉的协调性，形成神经肌肉的侧支通路，改善吞咽过程中喉部上抬动作，增加食管上段括约肌及食管壁开放的幅度和时间，使得食物能顺利进入食管,从而改善吞咽功能[20-21]。王丽等[22]通过对79例PD患者进行为期4周的Mendelssohn手法康复训练治疗，明显提高了患者的吞咽功能和日常生活活动能力。陈艳红等[21]选取了44例有吞咽障碍的PD患者随机分组，干预组采取Mendelssohn训练方法联合康复治疗，康复训练时间选择在服药后，最终结果表明以Mendelssohn手法为主的康复训练对PD吞咽障碍治疗有较好的效果。Mendelssohn训练还有利于患者咽下口腔残留的食物，帮助口腔清洁，加强口腔护理，但由于PD易疲劳性、剂末现象、症状波动等现象，在训练过程中需安排充足的休息时间，减轻患者的运动不适感。

2.4 刺激疗法

2.4.1低温刺激疗法

采用低温刺激能降低肌肉温度，促进肌肉收缩，提高咽部和软腭的敏感性，增加感觉输入，增强患者对食物知觉的敏感度和摄食吞咽的注意力，减少口腔唾液分泌，并且反复的低温刺激能够使吞咽反射易于诱发。郝迎翠[23]将低温益口含漱液(2～6℃的0.9%氯化钠)运用于PD吞咽障碍患者中，并在漱口同时联合规律鼓腮，不仅训练了咀嚼肌，改善吞咽功能，同时避免了冰棉棒刺激引起恶心、呕吐等不良反应，延缓吞咽障碍进程，更易于被患者接受。

2.4.2电(磁)刺激疗法

电刺激疗法能对口腔、咽喉部的肌肉产生深层刺激，使麻痹的咽缩肌激活，并通过大脑高级运动中枢的反复刺激，促进形成新的传导通路，重建精细、协调的吞咽运动功能[24-25]。谭嘉升等[26]将重度PD患者作为研究对象，通过低频的直流电流刺激舌骨上肌群及咽缩肌收缩，改善口腔、咽喉部组织的血液循环，抑制肌肉的失用性萎缩，提高肌肉的灵活与协调性，促使食管上括约肌扩张，让食物顺利进入食管内。研究[27-28]表明，高压的双侧丘脑底核深部脑电刺激在一定程度上也能提高PD患者的吞咽功能，并且还能缓解焦虑、抑郁等负性情绪，为PD患者吞咽功能障碍的治疗提供了新思路。电磁刺激是运用时变磁场感生电流刺激神经肌肉从而达到治疗效果。经颅磁刺激作为电磁刺激的一种中枢治疗方法，其对语言和吞咽功能具有积极的潜在临床效应[29]。其中，频率的选择是经颅磁刺激最关键的步骤，高频(>1Hz)刺激可以引起皮质区较长时间的易化作用，产生兴奋效应[30]。但其相较于经颅直流电刺激安全性低，而经颅直流电刺激不仅对吞咽功能的可塑性有积极的作用，还极少诱发癫痫[31]，在治疗PD患者中具有独特优势。虽然神经肌肉电(磁)刺激对PD吞咽障碍有积极作用，其疗效仍存在一定差异，特别是对于老年患者，可能与老年人神经兴奋性下降、功能恢复速度缓慢有关。

2.5 舌肌运动训练

舌肌运动训练能提高舌上抬肌力和耐力，增强吞咽动作的协调性，利于重建吞咽反射神经通路，改善口腔异常运动模式，降低营养不良风险及误吸发生率，主要包括往返和双向缩唇训练、抗阻伸舌和缩舌运动等[32]。Park等[33]通过舌肌运动训练增加了口腔肌肉厚度和肌纤维数量，加强了舌肌和口咽肌力量，从而有效提高了个体吞咽-摄食功能，改善了患者的生活质量。由于PD患者吞咽障碍以口咽期为主，且舌肌运动异常较为显著，因此口腔期障碍可选择舌肌训练以改善PD患者的吞咽功能障碍[34]。对于有舌体运动受限或者感觉运动障碍的患者，可选择舌肌康复训练器(吸舌器)，以避免使用舌钳等硬性牵拉而导致皮肤破损影响治疗效果[35]。与舌肌运动训练相关的还有下颌、唇、软腭等口腔感觉运动训练，需依据PD患者存在的感觉运动障碍情况，有针对性地选择训练内容。

2.6 针灸辅助治疗

中医的针灸技术在PD吞咽障碍患者的辅助治疗中亦有一定疗效。对改善PD的症状、延缓病情进展、减轻药物的不良反应、提高患者的生存质量具有较好的效果[36]。缪文娟[37]对PD吞咽障碍患者在康复治疗的基础上配合针灸治疗，主要选取廉泉、金津、玉液等穴位，每日一次，结果显示采用针灸治疗对吞咽的康复治疗效果更好。吴明霞等[38]探讨了针刺疗法辅助治疗帕金森病吞咽功能障碍的作用影响，通过毫针针刺和舌针点刺口咽颈部特定穴位的方法刺激相关功能的修复与重建，最终结果表明，针灸不仅可以促进PD患者的脑部血液循环，缓解吞咽功能障碍，还能提高患者的营养支持水平。

3 结语

PD吞咽障碍由于发病率高、检出率低、发病机制不明且治疗困难，对其进行精准化的评估、筛查及康复护理具有一定的挑战。呼吸训练、摄食训练、Mendelssohn训练、刺激疗法等都是常用且经济、安全的康复训练方法，不仅减少了侵入性操作和药物不良反应，还能延缓PD患者吞咽障碍进程、降低吸入性肺炎等的发生率，易于被患者和家属接受。而中医适宜技术作为我国的国粹，以整体观、辨证、经络等理论在治疗PD患者吞咽障碍方面也独具特色。但目前在中医方面有关PD吞咽障碍的护理研究较少，尚未形成系统的理论实践。因此，今后需要更多个性化的实证研究将中医技术引入PD吞咽障碍的康复护理中，以提高患者的生活质量。