中医治疗肥胖型2型糖尿病的研究进展

陈锶粤，王德惠

（1. 天津中医药大学研究生院，天津 300000 ；2. 天津中医药大学第二附属医院，天津 300000）

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM) 是一种临床常见的慢性疾病，以血糖水平升高为主要特征。随着社会经济飞速发展，人们的饮食、工作生活方式发生了巨大的改变，与之相关的，中国18 岁及以上成人的T2DM 患病率也迅速由1986 年的1.04% 上升至2017 年的11.2%[1]。T2DM 患病率上升如此明显，其中主要原因之一就是中国超重和肥胖人口在迅速增加。相关的报告显示，中国成年居民超重率和肥胖率分别为34.3% 和16.4%，相较往年上升趋势明显[2]。从该份报告还可以看出，T2DM 的发病率与肥胖有着密切的关系。据统计，90% 的T2DM 患者都处于肥胖状态。其原因在于肥胖易引发机体胰岛素抵抗，使得胰岛β 细胞长期高负荷工作，进而损伤胰岛细胞功能，导致胰岛素对脂肪分解的抑制加强，从而使肥胖加重。中医治疗肥胖型2 型糖尿病方法众多，有着自己独特的优势，现将近年来的相关研究进展综述如下。

1 古代医家对肥胖型T2DM 的认识

中医虽然没有与肥胖型T2DM 完全对应的病名，但很早就认识到了“消渴”和“肥胖”之间存在密切联系。《素问·通评虚实论》云：“消瘅……膏粱之疾也。”认为过食膏粱肥美会导致“消瘅”病的发生，符合现代医学对能量摄取过多导致糖尿病的认识。《素问·奇病论》云：“有病口甘者……名曰脾瘅……此多肥美之所发也……转为消渴。”同样也认为“脾瘅”可转化为“消渴”。宋代医书《圣济总录》云：“消瘅者膏梁之疾也，肥美之过积为脾瘅……乃为消中。”认为过食肥美之品会导致“脾瘅”，而“消瘅”“脾瘅”最后都可以发展为“消中”，也就是我们所说的“消渴”。综上可看出，古代医家认为“肥胖”与“消渴”都有过食肥甘厚味这一相同的病因，“肥胖”可以转化为“消渴”，二者关系紧密，故现代医家通常将肥胖型T2DM统一归入中医中的“消渴”“消瘅”或“脾瘅”等病的范畴。

2 肥胖型T2DM 的中医病因病机

2.1 禀赋不足

本病的发病与人体禀赋密切相关，《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”说明五脏虚损与肥胖型T2DM 发病有着密切的关系，《灵枢集注》对此条注曰：“盖五脏主藏精者，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣。”这进一步阐述了先天禀赋不足或后天失养，致使五脏虚损，导致人体气血失调，阴津亏损、津液耗竭最终发展为消渴。

2.2 饮食不节,嗜食肥甘

《黄帝内经》云:“肥者令人内热, 甘者令人中满……转为消渴。”过食肥甘厚腻之品，易伤及脾胃，脾胃运化失司，导致中满内热，耗伤阴液，最终发为消渴。《丹溪心法》云：“牌土之阴受伤……气留血涩,湿气内停, 遂成胀满。”脾胃功能受损，运化无力，也会导致水谷精微不能输送至全身，聚湿生痰，进而发展为肥胖。综上可看出，饮食不节是肥胖与消渴的重要发病因素之一。

2.3 劳倦过度

由于工作方式的转变，现代社会从事脑力劳动的人口越来越多，长期久坐工作，作息不规律，缺乏运动，易损伤气机，正如《内经》所云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，胃气热，热气熏胸中故内热。……求其不消不渴，宁可得乎？”劳倦过度，人体气机受损，形体气衰，脾胃中满内热，熏灼阴液，发为消渴。此外，房事不节，房劳过度，也可损伤肾精，肾精亏损引起虚火内生，阴虚内热，发为消渴，正如《外台秘要·消渴消中》所记载:“房劳过度, 致令肾气虚耗, 下焦生热, 热则肾燥, 肾燥则渴。”

2.4 情志失调

情志失调同样为肥胖型T2DM 的重要发病因素之一。一方面脾在志为思，忧思过度易伤脾，导致脾虚气弱，运化无力，痰浊内蕴而发为肥胖。另一方面，肝为气机升降之枢，若情志失调，肝气疏泄失常，气机不畅，郁滞日久则化热，在上发为肺热，患者常表现为口干舌燥，多饮；在中可发为肝郁胃热，烧灼胃液, 患者常表现为消谷善饥；在下可损伤肾阴，患者常表现为小便频数，这些正是消渴常见的临床症状。正如《临证指南医案·消渴》云：“心境愁郁, 内火自燃,乃消证大病。”

2.5 滥用滋补之品

随着经济条件的改善，养生逐渐得到当代人的重视，越来越多的人为了追求健康长寿、保健养生而盲目服用一些滋腻不易吸收的中药或保健品，如人参、鹿茸、阿胶等，导致体内燥热偏盛，耗伤营阴，阴虚火旺进而发为消渴。

3 肥胖型T2DM 的中医辨证分型

肥胖型T2DM 由于其病因多样，病机复杂，尚没有统一的辨证分型标准。仝小林等[3]对2518 例肥胖型T2DM 患者进行了资料收集，并依据《消渴病辨证诊断参考标准》对其证型进行判断和计数，经统计按病机分类为中满内热的患者总共1871 例（74.3%），说明中满内热是肥胖型T2DM 的核心病机，符合《内经》相关理论。按证候分类为肝胃郁热证的患者数最多（1332 例，52.9%），其余证型按占比从高到低排列依次为胃肠实热证、气滞痰阻证、脾虚痰湿证等，并且随病程及年龄的增长证型由偏实证转为偏虚证。还有学者[4]将179 例肥胖患者按患病情况分为糖尿病组和非糖尿病组，以四诊信息为依据进行中医分型，经统计发现肥胖非糖尿病组证型以痰湿证（29 例）、阳虚证（11 例）等为主，而肥胖糖尿病组以郁热证（33例）、阴虚证（9 例）、结热证（10 例）等为主。综上可以看出，肥胖型T2DM 最主要的证型为郁热证，发病日久或体虚容易夹痰夹湿发为气滞痰阻、脾虚痰湿等证。

4 肥胖型T2DM 的中医治疗

4.1 中医内治法

4.1.1 单味中药 现代研究已证实，很多中药的有效成分能降低人体血糖水平，在针对肥胖型T2DM 患者进行治疗时，选择同时具有降糖调脂功效的中药更容易取得较好的疗效。黄连在消渴的治疗中被广泛应用，现代药理研究表明，黄连中的主要有效成分黄连素（小檗碱）可对肿瘤坏死因子与游离脂肪酸进行抑制, 进而使患者的胰岛素抵抗改善,加速胰岛β 细胞的再生,促进葡萄糖降解，抑制糖异生[5]。此外，黄连素还具有调节肠道菌群、改善胆汁酸的代谢与合成、提高低密度脂蛋白（LDLR）、血清脂联素的表达等作用，从而可降低血脂，达到调脂抗肥胖的目的[6]。黄芩中包含黄芩苷等多种黄酮类成分, 其中的黄芩甙元能通过抑制α- 糖苷酶活性来起到降低血糖的作用[5]。范景辉等[7]利用实验证实，黄芩苷能通过激活大鼠的腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK），使骨骼肌对葡萄糖的摄取增加, 并减少肝糖原合成, 调节胆固醇和脂肪酸的合成及甘油三酯的分解，对肥胖型T2DM 患者具有良好的降糖及调脂效果。中药知母为百合科植物，具有悠久的降血糖应用历史，钟艳梅等[8]通过对大鼠的实验发现，知母的有效成分知母总多糖和知母总皂苷不仅能有效降低T2DM 大鼠的空腹、餐后血糖水平, 改善T2DM 大鼠的糖耐量，减轻其胰岛素抵抗, 而且能够降低T2DM 大鼠的甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白, 提高高密度脂蛋白, 从而可有效治疗糖脂代谢紊乱。

一些中药除了能调节血脂血糖外，还能改善肥胖型T2DM 患者的并发症，如黄精能降低患者的食欲，改善多食症状，降低患者体重[9]；山楂能抗血小板聚集，预防或减缓动脉粥样硬化的发生[10]；丹参能改善患者的微循环，抑制微血栓形成[11]。肥胖型T2DM 同时伴有并发症的患者使用这类药物能得到更加全面的治疗。

4.1.2 中药复方 临床上治疗肥胖型T2DM 常根据患者的证型辨证选方论治，常见证型有：1）三焦热盛型。临床可选用黄连解毒汤清三焦之火来治疗，韦亚萍等[12]研究发现，黄连解毒汤（黄连、黄柏、栀子、黄芩）不仅可以对肝脏脂酰辅酶A- 胆固醇酯基转移酶(ACAT) 的活性加以抑制, 减少胆固醇的合成,还能促进患者胰岛素抵抗脂肪组织InsR 与IRS-1 酪氨酸磷酸化水平的表达,进而可有效改善患者的血脂、血糖水平和胰岛素抵抗。2）湿热型。临床可以选用三仁汤清利湿热来治疗。王耀辉[13]在临床治疗中发现三仁汤（苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻、法半夏、淡竹叶、滑石、通草、厚朴）能有效缓解患者的肥胖症状，降低患者的食量，减少胰岛素的摄取，提高用药安全性。3）脾虚湿困型。临床可选用参苓白术散健脾化湿进行治疗，高平等[14]将44 例肥胖型T2DM 脾虚湿困证的患者随机分为两组，对照组给予口服二甲双胍（0.5 g/ 次，1 次/ 天）降糖治疗，观察组在此基础上加用参苓白术散汤剂（茯苓、山药各20 g，焦山楂15 g，苍术、白术、半夏、陈皮、泽泻、厚朴各10 g，水煎取汁200 mL，每天1 剂，早晚分服），并根据患者的症状加减药方。经3 个月的治疗后发现，相较于对照组，观察组的瘦素水平更低，脂联素水平更高（P＜0.05），且血糖水平下降更为明显，说明参苓白术散能够辅助降糖治疗，并且能够调节脂肪激素和胃肠激素的释放。4）肝郁脾虚型。临床可选用半夏泻心汤调和肝脾来治疗，周珊珊等[15]发现加味半夏泻心汤（半夏、黄连、干姜、党参、黄芩、玄参、苍术、炙甘草、大枣）能明显降低T2DM 大鼠空腹餐后血糖，减轻胰岛素抵抗，对胰岛β 细胞具有保护作用，并且对大鼠的胆固醇、甘油三酯也有一定的调节作用。5）气滞血瘀型。临床可选用桂枝茯苓丸活血化瘀进行治疗。王聪[16]研究发现桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、黄连、牡丹皮、黄芪、桃仁、酒大黄、赤芍、党参、甘草）能有效改善气滞血瘀型肥胖型T2DM 患者的症状，降低血糖、胰岛素抵抗及体重指数。

此外，针对肥胖型T2DM 患者的并发症，中药复方也有良好的治疗效果。张增建[17]对100 例肥胖型T2DM 伴有皮肤瘙痒患者治疗发现小陷胸汤（黄芩、清半夏、络石藤、全瓜蒌、川黄连、苦参、地肤子、蝉蜕、蒺藜、防风、炒苍耳子、紫丹参、酒乌梢蛇、赤芍、广地龙、蜂房）能改善皮肤血液循环，增加血液流动，保护血管内皮，抑制过敏反应，从而可有效缓解肥胖型T2DM 患者伴随的皮肤瘙痒症状。宋聚杰[18]发现薏苡附子败酱散加减（薏苡仁30 g、三七5 g、熟大黄6 g 、郁金10 g、枳实10 g 、败酱草15 g、生地15 g、丹参20 g）能有效清除体内炎症因子，减少肥胖型T2DM 患者的便秘次数。

4.1.3 中成药 肥胖型T2DM 属于慢性疾病，需长期坚持服药，西药不能因人对症治疗，中药汤剂煎煮费时费力，药物不易携带，二者都有一定的缺点，而中成药综合了西药服用携带方便与中药辨证论治的优点，在治疗中广受患者青睐。张青立等[19]将116 例肥胖型T2DM 患者随机分为两组，治疗组在对照组给予口服磷酸西格列汀（1 片/ 次，1 次/d）的基础上联合服用天麦消渴片（2 片/ 次，2 次/d）。经过12周的治疗后，治疗组治疗的总有效率（96.55%）明显高于对照组治疗的总有效率（81.03%），且血糖相关指标下降更为明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）,说明西药联合天麦消渴片的降糖效果更显著。李娜等[20]发现在治疗肥胖痰湿型T2DM 时联合应用消渴健脾胶囊能改善患者的诸多不适症状，取得更好的降糖效果。

4.2 中医外治法

4.2.1 针灸 针灸起源于新石器时代，具有悠久的历史和可靠的疗效，作为我国传统医学的特色疗法，近年来被越来越多地应用于肥胖型T2DM 的治疗中。宋姗姗等[21]在大鼠实验中用电针针刺治疗组肥胖大鼠（取穴：双侧三阴交、后三里、脾俞、胃脘下俞）并与对照组肥胖大鼠相比较，发现治疗组大鼠的体质量、空腹血糖、血脂相关指标水平相较于对照组均有所下降，说明电针具有降低血糖、调节脂代谢的功能。庞楠[22]在临床中对糖尿病前期合并肥胖患者的针刺治疗中发现，采用腹针（取穴天枢、中脘、下脘、关元、气海、大横、滑肉门、外陵、上风湿点及气穴）比常规针刺治疗（取穴曲池、中脘、下脘、丰隆、阴陵泉、足三里、太冲穴）能更加有效地降低患者的血糖，改善胰岛素抵抗，降低体重指数、腰围、臀围及腰臀比，减少腹部脂肪堆积，调节脂质代谢紊乱。

4.2.2 推拿 推拿是中医外治法中的一项重要治疗手段，因其具有治疗手段简便，安全性高，疗效显著的特点，在临床中被越来越多的患者所选择。高天姣等[23]在大鼠实验中发现，对肥胖型T2DM 大鼠腹部进行摩腹法、运腹法、推腹法、点腹法（点按气海穴、天枢穴、中脘穴与关元穴）、拿腹法和振腹法等手法的推拿治疗，能抑制IL-6、TNF-α 等表达，从而削弱脂肪炎症，纠正脂代谢紊乱，治疗胰岛素抵抗。

4.3 食疗

肥胖型T2DM 属于慢性疾病，需要患者长期坚持服药治疗，在临床上常遇到患者不遵医嘱，依从性差的问题。对此类患者可选择食疗作为辅助治疗手段。食疗作为一种中医传统疗法，利用饮食来达到养生治病的作用，深受百姓喜爱。张尚智等[24]总结发现临床中常用来辅助治疗糖尿病的食材主要为蔬菜类、肉蛋奶类、淀粉类以及豆类，其中最常用的有莲藕、苦瓜、菠菜、鸡蛋、猪肉、猪胰、小麦粉、绿豆等，这类食材总体来看升糖指数低，营养丰富，部分有类胰岛素功能（如苦瓜、猪胰等），能对糖尿病相关症状有一定的改善。麻静[25]在临床中将200 个高血脂病人分为两组，除正常药物治疗外，观察组用由粳米500 g、山药50 g、薏仁米50 g、枸杞50 g 等制成的药膳粥辅助治疗，经过两个月实验发现相较于对照组，观察组血脂正常的患者数更多，甘油三酯、总胆固醇等血脂相关指标的水平更低，且数据差异存在统计学意义，说明中药膳食也能辅助药物治疗调节患者的血脂。

5 小结

近年来，肥胖型T2DM 的发病率迅速升高，并有了年轻化的趋势，对肥胖型T2DM 的治疗应当引起我们的重视。中医在治疗肥胖型T2DM 中能采用中药、中成药、针灸、推拿、食疗等多种方式有效改善患者的血糖血脂水平，改善相关症状，具有其独特的优势，值得在临床工作中推广应用。