主动脉夹层因果关系及原因力鉴定分析一例

张延斌 张小艳 张通

一、案例资料

（一）简要案情

童某，男，54岁，有高血压病史3年余；2018年11月28日下午驾驶二轮摩托车到亲戚家做客的途中，与对向违章占道超车的面包车相撞，当即昏迷送医院抢救。检查提示全身多处骨折，主动脉壁间血肿可能，建议增强CT扫描；次日增强CT结果提示主动脉夹层形成，及时行左侧胸腔闭式引流术及经皮选择性胸腹主动脉造影、左锁骨下动脉造影及主动脉夹层腔内隔绝支架植入术、球囊扩张术。术后病情恢复良好出院。

2019年5月14日，为明确童某伤残程度、主动夹层是否与外伤有关、损伤参与度等情况而委托进行鉴定。

（二）病历摘要

2018年11月28日，患者因“头胸腹部外伤疼痛伴胸闷3小时”入院。既往史：自诉高血压4年，未规律服药，血压控制不祥。诊断：创伤失血性休克；胸部闭合性损伤（胸骨骨折，双侧多发肋骨骨折，双肺挫伤，双侧胸腔少量积液）；主动脉弓、降主动脉周围血肿，血管损伤待观察；腹部闭合性损伤，腹腔脏器损伤待观察；头部外伤，颅脑损伤待观察；L1椎体爆裂骨折、附件骨折，椎管狭窄；L2双侧横突骨折，L3、4左侧横突骨折；左侧腰大肌挫伤；全身多处软组织挫伤。2018年11月29日行左侧胸腔闭式引流术及经皮选择性胸腹主动脉造影，左锁骨下动脉造影及主动脉夹层腔内隔绝支架植入术，球囊扩张术；术中见左锁骨下动脉下方有一破口，且破口离左锁骨下动脉较近，见造影剂从破口流向假腔，真腔小，假腔大，夹层撕至腹主动脉。术后予对症支持治疗后于2019年1月28日出院。出院诊断：急性主动脉夹层III型；急性创伤失血性休克；胸部闭合性损伤；双肺挫伤；双侧多发肋骨骨折（右侧5～11肋骨折，左侧第3、5～8、10肋骨折）；双侧胸腔积血；L1爆裂骨折、附件骨折并椎管狭窄；L2双侧横突，L3、4左侧横突骨折；T12棘突骨折；左侧腰大肌损伤；肺部感染；高血压；睡眠障碍；脂肪肝；双肾结石。

（三）法医学鉴定

查体。步入检查室，一般情况可，神清，检查合作，对答切题；双侧瞳孔等大等圆、对光反射存在；左胸部见1.5cm瘢痕，双侧胸部压痛，胸廓挤压征（±）；四肢活动正常，肌力、肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。

影像学资料。阅2018年11月28日CT片示：主动脉弓及降主动脉增粗模糊，血管壁增厚，壁间血肿可能，降主动脉可见动脉壁钙化内移；左侧胸腔少量积血。2018年11月29日增强CT片示：双侧大量胸腔积液；主动脉夹层形成，自锁骨下动脉远端向下延伸撕裂至腹主动脉肠系膜上动脉开口水平，可见真假腔及内膜瓣，假腔内有少量血栓形成；右侧5～11肋骨折，左侧第3、5～8、10肋骨折;L1椎体爆裂骨折并椎管狭窄，L1双侧横突、椎弓根骨折，L2双侧横突，L3、4左侧横突骨折，T12棘突骨折。2019年4月29日CT片示：右侧5～11肋骨折，左侧第3、5～8、10肋骨折，骨痂生长可，其中左侧第5、6肋骨折断端稍错位；主动脉夹层支架植入术后改变。

疾病史。调阅其交通事故前最后一次病历资料，记载：2018年8月21日至26日住院，入院查体血压143/106mmHg，行胸片检查提示：心、肺、膈未见明显异常；心电图正常。诊断：高血压病。

鉴定意见。其一，童某急性主动脉夹层与本次交通事故存在直接因果关系。其二，童某主动脉夹层腔内隔绝支架植入术后伤残等级鉴定为八级，外伤起完全作用；童某脊柱损伤伤残等级鉴定为九级；童某肋骨骨折伤残等级鉴定为九级。

二、讨论

（一）“主动脉夹层”概念

“主动脉夹层”指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。笔者认为，从法医学鉴定的角度出发，可根据主动脉夹层发生的原因分为自发性主动脉夹层与外伤性主动脉夹层两种情况，前者与高血压、心血管疾病有关，后者与外伤有关。

（二）主动脉夹层的形成原因

主动脉夹层的原因较多，多与高血压、心血管疾病相关，主要有以下几方面：遗传性结缔组织缺陷，主动脉囊性中层退行性变；先天性的心血管畸形，例如主动脉瓣单瓣畸形，二叶瓣畸形和主动脉缩窄；累及主动脉的动脉炎，主要是巨细胞动脉炎；高血压病，主动脉窦瘤；自发性主动脉夹层，常见于50～70岁的病人，且高血压、动脉粥样硬化是主要原因；外伤性主动脉夹层，常见于严重的胸腹部钝性外力和医源性损伤。[1]

血管中间是管腔，边上是血管壁，乃管道结构，主动脉胸腹段血管壁较厚，含有丰富的弹性纤维，具有可扩张性和弹性；且后有脊柱、前有肋骨等骨性结构保护，故一般的钝性外力难以伤及，更不至于造成主动脉管壁破裂而形成主动脉夹层。[2]但随着年龄的增长和血管壁的退变、粥样硬化等，管壁的弹性降低，再遭遇严重外伤，则可能导致动脉夹层。[3]严重外力时血流冲击主动脉内膜至其破裂，血液进入主动脉中层，形成血肿，并不断沿主动脉长轴方向扩展，引起主动脉壁裂开和相应内脏供血不足等严重症状。

（三）伤病关系处理

在法医学鉴定中，当损伤与疾病共存形成主动脉夹层的后果，构成相应伤残等级时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的原因力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别采用下列表述：全部原因。既有外伤，又有疾病，残疾后果完全由外伤造成，与疾病无关。主要原因。既有外伤，又有疾病，残疾后果主要由外伤造成，疾病为辅助因素。同等原因。既有外伤，又有疾病，二者单独存在都不可能造成目前残疾的后果，二者互为条件，互相影响，难分主次，残疾后果由外伤和疾病共同造成。次要原因。既有外伤，又有疾病，残疾后果主要与疾病有关联，外伤在残疾后果中起诱发作用。轻微原因。既有外伤，又有疾病，残疾后果主要由疾病造成，外伤在残疾后果中作用轻微。外伤与损害无因果关系。既有外伤，又有疾病，残疾后果完全由疾病造成。除损伤“外伤与损害无因果关系”以外，均应按照实际残情鉴定致残程度等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系；判定损伤“外伤与损害无因果关系”的，不应进行致残程度鉴定。本案的病程发生发展完全符合外伤性主动脉夹层的特点，虽然其存在主动脉的病变，但该病变并未参与其形成主动脉夹层，因此判定交通事故起完全作用。①

（四）鉴定要点分析

1.详细了解案发经过。

自发性主动夹层病人往往在意外事故发生以前便有相关症状，有所预防，故往往外伤不重。外伤性主动脉夹层的病人意外事故发生前往往没有症状或者症状较轻。

2.仔细了解既往史。

通过询问被鉴定人病史，审阅病历资料了解既往史，调阅其受伤之前的相关病历资料，充分了解被鉴定人外伤之前是否存在心血管疾病，是否存在遗传性疾病等。

3.详细审阅影像学资料。

自发性主动脉夹层病人假腔内往往可见多发血栓块，血管壁可见钙化等血管疾病，外伤往往不重，或者夹层层面并非外伤较重的断面。伤性主动夹层多发生于主动脉胸段，损伤较重，常伴有肋骨骨折、相应部位脊柱骨折等损伤，且影像学资料上，假腔内无血栓形成或者仅少许血栓形成，血管壁无明显病变或者轻微病变。[4]

本案中，被鉴定人在本次交通事故前存在高血压病史（以2018年8月21日至26日住院病历为证），其在正常行驶过程中因对向车违章占道超车致本次交通事故发生，致其右侧5～11肋骨骨折，左侧第3、5～8、10肋骨骨折，L1椎体爆裂骨折并椎管狭窄，L1双侧横突、椎弓根骨折，L2双侧横突，L3、4左侧横突骨折，T12棘突骨折。被鉴定人受伤当日CT片显示壁间血肿可能，降主动脉可见动脉壁钙化内移，次日增强CT确诊主动脉夹层。故被鉴定人损伤以前的高血压病史、主动脉血管病变明确，病程与外伤性主动脉夹层相吻合。

影像学资料是本案因果关系认定的关键，被鉴定人胸部损伤较重，肋骨多发骨折，脊柱及横突多发骨折，故无法排除夹层与外伤有关。其受伤次日增强CT确诊主动脉夹层形成，自锁骨下动脉远端向下延伸撕裂至腹主动脉肠系膜上动脉开口水平，可见真假腔及内膜瓣，假腔内有仅少量血栓形成，其影像学资料符合外伤性主动脉夹层表现。

本案从病历资料及影像学资料很容易判断主动脉夹层与2018年11月28日交通事故存在因果关系，而外伤作用力的大小是鉴定的难点。有部分鉴定人认为，被鉴定人童某自身患有高血压、主动脉胸腹段管壁病变等情况，主动脉管壁较为脆弱，轻微外伤就容易造成主动脉夹层，认为外伤仅起轻微或者次要作用；有部分鉴定人认为，被鉴定人童某自身患有高血压、主动脉胸腹段管壁病变等情况下，当胸部受到外伤撞击时形成主动脉夹层，认为主动脉夹层是外伤与疾病共同造成的，二者难分主次，外伤与疾病共同起同等作用；也有部分鉴定人认为，被鉴定人童某自身患有高血压、主动脉胸腹段管壁病变等情况，本次外伤较重，且夹层部位与损伤部位一致，故外伤起主要作用，自身疾病起次要作用。以上观点都是着重考虑被鉴定人存在自身疾病的情况，而忽视本次外伤为多发伤、复合伤的严重程度，也没有详细了解案发经过。

笔者认为，在本案鉴定中，被鉴定人虽然自身患有高血压、主动脉胸腹段管壁病变等情况，但其自身疾病并不是导致主动脉夹层的必要条件。案发时，被鉴定人驾驶摩托车在正常行驶过程中，对向面包车违章占道超车与之相撞，说明案发时被鉴定人身体并无明显异常，故排除其交通事故前发生自发性主动脉夹层的可能性。被鉴定人此次外伤较重，发生主动脉夹层的周围人体结构损伤严重，主动脉受压而发生撕裂进而形成夹层。故其主动脉夹层与本次外伤存在直接因果关系，外伤起全部作用。

注释：

①SF/T 0095-2021，人身损害与疾病因果关系判定指南[S].