中医药治疗鼻咽癌放疗后副反应的探讨

刘年锦，朱道琦，范 钦

（1. 南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515 ；2. 南方医科大学中医药学院分子生物实验室，广东 广州510515 ；3. 南方医科大学中医药学院中西医结合基础系，广东 广州 510515）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是指发生在鼻咽部和侧壁的恶性肿瘤，是我国岭南地区最多发的恶性肿瘤之一。由于鼻咽部位的解剖学特点以及其对辐射的敏感性，利用放射手段治疗NPC 是目前的首选治疗方法。但由于放射线对人体的组织细胞有损害，因此放疗会给人体带来相当程度的副反应和并发症。经查阅相关文献和论文可知，中医认为NPC放疗后副反应的证型以脾胃虚弱、肺胃阴虚、肾阴亏虚三型为主，治疗法则分别是健脾益气、养阴润肺、补益肾阴。临床研究证实，合理地运用中医药能极大地缓解NPC 患者放疗后的副反应和并发症，提高其生活质量，增强其治疗效果。本文就中医药治疗NPC放疗后副反应的现状及效果进行综述。

1 NPC 的基本概述

NPC 是一种发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤，也是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。黄种人是NPC 的最易发人群，其次为黑种人；在性别比例中，男性NPC 的发病率约为女性的2 ～3 倍；在年龄比例中，40 ～50 岁为NPC 的高发年龄段。在我国，华南沿海地区NPC 的发病率最高，而北方地区的发病率偏低，我国南方五省（广东、广西、云南、贵州、海南）为世界范围内NPC 的高发区。在其他国家中，地中海沿岸国家和非洲东部为NPC 高发地区[1]。目前医学界普遍认为NPC 的发生与不良生活习惯、遗传因素、环境因素以及EB 病毒感染等有关。

2 NPC 的临床表现

NPC 患者鼻部的早期症状为无痛性鼻出血或涕中带血。随着肿瘤的生长，可堵塞后鼻孔，引起鼻塞。NPC 常发生于一侧鼻腔，继而扩展至双侧鼻腔。若肿瘤发生于咽隐窝，在早期即可堵塞咽鼓管咽口，继而导致该侧出现耳鸣、耳聋、分泌性中耳炎。由于三叉神经受到肿瘤的挤压损伤，因此约有20% 的NPC 患者可出现面麻症状。生长于咽隐窝的NPC，易损害颅底头骨或通过破裂孔和颈内动脉侵犯岩骨尖的脑神经，进而导致偏头痛、上睑下垂、复视、面部麻木以及视力下降等症状。肿瘤还可通过淋巴结转移压迫淋巴结，引起脑神经受损，进而出现进食困难、软腭瘫痪、声音嘶哑、吐舌偏斜等症状。NPC 在临床上60%的首发症状为颈部淋巴结肿大，肿瘤转移常出现在颈深部上群淋巴结，初始为单侧，继而发展至双侧。

3 NPC 的现代治疗

NPC 的现代治疗首选放疗，一般采用钴60 射线或直线加速器进行高能放疗。国内外还有采用干扰素β 等药物进行化疗的报道[2]。现阶段，国内临床上多采用中西医结合疗法治疗NPC，在放疗期间可同时联合中医药以及免疫治疗，以防止肿瘤进一步转移，提高放疗的治疗效果及缓解放疗的副反应。NPC 放疗后3 个月若鼻咽部仍有肿瘤残灶或局部复发，可进行光辐射治疗或手术切割治疗，并继续应用化疗药物。除此之外，国内外已有NPC 疫苗进入临床一期试验阶段的报道[3]。

4 NPC 放疗后的常见副反应及并发症

NPC 放疗后常见的全身副反应包括眩晕、乏力、食欲下降、恶心欲吐、味觉减退、难以入睡或嗜睡等，晚期放射性脑损伤患者甚至会出现肢体运动障碍等症状。NPC 放疗后常见的局部副反应主要包括皮肤、黏膜、唾液腺的症状。其中皮肤症状一般为干性或湿性皮炎；黏膜症状多为口腔及鼻咽黏膜充血、水肿、有渗出及分泌物积存等；唾液腺症状主要为口干、进干食困难。放疗还可导致一系列并发症，主要有龋齿及颞颌关节功能障碍、软组织萎缩纤维化、放射性脑脊髓病及放射性颌骨骨髓炎等。放疗还可导致放射性中耳炎，引起听力下降等耳部症状。

5 中医药对NPC 的认识

在祖国医学中并没有“鼻咽癌”的名称，但根据其临床特点可将其归于“鼻渊”“上石疽”“失荣”“真头痛”“控脑砂”等范畴。中医认为NPC 的病因多为先天不足，正气虚弱，或情志不遂，饮食不洁，使脏腑功能失调，邪毒乘虚而入，凝结而成癌肿。癌肿后期，气血渐耗，脏腑日衰，失却荣养，渐成重症，最后元气丧净，不治而死。不同于现代医学针对NPC 放疗后副反应采用的营养支持疗法，中医药可发挥独特的辨证论治作用，对放疗后出现的各种副反应进行有针对性的治疗。大量的临床研究表明，NPC 放疗后结合中医药治疗，能显著减轻放疗的副反应，改善患者的生活质量和免疫力，提高治疗效果。研究指出，合理应用中医药可提高机体的免疫功能、抗射线损伤及保护骨髓造血功能，从而可改善癌症病人的全身情况[4]。黄晓琴等[5]研究发现，接受中医药综合护理的研究组NPC 患者的口腔黏膜反应程度、焦虑自评量表（SAS）评分、抑郁自评量表（SDS）评分、睡眠障碍评分均低于未接受中医药综合护理的对照组，且其生活质量评分高于对照组。部分研究还表明对行放化疗的NPC患者应用中药辅助治疗，可提升临床疗效，同时能减少不良反应的发生。冯树强[6]研究发现，在采用放化疗治疗NPC 的过程中，加用中药治疗的观察组其治疗有效率优于未加用中药治疗的对照组，同时观察组不良反应的发生率明显低于对照组。

6 NPC 放疗后副反应的中医证型

目前关于NPC 放疗后副反应的中医证型，各中医学者观点不一致。梁艳等[7]用聚类分析法分析了94 例NPC 患者，发现患者在放疗后的不同时间段所表现出的中医证型不同，肺胃阴虚证主要集中在放疗后6 ～12 个月者，脾胃虚弱证主要集中在放疗后5年以上者，肾阴虚证主要集中在放疗后10 年以上者；不同治疗方式（如同期放化疗、诱导化疗+ 放疗、单纯放疗）对NPC 的中医证型也有影响，如脾胃虚弱证在同期放化疗患者中更多见，而肺胃阴虚证在接受诱导化疗+ 放疗与单纯放疗的患者中较为多见。目前普遍认可的观点是放疗损伤是一种热损伤，中医学认为放射性损伤主要是“热盛伤阴”，即热邪入侵，随着放射剂量的增加，“热盛”蕴结成毒，内外热毒结合，伤阴灼津，损伤正气，直接灼伤口腔黏膜，导致血脉运行不畅，人体邪盛正虚，可引起咽干、咽痛及口腔黏膜溃疡等症状，其病机多见虚实夹杂[8]。因此，根据临床放疗、化疗后患者易出现的情况，一般将NPC放疗后副反应分为脾胃虚弱证、肺胃阴虚证、肾阴亏虚证三种证型进行辨证施治[9]。

7 NPC 的中医辨证论治

7.1 中药内治法

7.1.1 肺胃阴虚证 陈豪等[10]认为，在放射治疗后期，火热毒邪逐渐入里，津耗液损，此时患者的病情由实证转变为虚证，临床表现为津液耗伤证候，治法以养阴润肺、和胃生津为主。马新英等[11]使用清肺养胃方加减治疗急性放射性口腔炎及口干症（肺胃阴虚证），取得了良好的疗效。陈国丰[12]认为，放疗后口干是由于放射线的辐射效应损伤了唾液腺分泌细胞，导致机体分泌唾液的功能出现障碍所致，应重在生津，次为养阴，因此在方剂中可加用天花粉、乌梅、葛根等生津药物以改善放疗后的口干表现；咽喉赤痛、张口困难、吞咽受限等热毒表现明显且正气尚可者，可用清热解毒法治疗。王万成[13]自拟清热解毒扶正汤联合西医疗法治疗NPC，对患者的临床症状如鼻塞、血涕、耳闷、耳鸣、咽部肿痛、吞咽困难均有很好的缓解作用，治疗效果优于单用西医疗法的对照组。胡陵静[14]在临床上采用增液汤和五味消毒饮治疗NPC放疗后津液亏损明显者，效果显著。除内服中药外，NPC 放疗后鼻涕多且腥臭污秽者，可用清热解毒、芳香通窍的滴鼻剂治疗。卢小丽等[15]用康复新液和龙血竭胶囊混合液对NPC 放疗后鼻咽溃疡患者进行滴鼻，有效改善了患者的多脓血涕、鼻咽恶臭、鼻痛、颜面红肿等症状。NPC 放疗易导致鼻咽部出现黏膜反应及感染，可用吹药法治疗。张恩怀等[16]在临床上采用双料喉风散吹敷鼻咽部，对于放疗导致的咽喉肿痛、口腔溃疡等口腔黏膜反应有很好的疗效。含漱法同样对NPC 患者的预后有帮助。王志祥等[17]运用金花口含露治疗NPC 放疗后口腔黏膜损伤，结果显示对于重度的口干咽痛有明显的控制效果。

7.1.2 脾胃虚弱证 久病必伤正气，恶性肿瘤对中焦脾胃的损伤尤为严重。钟艳萍等[18]认为，NPC 放疗会损伤脾胃阴液，导致胃液不充，无津液则食停不化，食停中焦，脾胃气机失调，脾失健运，胃失和降，因此应以健脾和胃、化痰祛湿为治法，方选陈夏六君子汤加减。NPC 放疗后脾胃虚弱证患者若贫血症状明显，可按气血两虚证治疗，黄晓萍等[19]对NPC 化疗后气血两虚型患者（年龄≥50 岁）使用八珍汤加减治疗，结果显示，治疗后其生存率显著优于未应用八珍汤加减的对照组。胡爱民等[20]用黄芪、党参、白术、当归、熟地、赤芍、枸杞、鸡血藤、茯苓、黄精、山萸肉、甘草等益气生血中药治疗NPC 放疗后贫血患者，疗效优于对照组（未应用益气生血中药）。NPC 患者放疗后若出现脾胃失和、恶心呕吐症状，可使用香砂六君子汤剂治疗[21]。对于症状偏于脾虚湿困者，李云英教授[22]临证时常运用参苓白术散合平胃散治疗，以燥湿健脾、补益脾肺。

7.1.3 肾阴亏虚证 放射线可耗伤肾阴。周春友[23]研究表明，NPC 肾阴亏虚证患者放疗的时间相对较长，其早期多为肺胃阴虚，后期多表现为脾胃虚弱、肾阴亏虚，因此后期应注意顾护胃气、补益肾阴。马群力等[24]研究证实，对于NPC 放疗后的患者来说，金匮肾气丸可在补益肾气的同时，较好地调节和增强免疫系统的功能，保护和改善免疫细胞DNA 结构的完整性，提高机体对放疗的耐受性并增强其自身修复能力，此外还可发挥抗自由基的作用。NPC 放疗患者除了存在单纯的肾阴耗伤外，还可同时伴肺阴损伤。放疗后，热伤肺阴，继续累及肾阴。肾属水，肺属金，“金生水”，此为“母病及子”，故可出现肺肾两虚证，表现为口干咽燥， 尤以夜间为甚，口渴不欲饮，虚火上炎，心烦不寐等。针对此种肺肾两虚证，张才友等[25]以麦味地黄丸合参麦散化裁施治，收效颇佳。

7.1.4 其他中医证型 NPC 患者放疗后若舌质变为青紫或暗而有瘀斑，可按气滞血瘀证治疗。张蓓等[26]运用补气活血汤（组方：生黄芪、太子参、玄参、桃仁、生地黄、麦冬、赤芍、丹参、板蓝根）治疗NPC放疗后青紫舌患者，疗效显著。部分NPC 患者在放疗后，因热毒耗损阴津、气血，湿热互结，可导致湿热上犯鼻窦，引发放射性鼻窦炎，临床表现为鼻塞、流黄稠涕、咽干、嗅觉减退、纳差、胸脘痞满、腹胀、便溏等。聂晨阳等[27]以和胃健脾、清热祛湿为治则（方用香砂六君子和甘露消毒饮）治疗NPC 放疗后并发鼻窦炎，取得了良好的临床疗效。除以上中医证型外，裴正学教授[28]认为NPC 放疗后可导致热毒痰瘀凝聚，主张用四逆散、海藻玉壶汤、升降散加减治疗。针对放疗后出现咽部黏膜溃烂疼痛、牙龈肿痛、脓涕、头痛、 鼻衄等热毒瘀结证候的NPC 患者，吴延涛等[29]建议采用柴胡清肝汤治疗，能取得良好的治疗效果。

7.2 中药外治法

除上述中药内治法外，中药外治法同样对NPC放疗后副反应有很好的疗效。针对NPC 放疗后出现的急性放射性口腔黏膜炎，治法应以清热解毒为主。南瑶等[30]将猪胆青黛冰硼散敷于创面，用于治疗NPC放疗后急性放射性口腔黏膜炎，疗效显著。猪胆青黛冰硼散方剂由猪胆汁、青黛、冰片、硼砂（煅）、珍珠粉、玄明粉、西黄、僵蚕（煅）、生石膏组成，按1:1比率选取。陆锦龙等[31]用黄柏、黄连、黄芩、虎杖、紫草、薄荷、冰片等制成的加味三黄汤冷冻液涂抹颈部放射治疗野，用于治疗NPC 患者放疗后的颈部急性放射性皮肤损伤，疗效显著。黄露等[32]将自制的复方紫草地榆油（由紫草、地榆、蒲公英、千里光、生大黄组成）外涂于口腔黏膜患处，有效减缓了NPC 患者放疗后口腔黏膜炎的发展，缓解了疼痛，缩短了患者口腔黏膜炎的愈合疗程。此外，还可采用清热解毒的中药如金银花、菊花、玄参等进行含漱和冲洗，对于缓解放疗后急性放射性口腔黏膜炎同样有帮助。

8 讨论

NPC 作为我国东南沿海地区最多见的恶性肿瘤之一，始终是我国医疗卫生领域面对的重大疾病。在几十年前，利用放射手段治疗NPC 就已在临床上取得了突破，获得了显著的效果，为广大NPC 患者的治疗带来了曙光，且其至今仍然在临床上广泛使用。但我们同时也要看到，放疗所导致的副反应及并发症较多，会极大地影响患者的生活质量和预后。对于NPC放疗后出现的各类副反应，中医能够做到辨证论治，灵活地进行治疗。如今，临床上中西医结合治疗NPC已越来越成为广大医疗工作者的共识，也得到了更多患者的信任和支持。但我们也要看到，目前临床上运用中医综合疗法配合现代医学疗法治疗恶性肿瘤仍有很大的提升空间，且单独运用中医药治疗NPC 的效果并不是很理想，同时对于NPC 放疗后副反应的中医辨证分型也没有相应的标准，并缺少对长期疗效的观察。但随着临床研究的深入，中医药治疗NPC 放疗后副反应的理论和机制会越来越科学化和特征化，相信在不久的将来会有更多的医生和患者愿意优先选择中医药与放疗结合治疗NPC。