超声技术在脑卒中后吞咽障碍患者康复评估中应用的研究进展

沈佳雯

（绍兴文理学院，浙江 绍兴 312000）

在我国，平均每年患脑卒中的人数达百万之多。此病因具有高致死率和致残率而成为威胁中老年人群生命健康的重要因素之一[1]，吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，其病因复杂，可导致严重营养不良、肺部感染，从而可严重影响脑卒中患者的康复。临床统计数据显示，约30%～70%的脑卒中患者存在不同程度的吞咽障碍[2]。除脑卒中外，食管疾病、神经肌肉疾病、鼻咽部肿瘤、炎症等均可引起吞咽功能障碍。临床上常用的吞咽评估方法主要有床边吞咽评估和仪器评估，床边吞咽评估包括反复吞咽唾液试验、黏度容积试验、洼田饮水试验，仪器评估包括吞咽造影（videofluoroscopic swallowing study,VFSS）、纤维内 镜（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES）。临床上常用的吞咽障碍治疗方法主要有三大类：促进吞咽功能法、吞咽代偿法、外科手术治疗。目前临床上常用的吞咽造影检查存在着一定的辐射危害，所以国内外学者正着手于探讨超声技术在吞咽障碍评估中的应用。现有的研究成果表明，超声技术可应用于吞咽障碍的筛查和部分治疗。在本文中，笔者对超声检查在脑卒中后吞咽障碍患者康复评估和治疗方面的应用进行系统性综述，以期为临床中吞咽障碍人群的快速、准确筛查及精准治疗提供参考。

1 超声在吞咽障碍评估中的应用

吞咽周期包括口腔期、咽期、食管期，每个阶段都需要由众多肌肉、骨骼与神经相互协同完成。目前，吞咽障碍发生的原因还难以具体到特定的神经，因此吞咽过程中相关运动生理学的分析在临床上仍是一个亟待解决的难题[3]。临床中常以吞咽功能床旁筛查量表、反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验等[4]作为吞咽障碍的初步筛查方法，但上述方法存在主观性较强、漏筛率较高等缺陷，可导致潜在吞咽障碍患者接受错误的饮食指导，使其发生误吸、肺部感染的风险大大提高。因此，使用仪器进行客观、科学的吞咽障碍评估显得尤为必要。目前，临床上常用的仪器评估吞咽障碍方法主要有VFSS、FEES，其中VFSS 是吞咽困难检查的金标准，可动态记录口腔期、咽期、食管期的吞咽影像，分析每个吞咽时期食物的输送情况，显示吞咽相关生理解剖结构的功能状况[5]。但由于该仪器使用时具有一定的辐射危险，且在实际应用中部分危重患者转运困难、配合度较低易导致吞咽障碍筛查困难[6]。在FEES 的评估中，我们可以直观地观察到患者咽喉部的结构，吞咽后咽喉部的残留情况，可以弥补VFSS 只能通过造影剂显示残留的情况，但FESS筛查中不能动态观察吞咽时的喉上抬程度、环咽肌开放程度，且在操作中会给患者带来明显的不适感，因此该技术尚未在临床中普及。相关的研究显示，及时对脑卒中患者进行吞咽功能筛查和早期的康复介入可明显改善其吞咽功能，减少并发症发生的风险[7]。而超声检测是一种具有简便、无创、无辐射、直观、可重复、费用低廉等优点的检查方式，并且超声在检测吞咽障碍早期症状的动力因素方面具有较高的敏感性[8]，因此其在吞咽障碍筛查中有巨大的应用优势，值得广大学者研究和探讨。

2 超声评价舌运动

舌的运动在吞咽的口腔期起到重要作用，能促进食团向咽部推送。Julie Cläre Nienstedt 等[9]研究无吞咽障碍老年人吞咽时舌运动的变化发现，舌的运动方式可伴随年龄的增长而发生改变，较为明显的是老年人的舌体垂直运动幅度变小，这可能与年龄导致的肌力下降有关。Li 等[10]发现，老年人与吞咽有关的舌径向移位减少，舌头运动的持续时间延长，上下运动的速度减慢。MING-YEN HSIAO 等[11]采用功能性经口摄食量表（functional oral intake scale，FOIS）将实验组分为鼻饲依赖(FOIS 评分为1 ～3 分)、有口服摄入(FOIS 评分为4 ～7 分) 两组，并与无吞咽障碍组进行比较。结果显示，鼻饲依赖组与其他两组在舌体厚度方面有显著差异。在此基础上，于秉伦等[12]测试吞咽障碍患者吞咽5 mL 水时发现，吞咽障碍患者存在显著的舌运动幅度、运动时间异常。在进行超声检测时，可以观察到无吞咽障碍患者的舌体在吞咽运动开始之后首先表现为短暂的向下运动，之后表现为一段较长时间的向上运动，食物到达舌根部之后,舌根部即开始向后运动推进食物进入食管。但是在吞咽障碍患者中发现, 舌体的此段运动在运动时间、运动幅度和舌推进力量方面都较健康人存在明显差异。综上所述，吞咽障碍患者的舌运动与健康人存在显著差异。近年来，超声在吞咽障碍评估方面的作用逐步得到发掘，众多国内外学者开始研究吞咽过程中舌的运动规律, 并对运动过程进行定性、定量分析，以期完善吞咽障碍的评估，实现针对性的治疗。

3 超声评价舌骨运动

舌骨移位是喉部抬高的主要原因，喉部抬高对吞咽时的气道保护至关重要。舌骨移位越小，吸入风险越高；因此，MING-YEN HSIAO 等[11]认为舌骨移位可以作为鼻饲依赖的辅助预测指标。他们以下颌骨为参照点测量舌骨活动度发现，对照组平均达到1.7 cm，有口服摄入组(FOIS 评分为4 ～7 分) 为1.6 cm，而依赖管饲组(FOIS 评分为1 ～3 分) 仅为1.3 cm，依赖管饲组与对照组、有口服摄入组的舌骨活动度存在明显差异。Yoon Soo Lee 等[13]按照误吸量表将患者分为三个等级：误吸低风险组、误吸中风险组、误吸高风险组，通过研究发现随着误吸风险的增高，舌骨活动度相应地下降，同时可伴随梨状窝食物残留的增加；舌骨位移率大于或等于30.3% 的患者中，95.2%的患者都来自误吸中低风险组。Steele C.M. 等[14]的研究也表明，舌骨活动度减少与误吸和咽部食物残留呈正相关。Yabunaka 等[15]用超声描绘了吞咽过程中舌骨的运动轨迹，他们观察到与年轻参与者相比，老年参与者舌骨的位移较小。在吞咽过程中，舌骨和喉部表现为由舌骨上肌收缩引起的前上移位，舌骨上移位会因受到食物初始稠度的影响而呈现出较大的活动范围，而舌骨的前移量变化较小与上食管括约肌的开放程度有关。舌骨前移位与整个喉的前移同时发生，这是由颏舌骨肌肉收缩引起的。目前，临床上对研究者可靠性的分析较少，Yen-Chih Chen 等[16]首次在研究中让两位研究者对同一参与者进行两次颧下超声舌骨移位测量，然后采用组内相关系数(ICC) 评估颧下超声测量舌骨移位变化的评价者内和评价者间可靠性。结果显示，该舌骨移位测量方法具有良好的重复性。黄格朗等[17]利用超声评价舌骨活动度时发现，用舌骨- 甲状软骨间距离缩短率诊断吞咽功能障碍的敏感度、特异度均较高，该指标可用于脑卒中后吞咽功能障碍程度的精准评估。此结果与HUANG 等[18]的研究结果相似，与KUHL 等[19]和AHN 等[20]的研究结果存在明显差异（其原因可能是试验人群的种族、年龄、性别、样本量的大小方面存在差异）。有研究指出，超声的各向异性、操作者使用超声机器的熟练程度及操作者的主观偏移均可影响测量结果[21]。陈春花等[22]研究脑瘫患儿吞咽障碍时发现，超声测量具有吞咽障碍的脑瘫患儿舌肌厚度变化、舌骨位移的幅度均明显低于正常儿童。

4 超声评价吞咽时舌骨周围肌群的运动

Sara Abu-Ghanem 等[23]发现，老年人出现吞咽功能障碍可能是由于周围肌肉( 二腹肌、甲状舌骨肌、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌) 萎缩导致舌骨抬高降低，吞咽时张力降低，韧带松动，起作用的肌肉运动单位的数量随着年龄的增长而减少所致。Pearson WG 等[24]用肌肉功能磁共振成像评价下咽抬高所需吞咽肌力的试验中发现，舌骨上肌群和咽纵肌群在吞咽时都很活跃，门德尔松动作能有效地改善和提升舌咽复合体肌肉的功能。颏舌骨肌属于舌骨上肌群，颏舌骨肌收缩时可牵拉舌骨肌向前上移动，并与茎突舌骨肌相拮抗，辅助开放环咽肌。Yabunaka 等[25-26]用超声观察颏舌骨肌运动，并在M 超下测量颏舌骨肌吞咽时的运动范围和时间。研究结果显示，当食团体积增加时，颏舌骨肌的运动范围及运动时间也随之出现了明显的增加；颏舌骨肌的运动时间伴随着年龄的增长也存在明显增加的现象。这项研究表明，肌肉运动持续时间增加的原因之一可能是随着年龄的增长导致肌肉力量的丧失。同时，研究结果显示，在所有年龄组中，男性颏舌骨肌的运动范围和时间均大于女性。

5 超声评估吞咽过程中上食管括约肌的运动

吞咽过程需要25 对肌肉的协调运动，其中上食管括约肌（Upper esophageal sphincter，UES) 静息状态下处于强直收缩状态，吞咽时，该肌快速开放，压力下降，食物通过后立即收缩，恢复到原来静止压力状态。UES 在吞咽过程中起着至关重要的作用，标志着咽相向食管相的转变。因此，UES 功能的正常对于有效的吞咽过程是必不可少的。UES 位于牙弓下方15 cm，长度为2 ～4 cm。它被定义为分隔咽部和食道的高压区，由三块相邻的肌肉组成：食管收缩肌、环咽肌( 主要肌肉) 和食管颈部的黏膜肌层。舌骨前移过程中UES 随之开放，食团顺利通过后，UES 收缩并回到静息位置，形成相对的高压区，防止反流。VFSS 被认为是吞咽过程中UES 研究的金标准，但此方法会使受试者暴露在辐射中。腔内超声和测压可以用来探查UES，但都需要插入探头。其他方法，如高分辨率测压、肌电图和动态磁共振成像(MRI) 目前正在专业医疗机构进行试验。而超声具有无辐射、非侵入性等优点，逐渐被用于UES 检查中，但由于该部位附近可存在较多气体，导致声波衰减，因此应用超声观察UES 并不是最佳选择。超声观察UES 时探头被放置在颈部的左侧，以获得环状软骨下缘的轴向视图，甲状腺的上极也被作为标志性部位。UES 是附着在环状软骨上的特殊的C 形解剖结构。超声可通过测量吞咽前和吞咽过程中UES 的内外径，UES 的前、侧位移（以UES 为中心）及运动时间、速度等指标来评估吞咽障碍患者UES 的运动情况。

6 超声评估吞咽过程中咽侧壁的运动

食团从口腔进入咽部后依靠咽部肌肉的协调性收缩和舒张活动推送入食管，因此咽侧壁运动的协调性及咽部肌肉的功能状态在吞咽咽期中起到重要作用。Kim 等[27]在2012 年首次利用VFSS 和B/M 型超声测量了脑卒中吞咽障碍患者咽侧壁的位移及位移持续时间，并与健康人做对比。结果显示，存在误吸的吞咽障碍患者的咽侧壁平均位移与咽隐窝残留量、咽延迟时间和喉部抬高呈显著正相关，而无误吸的吞咽障碍患者的咽侧壁平均位移与咽隐窝残留量、咽延迟时间和喉部抬高无相关性。他们认为，超声咽侧壁平均位移分析可能是一种能用于评估吞咽障碍患者是否存在误吸的方法。

7 小结

综上所述，超声不仅可以观察吞咽过程中各结构的运动情况，而且操作简便，可用于对患者吞咽状况的定期评估，跟进治疗效果。但是，目前超声测量吞咽的各项指标仍无统一的标准，数据的准确性与患者的配合程度、操作者的熟练程度密切相关。此外，国内外相关的文献较少，对于超声筛查吞咽障碍患者的敏感度和特异度尚无明确定论，仍需进行更多的相关研究。