基于开阖枢理论探讨脾肾阳虚型便秘的辨治

王盼盼,张小元

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000)

便秘是指排便次数减少、粪便干硬和/或排便困难,排便次数减少指每周排便少于3次,排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时,以及需手法辅助排便[1]。便秘是消化系统的常见疾病,发病率随饮食结构改变及年龄增长而升高,严重影响患者生活质量。中医对便秘的认识由来已久,有“脾约”“阴结”“阳结”“大便难”“气秘”“风秘”“热秘”“湿秘”“寒秘”“风燥”“热燥”等病证[2]。中医治疗便秘思路众多,方法各异,其中依据开阖枢理论治疗脾肾阳虚型便秘的临床疗效突出,现将其理论依据及实践应用介绍如下。

1 开阖枢理论

《素问·阴阳离合论》曰:“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一也。”阴阳是万物运动变化的基础,二者交互感应以化生万物,为天地之道,万物之根基,生杀之本。阴阳通过离合运动,分为三阴三阳。《素问·阴阳离合论》曰:“圣人南面而立,前曰广明,后曰太冲……是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”阴阳运动变化的3种状态为“开”“阖”“枢”,“开”即太阳、太阴向外宣发布散;“阖”即阳明、厥阴向里化生收敛;“枢”即少阳、少阴的转枢和调节[3-4]。吴崑在《黄帝内经素问吴注》中指出:“太阳在表,敷畅阳气,谓之开;阳明在里,受纳阳气,谓之阖;少阳在表里之间,转输阳气,犹如轴焉,故谓之枢……太阴居中,敷布阴气,谓之开;厥阴谓之尽阴,受纳厥阴之气,谓之阖;少阴为肾,精气充满,则脾职其开,肝职其阖,肾气不充,则开阖失常,是少阴为枢轴也。”综上所述,阴阳二气通过离合运动化为三阴三阳,从而产生开阖枢的运动状态,即太阳、太阴开、散,阳明、厥阴化、敛,少阳、少阴和、调。故机体阴平阳秘的前提是阴阳开阖枢运动正常,如此则能长生久视,疾患不生。若阴阳开阖枢运动失常,则会导致人体气机紊乱,诸疾产生。

2 脾肾阳虚型便秘

脾肾阳虚型便秘是由于脾肾功能失常,水液代谢障碍,大肠传导功能失司所致。《素问·厥论》曰:“太阴之厥,则腹满胀,后不利,不欲食,食则呕,不得卧。”《素问·至真要大论》言:“大便难……病本于肾。”以上两段分别指出了便秘与脾、肾二脏的关系。脾为后天之本,主运化和升清,若运化功能失常,则食滞于胃肠或肠道失于濡润,出现大便干结难行或黏腻不爽、腹胀等症状。若脾不升清,胃不降浊,则食停于腹中,粪便结于大肠,糟粕难下。脾脏功能失常,推动不足,邪生于内,导致排便困难。肾是机体生命活动之本,主藏精,为先天之本。张景岳在《类经》中指出“肾气化则二阴通,肾气不化则二阴闭,肾气壮则二阴调,肾气虚则二阴不禁”,阐明了肾气虚实分别对于二阴、二便的影响,以及通、闭、调、不禁的相关机制。肠腑之津液承肾水所养而化生,故《石室秘录·论命门》云:“大肠得命门而传导。”肾所引发的便秘不止肾阴不足,津液乏源,大肠失于濡润;还有肾阳虚损,无力推动,而致肠腑滞涩,大便难行;或气化失常,津液失布,津液独走膀胱,肠腑失润,引起便秘[5]。综上所述,肾主水,司二便,肾阳亏损则命门火衰,肾精乏源则肠道干涩[6]。故脾肾阳虚型便秘的病机关键在于命门火衰,脾阳失煦,寒盛内结,肠道传输不能,而生便秘。

3 从开阖枢论治脾肾阳虚型便秘

脾肾阳虚型便秘是由太阴开不及与少阴枢不及所致。太阴主开,不开则脾不散精,肺不治节。脾不散精则津液无所生,肺不治节则津液无所调,津液乏源则肠腑失养,结而不行,滞而为秘。少阴为枢,受制于脾开、肝阖,脾阳不足则开而无力,肝阴不足则阖之乏源。开阖失司少阴则转枢不利,上不能携肾水以滋心阴,下不能率心火以壮肾阳,君相不安,水火不济,则大肠之气不能得心、肾之阳以温煦,大肠之津不能得肾阴滋养而濡润,寒而留滞,涩而不走,发为便秘,具体分析如下。

3.1 太阴开不及 太阴为三阴之表,为阴之开,包括足太阴脾和手太阴肺。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾胃为仓廪之官,胃主受纳,脾主运化水谷精微,居中央而摄四方,水津得施,精微得布;肺主治节,通调水道,主人体水液代谢,将脾之精微上输头面,外达皮毛,以温腠理,司开阖。足太阴脾运化水谷精微至全身,手太阴肺向上向外宣发布散的功能状态为“开”,因此气血等营养物质的生成,人体津液的正常布散,均离不开脾的运化生清和肺的宣降布散等“太阴主开”的功能。若太阴开不及,脾不能将胃中饮食运化转为水谷精微,亦不能布散津液于肺,则津液传输障碍,气血化生不足,大肠不能得到气血的滋养和津液的濡润,津亏血少,转运不利[7]。故太阴开不及的实质即气血津液的布散失调,致肠道艰涩难行而发为便秘。

3.2 少阴枢不及 少阴为枢,可以疏导全身津液,机体气血、水火的转化,也离不开少阴的枢机作用,少阴也是阴阳运动的枢纽,保证脾的开机、肝的阖机通利[8]。水火相济是少阴枢机通利的正常状态,少阴枢利,则君相安位,水火相济,则肠腑阳气得煦,津液得布,二便通调。若少阴枢机不及,则心火不能下温肾阳,肾水不能上滋心阴,肠腑不得心火、肾阳温煦,肾水滋养,而发为便秘。

4 脾肾阳虚型便秘的治疗

临床上常用济川煎加减治疗脾肾阳虚型便秘,济川煎出自《景岳全书》,原方为:“当归三五钱,牛膝二钱,肉苁蓉酒洗去咸二、三钱,泽泻一钱半,升麻五七分或一钱,枳壳一钱”。本方具有补肾填津以奏通便的效果,取其滋水行舟之意,故名“济川煎”。本方中升麻、当归入脾经,兼补气血,升轻降浊以壮太阴开机,枳壳走脾,以其行、化之效亦助太阴开、散之性。牛膝、泽泻入肾经,以其下行之性与升麻上举之势协作,上行下达,共助少阴转枢之力。肉苁蓉作为君药,走阴可益精生血,走阳可壮命门之火,如此则肠腑既可得阳以行,又可得阴以润,水火相济,阴阳得调,则秘可得解。笔者阅读历代医家著作,发现其对济川煎功效、主治的描述大致相似,为虚秘、产后便秘、气瘕,后经历代医家拓展,增加了燥结、血瘕、阴结、小儿大便闭结、目病等主治[9],大概皆可从太阴、少阴论治。

5 验案举隅

患者,女,58岁,2021年7月24日初诊,自诉排便困难3年余,大便时而干结难下,排便费力伴不尽感,4～5日一行,常感乏力,偶有怕冷,时有腰膝发软,舌淡苔白,脉沉迟。患者曾自服便通胶囊,初时疗效可,现疗效不佳。肛查:视诊肛门未见瘘、裂、无皮赘;指诊进指7 cm,直肠空虚,未触及新生物,肛门括约肌功能未见异常,退指指套无染血;肛门镜检查无异常。西医诊断:功能性便秘。中医诊断:便秘,脾肾阳虚证。治以补肾健脾,温阳通便。药物:附片10 g(先煎),干姜10 g,白术60 g,麸炒枳实30 g,酒苁蓉30 g,茯苓20 g,姜厚朴15 g,沉香2 g(后下),川牛膝12 g,升麻12 g。14剂,每日1剂,水煎服,分两次餐后温服。

2021年8月9日二诊:患者自诉服药后排便1～2日一行,排便顺畅,饮食不规律,时有便干,口臭,腰酸乏力减轻,舌淡尖红、苔黄,脉沉迟。诊断同前,原方加当归20 g,蒲公英12 g。14剂,每日1剂,水煎服。嘱患者饮食规律清淡,舒畅情志。

按语:《素问·阴阳离合论》言:“太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”太阴为开,连及脾脏,开机不利则开、散失职,精气失布,周身乏精则虚弱无力,魄门失养则大便干结;少阴为枢,连及肾脏,受脾开不及之过而转枢不利,故肾水不滋心阳而舌红苔黄,心火不温肾阳而腰膝酸软。另外,枢机不利则肠腑不得心肾之阳温煦,寒而生秘,不得肾阴滋养,涩而生秘。故本案患者辨为脾肾阳虚证,方用济川煎助太阴以开,助少阴以枢。方中附子、干姜、酒苁蓉性温壮阳,以命门之火温煦肠腑之阳,又以酒苁蓉益精生血,滋肾水以养肠腑之津,水火相济,阴阳得调,则太阴开而少阴调。牛膝、沉香下行,升麻上举,借其相反相承之性以助少阴枢机,又太阴得枳实、厚朴善行之功而开散得力。全方共用,太阴得其开,少阴得其枢,故肠腑通利。二诊以蒲公英轻宣之效再助太阴开散之性,当归润下,秘得之解。

6 小结

综上所述,从开阖枢理论把握脏腑气机运行关系对论治脾肾阳虚型便秘有重要的临床指导意义,开阖枢相互影响,若开阖功能失常,会导致枢机不利,反之,枢机不利亦会导致开阖功能失司,把握脾肾阳虚型便秘中太阴开不及、少阴枢不及两个病机,立足于整体,可以更好地指导临床实践。