患者导航模式对我国老年慢病患者延续性护理的应用启示

张炜

(首都医科大学附属北京友谊医院医疗保健中心，北京 100050)

老年人的疾病具有复杂性、长期性、多病共存的特点，约50%的老年人共存3种及以上的慢性疾病，对老年人的生存质量受到影响，不断增加医疗保健系统成本[1-2]。延续性护理是指患者所接受的健康服务具有协调性和连续性，也称过渡护理[3]，包括信息的延续、管理的延续和关系的延续，延续性护理是慢病患者在出院后慢病稳定期获取健康教育、学习自我管理以及随访治疗效果的重要手段[4]。目前，国内的延续性护理多基于互联网平台，聚焦于信息的延续，而对于管理的延续、关系的延续涉及不够，延续的内容较为单一。此外，在高强度、多学科的复杂工作环境下，协调多学科团队与患者的沟通，是实现成功的延续性护理的关键。国外从20世纪90年代起发展“患者导航(patient navigation)”，旨在通过设立“导航者”这一角色，协调与患者及多学科团队之间的沟通，减少获得卫生保健的阻碍，为具有复杂保健需求的患者提供帮助[5]；这一方法可以弥补目前国内延续性护理对于管理、关系的延续不足的问题。国内已文献综述了患者导航的概念、步骤、导航者角色以及在癌症领域的应用进展，本文主要综述不同的患者导航模式，以及对我国老年慢病患者延续性护理的应用启示。

1 患者导航的起源与发展

20世纪90年代美国医生Harold Freeman首次提出患者导航的概念，并和他的同事们计划实施了第一个患者导航计划，目的是为没有医疗保险的穷人减少癌症诊断和治疗的障碍[5]。2001年，美国国家癌症研究所发表了题为《破碎系统的声音：真实的人，真实的问题》(voices of a broken system: real people, real problems)的报告[6]。报告指出：获得癌症治疗的障碍并不局限于缺少服务资源的、贫穷的人，而是各个社会经济阶层的美国人都经历过的问题。2005年，美国通过了《患者导航员推广和慢性病法案》，为患者导航项目提供联邦资金来源[7]。2012年，美国外科医生委员会制定了一项新标准，要求寻求中心认证的组织必须进行社区需求评估，以确定医疗保健的障碍，并确定解决这些障碍的患者导航流程，加速了患者导航服务的扩散。近年来，患者导航模式已经被各国借鉴，广泛用于肿瘤患者的诊断、治疗及过渡护理等全周期的服务[8-10]，并逐渐拓展到心血管[11]、艾滋病[12]、初级卫生保健和慢病管理[13]等领域。

2 不同患者导航模式

加拿大抗癌合作公司(Canadian partnership against cancer corporatio，CPACC)根据导航者角色的不同将患者导航分为专业导航、同伴/非专业导航和线上导航3种模式，国际上对患者导航模式的探讨也均在此分类的范畴之内，囊括了这3种角色在内的整合性的导航模式——矩阵导航模型[14]。而线上导航主要是在其他几种模式之上增加了互联网的形式。本文主要介绍专业导航、同伴/非专业导航和患者矩阵导航模型。

2.1专业导航(professional navigation) 由卫生保健专业人员和跨专业团队领导的专业导航模型侧重于解决具有复杂健康和社会需求的患者群体。专业导航模式要求导航者有丰富的临床专业领域知识，国际上通常由护士主导，以护士为主导的患者导航又称导航护理(guided care)[14]。“专业导航”这个术语在国内传播并不广泛，但这个概念并不是全新的，个案管理师、临床协调员、癌症支持护士及随访护士等均属于专业导航者的角色范畴，而专业导航者的角色功能更为广泛，且更为重视护理轨迹的人性化，强调患者和家属的赋权和以患者为中心。专业导航聚焦2个维度的作用，即促进护理的连续性和促进患者的家人赋权，具体内容，见表1。

表1 专业导航框架

2.2同伴/非专业导航(peer/lay navigation) 由非专业人员领导的导航模式是针对健康状况更稳定的人口，其关注的重点是健康的社会决定因素。在癌症患者的同伴/非专业导航中，“同伴”是指有作为癌症幸存者或照顾者直接经验的人，非专业导航员则通常没有癌症方面的直接经验，是受过培训的志愿者。同伴/非专业导航常常为患者提供支持性护理需求，为新患者及其护理人员提供信息、情感和实际支持，解决恐惧和担忧，并减少孤独感[15-16]。一项以前列腺癌患者为研究对象的系统评价[17]表明，患者更愿意接受非正式网络的同伴支持(非配偶、伴侣等)，并且患者特别希望得到一对一的支持而不是群体支持。加拿大不列颠哥伦比亚省癌症机构提出了关于同伴/志愿者导航者需具备的核心能力[18]，包括自我导航者、沟通及知识/信息3个领域。Flora等[19]通过文献分析和质性访谈并结合专家会议法构建了更为全面的同伴导航员的核心能力框架，6个核心能力领域分别为自我导航者、沟通、知识/信息、促进以患者为中心的护理、电子健康/技术及照顾者需求。同伴/非专业导航者基于核心能力开展包括面对面、电子邮件、电话远程等形式的情感、信息和资源支持服务。

2.3患者导航矩阵模型(patient navigation matrix model) 理想情况下，专业导航和同伴/非专业导航可以协同工作，由专业人员提供更复杂的护理，并由志愿者促进改善支持和信息获取，就形成了更为综合的导航矩阵模型；而患者导航矩阵模型是纵向模型，按卫生保健经历的时间线主要分为3大模块：社区导航、治疗护理支持导航及生存导航[20]。社区导航的目的是对社区内的个人进行癌症教育，以提高对癌症的普遍认识和知识，并提高癌症筛查率，从而消除对高质量癌症护理的障碍；治疗护理支持导航解决就诊治疗过程中的各种障碍，生存导航则为治疗后的康复等事宜提供引导和资源。该矩阵为多学科合作模式，不同的角色被安置在关键的环节上，在患者导航中交叉合作，并通过电子病历连接，评估障碍，帮助潜在的患者或患者评估他们的需求，并连接医疗保健服务和资源。在该模型中，不同的诊疗节点上设置有不同功能的导航者：社区导航员由志愿者担任，新患者协调员主要职责是安排预约并为每个患者的首次就诊做准备，在设置第1次预约时进行高级障碍评估，特别是在实际障碍领域，将有障碍问题的患者立即转到非临床导航员团队，以解决这些需求；非临床导航员团队主要职责便是解决实际的障碍(交通、财政等)；临床导航员主要由护士担任，负责协调解决实际障碍以外的需求(心理、身体、家庭等)，其运作框架[20]，见图1(扫二维码获取)。

3 患者导航在国内外的应用现状

3.1患者导航在国外的应用概述 患者导航项目，最初是为了提高服务不足人群的癌症筛查率，随着研究的逐步扩展，对患者导航的需求更趋向于应对医疗保健服务提供的日益复杂、人口老龄化、多病增多和人口健康方面的社会不平等[21]，因而被应用于老年护理、慢病护理以及初级保健。在初级保健领域，导航者主要处理与健康的社会决定因素有关的问题，包括住房问题、粮食不安全、法律问题、就业问题、财政困难、种族主义和缺乏社会支持；以及患者相关问题包括基本需求的缺乏、患者的恐惧和信念、自我管理、依从性和遵守预约[22-24]。拥有多种复杂护理需求的患者导航通常是护士主导的[25]，导航护士进行评估，制定基于证据的护理计划，监测和指导患者的自我管理，协调患者的过渡，教育和支持家庭护理人员，并促进对社区资源的获取。

3.2导航护理在慢病领域的应用实例 一项由美国联邦和基金会资助的患者导航的群体随机对照试验[26]，比较了7个护士主导的患者导航实践团队(n=485)和7个提供常规护理的医疗实践团队(n=419)中多病共存老年患者的护理效果；通过导航护士引入7种慢性护理模式来加强初级护理：疾病管理、自我管理、病例管理、生活方式调整、过渡护理、护理人员教育和支持、老年评估和管理。导航护士实施导航护理前需完成完成一项教育课程，并与2～5名初级保健医生一起使用定制的电子病例，以满足50～60例患有多病的老年患者的医疗保健需求。对于每个患者，导航护士首先执行一项标准化的家庭综合评估(包括医疗、功能、认知、情感、心理、营养和环境状况)，然后与医生、患者和护理人员合作，创建2个全面的、基于证据的管理计划：一份针对医疗保健专业人员的护理指南，以及一份针对患者和护理人员的行动计划。护士定期监测患者的慢性疾病，指导患者自我管理，协调所有相关卫生保健专业人员的沟通工作，使患者在护理地点之间顺利过渡，同时为家庭照顾者提供教育和支持，并促进社区资源的获取，研究结果显示，导航护理参与者比常规护理参与者更可能对护理评价更高(调整后的OR=2.0，95%CI：1.2～3.4，P=0.006)，家庭医生更可能对他们与慢性老年患者及其家人的互动感到满意(P<0.05)；且与对照组患者相比，接受患者导航的情况复杂的老年患者使用的医院相关资源更少，支出更低，且家庭照顾者感受的压力更小。而纳入了67项随机对照研究的系统评价[27]显示，虽然大多数研究报告了患者导航对慢病患者的的积极影响，但对临床结果的影响仍不确定。在患者导航的随机对照研究中测量的大多数结果反映了接受护理的过程；很少研究评估了以患者为导向的结果，许多研究的随访时间很短不足以检测对临床结果的影响。

3.3患者导航模式在国内的应用现状 2015年，潘丽娟等[28]发表的《国外癌症患者护理导航研究现状及对我国护理的启示》文中第1次介绍了患者导航的模式，并提出将患者导航引入我国护理专业，我国需要构建具有国内特色患者导航模式，并可将患者导航的服务人群扩展到慢性病患者。2017年徐虹霞等[29]分享了在浙江大学附属邵逸夫医院设立导航护士的经验，报告导航护士解决非常规事件10例；17个加速康复外科关键措施中14个(82.4%)措施执行率为100%，1个为97%，2个为94.1%，33例患者和42名医护人员对导航护士角色的认同度和满意度较高，并提出加速康复外科实施过程中导航护士角色的设立及实践。2018年黄杰等[30]提出放射科也可以借鉴国外导航护士的作用。2019年患者导航被用于下肢骨折合并脂肪栓塞症中，设立导航护士负责与家属进行沟通、协调团队工作、参与并监督诊疗过程、分析整合信息，组织会议等，在研究报道的9个案例中，成功确诊7 例，成功救治6 例[31]；同年，浙江大学医学院附属第二医院也分享了日间手术导航护士的设立，但未清晰描述该岗位的职责，日间手术导航护士设置在后来的研究中被更详细地描述[32-33]。2020年以来共报道了5个患者导航的研究，导航者均为护士，分别应用于康复外科围手术期管理[34]、急性缺血性脑卒中患者急救干预[35]、日间手术室管理[33]、糖尿病患者全流程照护[36]及造血干细胞移植患者营养管理[37]。

笔者以中国知网为例，以“患者导航”OR“导航护理”OR“导航护士”进行检索，共检索到患者导航相关文献16篇，综述5篇，其中有3篇文章应用了“导航护理”的术语，旨在应用思维导图优化护士的知识结构，但并不是传统意义上的患者导航研究，因此“患者导航”或“导航护理/护士”的概念在国内还没有统一的界定，容易引起歧义。其余文献均为对照研究和案例研究，只有2篇发表在核心期刊上。可见，国内总体对患者导航的处于刚刚开始关注的阶段，聚焦于对于国外导航模式的分析探索，尚未有高质量的患者导航实践的报道，研究中的导航者均为护士，同伴/非专业导航尚未见涉及，与国外患者导航起始主要应用于肿瘤领域不同，国内关注领域较为广泛。

4 将患者导航引入我国老年慢病患者延续性护理的思考

4.1我国亟待引入新的护理模式 目前的医疗保健系统在治疗急性疾病和损伤方面相对成功，然而，对患有多种慢性疾病和复杂保健需求的个人的管理的实践尚在艰难探索中，患有慢性疾病的老年人数量的增加也反映了老龄化趋势，美国医学研究所[38]将目前的医疗服务模式描述为一个复杂的系统，它包括层层的流程和交接，患者和家属经常在就诊时不知所措，也不知道该如何持续地获得健康信息的支持，医疗资源的帮助。在资源、信息大爆炸的时代，探索或引进新的护理模式，以满足患有多种慢性疾病的老年人口的需要迫在眉睫。

4.2患者导航模式的优势 其优势在于打破了患者和复杂的医疗保健服务体系之间的壁垒，由专人解决获取服务、传递知识和协调沟通等关键步骤，患者只需与个体联系，充分表达需求，从而达到提高医疗保健资源的利用率，增长疾病自我管理知识，增加自我效能，减轻照顾者负担，提高各方利益相关者满意度的目的。目前，国内的延续性护理多基于互联网平台，缺乏个性化的需求评估和护理方案的制定，患者参与度不高，患者导航强调以人为中心，重视患者个体的需求，能够弥补现阶段的不足。另外，基于互联网平台的延续性护理无法覆盖难以掌握或不愿掌握电子设备使用技能的老年人，患者导航可以通过同伴导航抑或专业导航的形式为此类老年人提供保健信息和服务。

4.3引入患者导航模式可能遇到的挑战 理想情况下，可专业导航和非专业导航相结合能够更好地优势互补，全面满足老年慢病患者复杂多样的延续护理需求。但在非专业导航方面，我国尚未有规范的志愿者服务，且志愿者服务与医院对接不够，无法提供志愿者导航。专业导航方面，导航护士需满足能够胜任患者导航的核心素质才能提供服务(包括过硬的专业知识和沟通能力等)，这与专科护士的核心胜任力重合度较高，但我国专科护士的培养和使用机制尚不成熟，尤其是老年专科护士起步较晚，还需进一步完善专科护士的培养。个案管理师也有成为导航护士的潜力，区别在于目前的个案管理师职责聚焦于患者疾病的管理，而患者导航的基本目的是为了促进患者对医疗保健资源的使用和可及以及协调多学科合作，因而范畴更为广泛。另外，导航护士需要根据患者需求制定相应的循证护理方案，这对护士的循证能力也提出了挑战。

综上所述，患者导航顺应目前国内老龄化背景下老年慢病患者复杂的保健需求，能够弥补当下国内延续性护理对于管理、关系的延续不足的问题，为患者和复杂的医疗保健服务体系之间架起沟通的桥梁，提高医疗服务及医疗保健知识的可及性。然而，引入患者导航模式也可能遭遇规范机制不健全，导航者核心胜任力、循证能力等方面的挑战，尚需进一步完善高级老年护理人才培养，探索适用于国内的患者导航模式。