陈旭军针灸治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎经验

张琳，梁栋富，陈旭军

(1.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350100；2.福建中医药大学附属人民医院针灸科，福建 福州350004；3.福建中医药大学附属人民医院针灸科，福建 福州 350004）

0 引言

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）在我国的发病率约为2‰-3‰[1]，是一种自身免疫介导的，具有强遗传易感性的炎症性关节炎[2]。该病在早期主要表现为骶髂疼痛，到后期则会逐渐出现骨融合、新骨形成，病人常常伴随长期慢性疼痛、活动能力下降等症状[3]。AS尚无治愈手段，治疗以非甾体抗炎药、镇痛药等控制疼痛为主。使用生物抑制剂可以有效延缓脊柱结构改变，但可能增加感染性疾病的风险[4,5]，且此类药物价格高昂，患者的经济负担重。

陈旭军主任医师师从梁栋富主任医师和吴炳煌教授等资深针灸专家，是全国第五批名老中医学术继承人之一，在针灸临床钻研20余载，治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎经验颇丰。笔者有幸拜入陈师门下，对此颇有感悟，现总结其经验并附病案一则。

1 病因病机

强直性脊柱炎在祖国医学中隶属“竹节风”、“大偻”等范畴，发病多与先天禀赋不足相关[6]。本病尚无统一分型，有研究[7,8]指出肾虚督寒型属于临床常见证型之一，常以腰背冷痛、形寒肢冷、少气乏力、转体受限等为主要表现。陈师认为此类患者由于先天禀赋不足，肾精化髓无能，无以充养筋骨，则骨不坚筋节不用，表现为转体受限；肾虚督寒，温煦功能减退，气血不充，故见形寒肢冷、少气乏力；而素体阳气虚弱，无法濡养气血，加之寒邪侵体，气血凝滞，脉道不畅，故见腰背疼痛；阳气虚衰，无以化生卫气，卫气开阖汗孔功能失司，卫外不固，易受寒邪侵袭，进一步耗损阳气，加重病情。陈师认为此病的病位在骨，与肾、督密切相关，病因病机可概括为肾虚督寒，寒气从之，因而治疗本病时需重视肾督、温阳健骨，辅以顾护卫外，以达到标本同治的目的。

2 治疗方案

2.1 经穴选择，重视肾督

临床治疗强直性脊柱炎以督脉、膀胱经的经穴为主[9]。督脉循行部位与脊柱重合，是以“病随经所在”；而《难经》中提到督脉病表现为“脊强而厥”，可见强直性脊柱炎与督脉关系密切，故选穴以督脉为主。“足太阳膀胱之脉……是动则病……脊痛腰似折……”，指出腰背疼痛也属于膀胱经病，且其背俞穴为五脏六腑经气之荟聚，包含八会穴之一的“骨会”大杼，能够调脏腑、筋骨功能。督脉总督一身之阳，“并于脊里”；足太阳膀胱经是阳经之最，别称“巨阳”，“夹脊抵腰中”。两经与脊柱密切相连，阳气互通，合用能够温补阳气，通督强骨。

陈师根据其多年临床经验，并结合病因病机，拟治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎的主穴为：腰阳关、命门、大椎、大杼。前三穴均为督脉阳气最盛之穴，通补阳气亦有其强项[10]：腰阳关强于祛腰腿之寒，命门偏补肾阳，而大椎善于解表散寒。腰阳关横平髂脊，又名脊阳关，是督脉经气出入的部位，还是腰部运动的机关，协调腰部和下肢运动，具有强腰补脊，补阳通督之功效；命门是元气的根本，是全身精气汇聚之处，此穴具有益精补肾温阳之功，《医宗金鉴》中也有关于命门穴主治肾虚腰疼的记载；大椎是手足三阳与督脉相会之处，还是一身阳气出入的穴位，在内可通行督脉，壮全身之阳气，于外可祛风散寒，固卫安营。“……大杼……故骨之气，皆会于此。”大杼是八会穴中的“骨会”，骨的精气汇聚于此，具有强筋健骨的功效；大杼隶属于膀胱经，膀胱经与肾相表里，又与脊柱毗邻，体现“经络所过，主治所及”。以上四穴配伍沟通上下，直指病所，共奏温肾壮阳、通督强骨之功。

2.2 重视灸法，督脉排刺

《扁鹊心书》中记载艾灸为扶阳三大法中的第一大法。隔姜灸将灸法与生姜相结合，临床常用于阳虚寒凝类病证[11]，其中艾灸具有温经散寒、扶阳固脱的功效，生姜性辛，能散能行，辅助艾绒的温热之气散行，鼓邪外出。陈师选用主方2穴进行隔姜灸，壮数随证加减，灸时最长可达2时余，这是因为陈师认为久病缠身，阳气为之耗损，寒邪侵体难以抵御，常规的灸量已无法有效恢复、补充其耗损之阳，对这类患者应保证灸量足够，才能助阳御邪。南宋大医窦材也曾说若灸量不足，“祛小疾则愈，驻命根则难”[12]。运用隔姜灸的同时，其余穴位亦针刺之。隔姜灸操作：选取5cm×5cm左右大小的老姜，切成2cm-2.5cm厚的姜片两个，在中间穿刺数孔，并制作数个直径3cm-4cm、高约4cm艾炷，将其放在姜片上点燃，将两个姜片分别放置在大椎、腰阳关穴，其余主穴采用常规针刺，艾灸壮数随证加减。

排刺法是一种密集而排列成行的针刺方法，具有刺激量大、针感强的特点，能够很好地起到疏通经络、引邪外出、缓解疼痛的作用[13]。陈师认为，此病的病机虽为肾督虚寒，但亦不可忽视“瘀而作痛”。由于此病病程长，呈慢性进展趋势，因而病邪袭体后不仅会消耗本就有缺损的精气，还会因为经气运行无力而聚集在经络中，导致经气运行晦涩、不畅。在治疗时选用排刺法，能够引导经气循行，引邪外出，达到通则不痛的效果。督脉排刺操作：第七颈椎棘突下至第5腰椎棘突下每一棘突下各直刺一针，进针0.5-0.8寸。

陈师制定长期治疗计划时，常常采用隔姜灸与督脉排刺交替的方式，一是考虑到长时间运用同种刺激手段、刺激同一部位易产生耐受；再则是灸时长，加之地处福建，气候湿热，连续使用易耗伤津液，患者容易出现口干、心烦等燥热之象，扶阳不成反而可能加重病情。而排刺虽然具有刺激量大、针感强的特点，但由于针刺穴位较多，长期运用可能引起患者的恐惧心理，影响疗效。而两种方法的侧重有所不同，隔姜灸重于扶阳，督脉排刺重于通经，亦可根据治疗时节的不同改变治疗方法的主次，体现“因人制宜、因地制宜、因时制宜”的治疗原则。

2.3 顾护卫外，重视经筋、皮部

《灵枢·经筋》中有关肾、膀胱、督脉的经筋病记载如下：足少阴经筋病“阳病者腰反折不能俯……”；足太阳经筋病“脊反折……”；督脉之别“实则脊强”，由此可以看出肾、督、膀胱经筋循行均与脊柱密不可分。经筋分布于筋肉关节、贯穿脊柱，在体内则联系胸腹，而卫气循行于皮肤、肌肉之中、散于胸腹，两者的分布之处高度重合，故而经筋也依赖卫气的充养[14]。筋针疗法[15]具有疏调经筋、宣导卫气的作用，该法的治则为“以痛为腧”，浅刺皮下，针身直刺结节、贯穿“条索”，从而疏导气机、疏散结节。筋针操作：根据触及筋结的大小选用0.30-0.40mm粗细的针灸针，若触及“条索物”则顺着条索方向透刺，若触及“结节物”则使针尖贯穿结节。

陈师认为此病本在先天不足，标在外邪侵袭，而皮部是防御外邪入侵人体的第一道门户，“百病之始生也，必先于皮毛”，在治疗时也不可忽视其作用。梅花针叩刺属于浅刺，直接对皮部进行刺激，具有通经活络、调和气血之功，在针灸治疗结束后使用梅花针重叩督脉，一则加强通督脉经气之功，二则加强十二皮部御邪之能，手法强调从下至上顺应督脉循行方向重叩，体现补督强骨之功。梅花针操作：用砂纸磨平梅花针针尖后，以腰阳关至大椎穴的方向顺督脉循行路线叩刺3-5遍，以皮肤潮红为度。

3 典型病例

患者，女，58岁。主诉：骶髂疼痛10余年，加重1月余。现病史：缘于10余年前无明显诱因出现骶髂疼痛，遂于当地医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”。10余年来上述症状反复发作，期间规律口服西药抗炎止痛、抑制免疫治疗，骶髂疼痛仍持续缓慢加重。1月余前，因活动减少后上述症状加重，无法直立行走，伴项背部疼痛，为求中医针灸治疗，故就诊陈师门诊。辰下：骶髂部疼痛伴活动受限，与天气变化、劳累相关，项背部疼痛，伴畏风、畏寒，大便质稀，日行4-5次，小便调。家族史：父系多名亲属有强直性脊柱炎病史。查体：脊柱生理屈度存在，因疼痛无法完成“4”字试验、腰椎活动度测试，颈椎活动度轻度受限，双侧髋关节叩击痛(+)，C7-T2横突周围、L2-L4周围压痛明显。舌淡胖苔白润，舌下脉络迂曲，脉弦细。辅助检查：骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模糊、毛糙。ESR：51mm/h，C反应蛋白：10.98mmol/L。诊断：“中医：大偻（肾虚督寒型）；西医：强直性脊柱炎”。

2020年2月4日初诊治疗：①隔姜灸：大椎、腰阳关，灸时约90min；②针刺：命门、大杼、脾俞、胃俞、阿是穴，灸毕起针；③梅花针：针灸结束后，从下至上重叩督脉腰阳关至大椎穴3遍，皮肤潮红为度。嘱患者每周治疗2次。

3月余来患者遵嘱就诊，上述症状时有反复，2020年5月27日复诊时患者诉近期骶髂疼痛较治疗前明显改善，日行大便次数较前减少，但时有口干、心烦等症状，遂调整方案如下：①针刺：大椎、腰阳关、大杼、风门、肺俞、阿是穴；②督脉排刺；③梅花针：同前。

2020年9月复诊时，患者诉目前疼痛症状控制良好，且复查相关炎症指标恢复正常，自行减少药量。至2021年1月患者停用所有西药，单纯依靠针灸治疗改善症状。目前患者仍坚持每周2次针灸治疗，2022年4月13日复诊时患者诉近期天气骤变时骶髂仅有轻微疼痛，畏寒、怕风等症状有所改善，大便次数较前减少，治疗前后症状缓解明显。查体：舌淡胖苔薄白脉细，复查骶髂关节CT较前相仿，ESR、C反应蛋白恢复正常，疗效满意。

按：本例患者为中老年女性，有相关家族病史，先天禀赋不足，发病时40余岁，肾精已逐渐亏虚，身体机能衰退，如《内经》中所言“年四十阴气自半，而起居衰矣”。肾精亏虚，无法濡养气血，气血运行不畅，肾阳虚弱，火不生土，则脾运化功能失司，故见腹泻，水谷精微化生卫气不能，卫表无以为固。且肺为肾之母，肺主皮毛，有卫外之能，肾病及肺，致肺卫抵御外邪不能，易于感冒，发病时恰逢大寒时节，寒邪侵体，则见畏寒、畏风，寒主收引，经脉拘急，气血经络运行不畅，不通则痛，故见腰骶部疼痛。寒邪凝滞，伏于经脉，易受风寒邪气引动，故疼痛与天气变化息息相关。在治疗时不仅需要通督强骨，温阳补肾，更因重视顾护卫外、补益肺脾，因而本案在主方的基础上配以脾俞、胃俞、肺俞、风门。脾胃俞是脾胃经气输注于背部的腧穴，能够协调脾胃运化功能，改善腹泻症状，运化水谷精微而充养卫气。大寒为一年中最冷的时节，疾病受风寒之邪诱发，运用隔姜灸驱寒的同时，亦加上肺俞、风门，增强祛风散邪之功，并且加强肺脏的御邪能力，防止外邪入肺，导致感冒。

4 结语

陈旭军主任医师认为此病为肾虚督寒、卫外不固、寒邪侵体所致，病在骨、肾、督，病性以阳虚为主，在治疗上应重视肾督以治根，针灸结合以扶阳，重视灸量，温阳而不伤阴，联合督脉排刺协助经期循行，重视经筋、皮部以顾护卫外，针灸结合共奏温阳强骨，通督补肾之功。