从“五脏阳以竭”理论辨治水肿体会

胡竹元

(浙江省金华市中心医院,浙江 金华 321000)

水肿是指多种原因导致体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背,甚至全身水肿的一类病证[1]。《黄帝内经》对水肿的论述甚详,包括病名、临床表现、病因病机、治则治法及临床护理等方面。纵观全书,相关论述均侧重于阳气。笔者从“五脏阳以竭”角度归纳《黄帝内经》中水肿的辨治思路,现总结如下。

1 《黄帝内经》对“五脏阳以竭”的论述

“五脏阳以竭”理论出自《素问·汤液醪醴论》,原文曰:“其有不从毫毛而生,五脏阳以竭也。”此条经文认为水肿除有“从体表感受邪气”的外因外,还有“五脏阳以竭”的内因。五脏阳气衰竭或不通,阳气不能气化津液,水液凝聚,以致水气充于皮下、胸腹腔等部位,而阴气独盛,独居于内,格拒阳气于外,则形体水肿加重,水气逼迫内脏,进而出现形体水肿胀急,咳嗽气喘等症状。

2 “五脏阳以竭”与水肿的关系

对于“五脏阳以竭”中的“竭”,古今注家大致有两种解释。第1种解释认为“竭”通“遏”,意为“微止”。结合《黄帝内经》原文,可以理解为五脏阳气被阻,遏抑不布,不能正常温化水液,使津液停聚为水肿。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,若天与日……是故阳因而上,卫外者也。”阳气具有向上、向外的特性,阳气畅达于皮肤分肉之间,使营卫协调,则能固护体表,抵抗邪气入侵。阳气的畅达或收敛均离不开气机的调畅。阳气正常升降出入,畅达于身体各个部位,才能发挥温煦、固摄、防御、气化等各种生理功能。若气机升降失常,阳气被郁阻遏制,气血不能正常运行,营卫不相协调,人体就会生病。《灵枢·五癃津液别》言:“阴阳气道不通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化……留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。”阴阳气道阻滞不畅,四海闭塞不通,三焦不能疏泄,津液不能正常输布全身,水液停于下焦,不能渗注膀胱,导致下焦胀满,水液外溢肌肤,从而发生腹部、下肢肿胀症状[2]。相关学者认为阳气郁遏,气化失常,津液内停为水肿病机的关键,指出通阳化气、调畅三焦是治疗水肿的要旨[3-4]。张谨枫等[5]认为张仲景运用麻黄附子汤、杏子汤、越婢汤所治的水肿,皆由阳气被外邪所遏,可通过宣通郁滞的阳气,使卫阳得通,发挥发汗达邪、散水消肿的功效。第2种解释认为“以”同“已”,“竭”为“干涸”“完”“尽”之意。《黄帝内经太素》言“五脏伤以竭”,指出“伤以竭”作“阳以竭”。五脏阳气不足,气化功能下降,不能正常推动津液的输布,导致水液停滞潴留,发为水肿。张从正引用《黄帝内经》中的“阳气耗减于内,阴精损削于外,三焦闭塞,水道不行”以论叙水肿,认为本病多与阳气不足、气化不利有关[6]。《景岳全书·肿胀》指出:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。”由此可见,肺、脾、肾三脏阳虚与水肿关系密切。机体水液代谢平衡离不开肺的通调水道功能。肺主一身之气,通过宣发肃降功能疏通、调节全身水液的输布、运行和排泄。若肺阳虚衰,向外无力宣发,向内不能肃降,可导致水液不能正常输布,不能及时排出体外,停聚为饮,泛溢肌肤为水肿。《丹溪心法·水肿》曰:“水肿,因脾虚不能制水,水渍妄行。”脾主运化水液,平素过食生冷,或过服寒凉药物,均可导致脾阳虚衰,不能温化水湿,水液停聚潴留于体内,或水泛肌肤,发为水肿。《素问·逆调论》言:“肾者水藏,主津液。”肾阳为人体阳气的根基,可推动、激发脏腑功能,其温煦蒸化作用可促进肺的宣发肃降、脾的运化,以及三焦和膀胱的气化功能正常运行。肾阳衰微则不能化气行水,膀胱气化失常,关门不利,水湿停聚,泛溢为肿。从肺、脾、肾三脏论治是现代医家治疗水肿的常用辨证思维模式。庞国明教授认为水肿为本虚标实之证,阳气虚,虚之本为肾,涉及脾、肺及三焦[7]。新安王氏内科流派常以肺、脾、肾为切入点论治水肿,重视三脏在水肿治疗中的重要地位[8]。陈宝贵教授治疗水肿多从肺、脾、肾三脏出发,指出胸膈以上水肿者治其肺,脘腹水肿者治其脾,腰膝以下水肿者治其肾[9]。

多数医家强调肝虚多在阴血,提及肝阳虚者甚少,但肝阳虚证在文献中亦有记载。明·张景岳在《类经附翼》中提到“肝阳虚”。张锡纯在《医学衷中参西录》中云:“治肝阳不振投以黄芪一两、桂枝尖三钱而矣。”《蒲辅周医疗经验》指出:“五脏皆有阳虚、阴虚之别……肝阳虚则筋无力,恶风,善惊惕,囊冷,阴湿,饥不欲食。”[10]肝阳虚常由肝气虚进一步发展而来,亦可由禀赋阳虚、情志所伤、年高体衰、外邪侵袭及他病波及。肝主疏泄,畅达气机,通过调畅全身气机以推动津液布散。肝脏升发和疏泄的动力为肝的阳气。肝阳虚则疏泄无力,导致气滞、血瘀、水停,引起水肿、鼓胀。李传平教授从肝论治水肿,以疏肝理气、活血化瘀、淡渗利湿法治疗两例宿疾肾炎而发水肿患者,收效甚捷[11]。心为阳中之太阳,为君主之官,具有温热、向上的特性,心阳充裕,下行以温肾阳,温煦推动津液运行,运营于周身。反之,心之阳气虚衰则温运失职,推动无权,气不运血,血行障碍,气滞水停,上逆则咳喘,外溢而为水肿。《金匮要略·五脏水》曰:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”心阳亏虚,心火不能下交肾水而致阴肿[12]。由此可见,“五脏阳以竭”是对水肿病机的高度概括,阳气虚衰或阳气受阻均可致津液输布和排泄障碍,水液停聚,形成水肿。

3 在“五脏阳以竭”理论指导下的水肿治疗原则

《素问·汤液醪醴论》指出“五脏阳以竭”是水肿发病的重要原因,亦提出治疗水肿的基本原则,原文曰:“平治于权衡,去菀陈莝,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形。开鬼门,洁净府,精以时服;五阳已布,疏涤五脏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。”《黄帝内经》指出水肿的治则为“平治于权衡”。平治于权衡意指权衡轻重缓急,审因辨证,平衡脏腑阴阳的偏盛、偏衰,主要包括两个层面的含义,一是阴阳平治之法,即“观其阴阳所在而调之,以平为期”;一是调其所病脏腑,使其功能恢复正常[13]。

关于水肿的治疗,一方面使患者加衣保暖、适当运动以促进阳气恢复,还可通过缪刺法泄去患者体内水湿;另一方面通过“开鬼门,洁净府”以温阳利水,即通过发汗、利小便的方法解决已形成的积水。如张仲景用越婢汤治风水,用甘草麻黄汤治皮水,使水湿之邪从汗而解,后世医家多沿用此法。“开鬼门,洁净府”与“去菀陈莝”并称为“治水三法”。李会敏等[14]认为“开鬼门,洁净府”为通利大便而畅肺气。陈雪梅等[15]指出“开鬼门”的功效主要体现在发汗,但也有通大便的功能。韩世盛等[16]采用越婢汤对嘌呤霉素氨基核苷肾病大鼠进行干预,结果提示越婢汤可能通过调控肾组织TRPC5及TRPC6表达,减轻足细胞损伤,从而改善肾病综合征的低蛋白、高血脂表现。杨雪军等[17]研究发现,麻黄连翘赤小豆汤可通过降低原发性肾小球疾病大鼠血清白细胞介素-21(IL-21)水平,调控IL-21参与的免疫反应,从而改善全身水肿情况。李苗等[18]研究发现,麻黄具有显著的利水消肿功效,生物碱为其有效组分,且其利水消肿机制可能与降低肾脏AQP1和AQP2表达有关。

在“五脏阳以竭”的启发下,后世医家在“治水三法”中非常重视温阳利水。宋·严用和在《严氏济生方》中指出:“水肿为病,皆由真阳怯少。”人体阳气虚弱,则温煦气化功能减退,水液不得温化,不能正常运行,形成“水湿”“痰饮”等病理产物,潴留于经络脉道之外,水泛肌肤而成水肿。水为阴邪,本质属寒,遇阳则行,故当用温药治疗。《伤寒论》在治疗水肿时注重宣通阳气,所载真武汤、五苓散、苓桂术甘汤均属此意。鲁欢等[19]研究发现,温阳利水方可改善膜性肾病大鼠水肿,降低尿蛋白,减轻肾组织病理损害。牟金亭等[20]认为益气温阳活血利水法能明显改善慢性心力衰竭患者心室重塑及心功能。

4 验案举隅

患者,女性,76岁,因“反复双下肢水肿两年余,加重5 d”于2020年10月25日就诊。患者既往有高血压病病史20余年,平素服用厄贝沙坦片及氨氯地平片治疗。患者两年前无明显诱因下反复出现双下肢水肿,多次查尿常规示尿蛋白(++～+++),服用利尿剂及百令胶囊治疗后症状缓解,但仍反复发作。5 d前患者无明显诱因下再次出现双下肢水肿,就诊于我院心内科门诊,诊断为高血压病、高血压性肾病,建议利尿等对症治疗,患者拒绝,为求进一步中医治疗就诊于我科门诊。刻下症:患者双下肢凹陷性水肿,伴有腰背部酸痛,四肢偏凉,畏寒,心悸,面色白,时有腹胀,小便清长量多,胃纳欠佳,舌淡胖,苔白,脉沉迟弱。中医辨证:水肿,肾阳衰微证。治法:温阳利水。处方:真武汤加减化裁。组成:茯苓15 g,附片15 g(先煎),生姜10 g,白术15 g,赤芍15 g,山药30 g,菟丝子15 g,丹参15 g,补骨脂12 g,鸡内金15 g。7剂,水煎服,每日1剂。

2020年11月2日二诊:患者诉双下肢水肿较前有所减轻,胃纳好转,但睡眠欠佳,平素自测血压为140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)左右,遂在原方基础上去鸡内金,加用珍珠母15 g(先煎),煅牡蛎30 g(先煎)。继续服用7剂,水煎服,每日1剂。

后电话随访,患者自述继续服用原方14剂后,水肿症状基本消失,诸症均好转。

按语:患者为老年女性,久病,肾阳亏虚。其肾阳不足,气化失司,不能运化水邪,水湿内停,犯溢肌肤,故可见肢体水肿;水势泛溢,阻滞气机,则腹部胀满,肾居于下焦,且水湿趋下,故腰以下肿甚,按之没指;肾阳不足则不能温煦形体,故面色白,四肢厥冷,畏寒;肾司二便,肾阳不足,膀胱开阖无力,故见小便清长量多;腰膝失于温养,故腰膝冷痛;肾阳不足,心阳亦不足,心悸、舌淡胖、苔白、脉沉迟弱为肾阳不足之象,肾司膀胱开阖及蒸腾气化作用皆赖肾阳之气,故治疗当温肾助阳、化气行水,选用真武汤温阳益气利水,并加菟丝子、补骨脂温固下元,鸡内金、山药健脾胃、助消化,丹参活血化瘀。

5 小结

“五脏阳以竭”是对水肿病机的高度概括,水肿发生、发展、转归的关键均在于阳气,阳虚则温煦气化功能下降,水液泛溢肌肤为肿,五脏阳气被阻,遏抑不布,不能正常温化水液,使津液停聚为水肿。“阳存则生,阳尽则死”,故临床治疗水肿时当重视扶助阳气。