护士对远程护理服务培训需求质性研究的Meta整合

邓冲 范慧 胡双 方磷

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)

远程护理服务指在护理实践中通过电子通信技术的传输、管理和协调，为服务对象提供的保健和护理服务[1]。随着医疗改革的深入，《“健康中国2030”规划纲要》[2]和《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》[3]等政策的引领，我国远程护理服务也从基于QQ、微信等社交平台为患者提供简单出院随访及健康教育，向着基于互联网医院平台实现健康信息管理、疾病指导及健康全过程管理的方向发展。有研究[4]显示，COVID-19之后美国远程医疗护理服务使用率增长达80%，由于患者需求的快速增长，护士对远程护理服务培训需求也与日俱增。许多卫生保健专业组织呼吁开展远程保健能力的培训，但是目前国内外仍缺乏标准化的远程护理培训课程[5]。了解护士真实的培训需求有助于针对性地制定培训课程，提高其可操作性。现阶段关于护士对远程护理服务培训需求的研究多为单一质性研究，进行Meta整合可提高结果的共鸣性和概括性，故本研究采用Meta整合方法，归纳护士对远程护理服务的培训需求，为构建以护士需求为导向的远程护理服务规范化培训课程提供参考。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 文献纳入标准为：(1)研究对象(population，P)：有远程护理服务、学习或者培训经验的护士。(2)感兴趣的现象(interest of phenomena，Ⅰ)：护士对远程护理服务培训的需求。(3)情境(context，Co)：护士为患者或居家照顾者提供了远程护理服务。(4)研究设计类型(study design，S)：质性研究，包括现象学研究、扎根理论研究、描述性研究及行动研究等质性研究方法。排除标准：(1)无法获取全文的文献。(2)非中英文文献。(3)信息不完整的文献。

1.2文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库和维普数据库关于护士对远程护理服务培训需求的质性研究，检索时限为建库至2022年4月30日。英文检索词包括：“nurses/recruited nurse/nursing personnel” “telemedicine/telehealth/ehea-lth/mobile health/virtual health/mobile medicine/remote medicine/virtual medic-ine/telerehabilitation” “learning/train*/course*/formation*/demand*” “qual-itative/phenomenology/grounded theory” 。中文检索词包括：“护士/护理人员”“互联网/网络/智能/智慧/远程/电子/移动”“质性研究/扎根理论/现象学研究/叙事研究”。以PubMed为例,检索策略见框1(扫后文二维码获取)。

1.3文献筛选与资料提取 由2名接受过系统培训的研究人员独立进行文献筛选、资料提取和交叉核对，遇分歧时请第3位研究人员共同商议决定。文献筛选步骤为：首先将所有文献使用EndNote去重，通过阅读文献的题目及摘要，严格按照纳入和排除标准，排除与主题无关、研究方法不符、会议文章、综述及指南的相关文献，随后继续阅读全文确定是否最终纳入。资料提取内容包括作者(发表时间)、国家﹑研究方法、研究对象、感兴趣的现象和主要研究结果。

1.4文献质量评价 由2名接受过系统培训的研究人员根据JBI质性研究评价标准[6]分别独立地对文献进行评价，遇分歧时请第3位研究人员共同商议决定。评价条目包括10个方面，评价标准包括“是”“否”“不清楚”和“不适用”。A级为完全满足上述标准；B级为部分满足；C级为完全不满足。最终纳入质量为A、B级的研究，剔除C级的研究。

1.5资料分析方法 采用Meta整合中的汇集性整合方法[6]进行结果整合，接受过系统学习的研究者通过反复阅读、分析和提取所有研究结果的含义，将相似结果解释归纳而形成新的类别，将新的类别整理分析而形成整合结果。

2 结果

2.1文献检索结果 经过检索初步获得938篇文献,经文献筛选及质量评价后最终纳入8篇文献进行整合,文献筛选流程图，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献的基本特征与质量评价结果 纳入整合的8篇文献中，中文文献2篇[7-8],英文文献6篇[9-14]，质量评价均为B级，纳入文献的基本特征及质量评价结果，见表1和表2。

表1 纳入文献的基本特征(n=8)

表2 纳入文献的质量评价结果

2.3Meta整合结果 本研究共提炼出研究结果33个，通过归纳形成7个类别，最终汇总成3个整合结果，见图2。扫二维码见框1和图2。

2.3.1整合结果1：培训的必要性

2.3.1.1类别1：提升远程护理服务工作者胜任力 大多数参与者是在很少或没有培训的情况下接触远程医疗护理服务，这导致了一些不太积极的体验，因此培训需求强烈(“开始做远程医疗是为了应对紧急的临床需要,因此几乎没有计划或培训的机会[11]”“医生告诉我们要参加培训,但是我对它一无所知，不得不从头开始[12-13]”)。同时，护士参与相关培训能提高参与积极性，增强职业获益感(“有利于我们整体伤口护理水平的提高,我愿意去[8]”)。通过培训提高护士专业能力，有利于树立良好职业形象，促进远程护理服务质量的提升(“能够将护士的工作积极性在很大程度上激发出来的，同时也能提升社会价值[8]”“没有理论支持和充分的标准化培训，可能会伤害患者，使专业人员在社会面前失去信誉[10]”)。

2.3.1.2类别2：促进远程护理服务人才队伍壮大 通过重视参与者培训及培养，可以优化护士远程护理服务能力，促进护理人员积极参与远程护理服务(“随着远程医疗的普及，考虑护士如何成为远程医疗的积极参与者是很重要的[10]”)。同时，未来的护理工作可能涉及将广泛的信息和通信技术整合到日常实践中，这需要将远程医疗教育培训嵌入各级护理教育中，通过不断实践，促进远程护理服务人才队伍壮大(“远程医疗教育项目的提供者应该包括学院、大学、护理协会、远程医疗组织和医院[14]”“远程服务需要纳入本科生课程[10]”)。

2.3.2整合结果2：培训内容的需求

2.3.2.1类别3：知识培训 护士对知识培训的需求包括专业知识(“我希望能解释远程医疗活动的可能性和适用性[14]”“我每次上门前都会做点功课……但有的时候我的专业知识也不够用[7]”)、法律法规知识(“在培训中学习到法律知识，这很好[14]”“将‘互联网+护理’修订进《护士条例》，这样就有了法律保障[8]”)、风险防范知识(“毕竟是居家环境，相关防范措施的培训十分必要[8]”“医院的风险防范培训无法满足当前需求，需要上门护理服务的风险防范培训课程[7]”)、应急处置知识(“患者家中没有抢救设备，发生突发情况，我们风险很大[8]”)、安全管理知识(“上门服务对象多是老人，发生跌倒、坠床及管道滑脱等护理不良事件可能性较大，应如何预防和处理，目前还没有相关的培训[7]”)和工作制度流程相关知识(“学习上门护理服务的岗位职责和管理制度，这样能明确哪些可以做，哪些不可以做[8]”)。

2.3.2.2类别4：技能培训 护士对技能培训的需求包括基础操作技能培训(“我需要了解我要为患者进行的操作并加强培训[12]”)、专科操作技能培训(“对自己的专科操作有信心，但是能进一步学习的话会更好[14]”)、仪器设备操作技能培训(“我对最新的信息系统不是很在行，我希望能得到培训[14]”“在开始之前，需要很长的时间来调试设备，有时不得不等待很长时间[12]”“很高兴在进行远程服务之前接受了模拟练习[13]”)、沟通技能培训(“你的语气甚至姿势也会影响对患者对治疗的坚持，这些都必须告诉给护士[10]”“我认为非语言方面如语气语调的培训非常重要[9]”)。

2.3.2.3类别5：个人特质培训 个人特质是指人在不同情境下均表现出的特点，是护士核心胜任力的重要环节[15]。护士对个人特质培训的需求包括职业道德培训(“要保持适当的职业道德和职业操守[14]”)、职业态度培训(“第1次上门的时候，我有点紧张，患者家属让我喝水，我婉拒了……给他们的体验也不太好，还是需要这方面培训[7]”)及团队协作培训(“通过培训，形成统一的工作方式[14]”)。

2.3.3整合结果3：培训考核方式的需求

2.3.3.1类别6：培训方式多样化 提供远程护理服务需要一定的护理专业领域经验，受护士工作年限、工作经验及学习能力的影响，需要进行分层培训(“远程医疗不适合初学的护士，需要逐层培训[11]”)。远程护理服务培训是一项持续性的工作，随着医学的不断发展，需求的持续更新，护士需要进行长期培训(“根据护士和患者的需求，持续更新培训内容[7]”)。在培训方式上，护士希望采取小组集中培训(“团队定期举行简短的会议肯定会有帮助[13]”)和导师培训指导的方式进行(“可以‘老带新’，进行经验分享[7]”“在优秀者的带领下﹐让他们来指导你[11]”)。另外，通过制作培训视频等方式，也能促进培训知识的巩固和提升(“应急预案和沟通培训可以案病案和情景演练的形式，拍成视频反复观看[7]”)。

2.3.3.2类别7：培训考核机制系统化 为提高培训质量，护士的需求是需要在规范培训课程的前提下完善培训考核奖励机制(“定期组织考核，成绩优秀者可优先派单，确保培训质量[7]”)。通过培训考核与绩效挂钩的方式，加强管理监督，提高护士积极性(“现在医院对我们这块工作有奖励，考核有加分，这样积极性就大一些[8]”)。同时，护士希望制定质量评价体系，来科学量化培训考核成果(“为保障护理服务质量，居家上门的伤口护理服务应该尽早制定护理质量评价体系[8]”)。

3 讨论

3.1以需求为导向，规范培训课程 整合结果显示：培训的必要性主要在于护士对远程护理服务培训有强烈的需求，这与申微等[16]关于护士对“互联网+护理服务”培训需求较高的研究相符。而作为远程护理服务的提供者和参与者，护士的主要障碍为从未接受正式的教育或培训[17]。本研究显示：护士对培训内容的需求主要包括知识、技能和个人特质等方面。因此，培训课程应结合需求，融入专业知识、技能、法律法规、职业规范和护患沟通等内容[18]。在远程护理服务专业知识方面，主要包括远程护理服务的概念、内涵和健康教育知识等；法律法规知识应包括《护士条例》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国护士管理方法》《侵权责任法》《电子商务法》《中华人民共和国执业护士法》等；风险防范及安全管理知识应包括远程护理不良事件防范、报告和处置流程、医疗纠纷和风险防范及纠纷投诉处理程序等；工作流程知识应包括护士权力、职责范围及义务和工作流程的实施等；远程设备操作技能应包括设备的使用和软件平台的使用等。培训课程的制定和实践未来仍需要更多研究的参与[19]，通过开展以需求为导向的规范化培训，提升护士专业知识技能和人文素养,提高远程护理服务效能。

3.2制定培训流程，落实考核评价机制 科学的考核评价方法是有效培训的保证[20]。本研究整合结果显示：护士希望在培训方式多样化的同时完善培训考核奖励机制和质量评价体系。目前，我国对于住院医师规培考核评价相对成熟[21]，而国内护士相关培训由于指标体系建立不完善，缺乏统一评价标准，效果评价应用模型较少[22]，因此考核评价结果会存在主观差异。鉴此，远程护理服务培训需要我们借鉴住院医师规培经验以及目前国内外护士培训考核的优秀方法，通过建立过程性和结果性考核相结合的评价制度[23]，建立以教学评价、专业评价、课程评价、培训教师评价多维度一体的质量评价保障体系，落实到远程护理服务培训的各个环节，实现包括选拔、培训、评价、激励和反馈在内的全流程管理。

3.3完善培训课程体系，促进远程护理服务人才队伍壮大 整合结果显示：加快远程护理服务人才建设，要将远程医疗教育嵌人各级护理教育体系中。目前，由于远程医疗护理服务相关法律法规的不健全、系统平台功能的不完善、医患认识不足和缺乏系统培训等问题，远程医疗专业人才缺乏[24]。研究[25]显示，将远程医疗纳入本科医学教育课程、护理专业研究生课程和高级职业注册护士培训课程，能在未来更加有效和高效地提供远程医疗护理服务。美国医学会[5]指出，目前有58%的医学院为学生提供远程医疗培训，培训覆盖率低。因此，不仅要将远程护理服务培训纳入职业继续教育管理，对护理人员定期开展培训和实践活动，医学院校也要开设远程医疗课程，培养精通临床医学知识和远程医疗网络技术的复合型人才，满足市场和社会发展的需要。通过完善课程体系和专业培训，促进远程护理服务人才队伍不断发展壮大。

3.4研究局限性 本研究纳入的8篇文献中，质量评价均为B级。结合质量评价结果,前5项评分结果较好，但是在文化背景及价值观方面，仅有1篇从此角度阐述了研究者对研究的影响，或研究对研究者的影响，这可能影响整合证据体的全面和客观性，建议今后在进行质性研究时研究人员应重点关注并予以阐述。同时，本研究纳入文献数量有限且多来自于发达国家，主要由于我国对该领域研究起步较国外晚，建议以后开展此类研究，以便更好地了解我国护士对远程护理服务的培训需求。

综上所述，本研究通过对8篇质性研究文章进行Meta整合，全面梳理了参与远程护理服务的护士对培训的需求。结果表明：护士对远程护理服务培训需求强烈，主要包括知识、技能和个人特质等方面。应以需求为导向规范培训课程，落实远程护理服务考核评价机制，完善培训课程体系，通过培训提高护理人员远程护理服务效能和护士参与远程医疗护理服务的积极性，为远程护理服务人才建设和长远发展奠定基础。