出院准备度在骨科疾病患者中的研究进展

邵转兰，杨巧巧，张文芳，秦朝，党晨珀

(1. 甘肃中医药大学护理学院,甘肃 兰州 730000；2. 联勤保障部队第九四〇医院运动医学科,甘肃 兰州730000)

0 引言

出院准备服务是指护理人员在患者住院期间为患者提供个性化的护理服务及健康宣教，以达到改善患者康复结局指标使患者及其照顾者在有准备的前提下出院，确保患者出院以后的安全[1]。目前，美国、英国、日本等发达国家已经建立了比较完善的出院准备服务体系[2-3]，而我国的出院准备服务工作尚处于探索阶段，且现有的研究大多集中在脑卒中、心血管疾病、糖尿病、产妇、儿童等领域，在骨科疾病患者中的相关研究较少。骨科疾病患者术后需经历3个月以上的恢复期，而随着我国新医改政策的执行，患者的平均住院日逐渐缩短[4]，患者在住院期间难以完成整个术后康复，并且也有研究显示骨科患者术后居家康复时间占整个康复周期的95%以上[5]，因此，患者的术后康复以居家进行为主。综上所述，出院时对骨科疾病患者的出院准备度以及照顾者的照护能力的评估就显得尤为重要。本文对出院准备服务在骨科疾病患者中的研究现状进行阐述，期望对骨科护理人员为骨科疾病患者提供更好的护理计划作参考。

1 出院准备度的概述

出院准备度最早由英国学者Fenwick[6]1979年提出，是指患者在准备出院时，对其个人居家康复能力，照顾者能力准备情况的评估，是出院准备服务的评价指标，可以用来预测患者出院后居家康复期的安全风险[7]。出院是患者和照顾者的过渡阶段，从医院到家庭的过渡被认为是患者在护理过程中的一个关键转折点。研究表明提高患者的出院准备度可以减少患者术后并发症、降低患者再入院率、节约医疗资源、降低医疗成本、提高患者依存性及患者满意度，并为患者居家康复提供安全保障[8-9]。

2 骨科疾病患者出院准备度评价工具

2.1 普适性量表

出院准备度量表（readiness for hospital discharge scale,RHDS）[10]由Weiss 和Piacentine以Melies[11]转变理论为基础于2007年编制而成，可适用于评价不同类型患者的出院准备度。目前被广泛应用于手术后患者、产妇、老年慢性病患者及主要照顾者[12-15]。该量表总分为220分，包含 23个条目，4个维度，分别是个人状况、预期支持、应对能力和疾病知识，分别评估患者出院前的身心状态、医疗和在生活方面可以获得多大的协助、出院后对突发问题的处置能力和对疾病相关知识的掌握程度。该量表后经我国林佑桦等[16]学者根据我国地域文化，删减了不适用于我国的几个条目，修订成了适合我国患者使用的中文版出院准备度评估量表，该量表包含3个维度：个人状态维度、适应能力维度、预期性支持维度，共12个条目，总分为120分，患者得分越高，其出院准备度水平越高。中文版出院准备度量表整体Cronbach’sα系数为0.89，信效度较好。翻译修订后的量表更适用于中国患者。出院准备度量表不仅能帮助医护人员确定患者是否可以出院，还能评估患者出院以后会遇到什么样的问题或困难，根据评估结果，为患者提供适当的策略，以满足患者康复过程的短期和长期目标[17]。

2.2 骨科专科性量表

目前关于骨科专科使用的量表只有全髋关节置换术患者出院准备度评分量表（Post Total Hip Replacement Discharge Scoring Scale,PTHRDSS），该量表是由Julia Wong等人于1997年[18]提出并于1999年[19]修订，该量表将全髋关节置换术后患者的出院标准进行了量化，这种量化可以保证医护人员为全髋关节置换术后患者制定更全面的出院后护理计划。从髋关节功能、日常生活活动能力、术后并发症的预防、完成家庭康复锻炼能力、精神状态、认知状态、人口特征、社会支持和并发症共9个参数对出院准备度进行了定量评估，该量表满分为38分，更重要的是，Julia Wong 给出了判断可以出院的具体数值，明确提出了全髋关节置换术患者评估得分≥25分就可以出院，并通过对PTHRDSS进行信效度检验结果为：重测信度为0.6258，Cronbach’sα为0.7430。该量表虽然有较好的信度，但是能不能适用于骨科其他疾病还有待进一步研究。

3 骨科疾病患者出院准备度研究现状

3.1 骨科疾病患者出院准备度水平

何丹等[20]对180例老年髋部骨折患者、王苹等[21]对181例髋关节置换术患者、徐进等[22]对60例接受关节镜下前交叉韧带重建术的前交叉韧带损伤患者、燕菲等[23]对183例意外创伤骨折患者的调查显示，患者出院准备度得分分别为（140.52±17.27）分、（159.51±18.01）分、（158.47±7.84）分、（142.10±15.32）分，均处于中等偏上水平，但是与Weiss对外科患者的出院准备度调查的水平还有差距。王珲等[24]研究采用林佑桦修订的中文版出院准备度量表调查发现，护士对患者出院准备度评分为（99.89±15.88）分高于患者对自身的评分（94.43±20.30）分。李玉兰等[25]学者对187例脆性骨折患者进行调查显示，患者出院准备度总得分为（161.57±29.49）分，处于中等偏上水平，与出院指导质量密切相关。综上所述，骨科疾病患者的出院准备度有可研究、再提高的必要性。

3.2 骨科疾病患者出院准备度影响因素

3.2.1 个人因素

①性别：欧阳一雪等[26]学者对腰椎退行性变患者的研究结果显示，性别是影响骨科疾病患者出院准备度的重要因素，分析原因可能是腰椎手术创伤较大，手术时间较长[27]，而男性患者一般比女性患者身体素质较好，所以术后恢复也较快，术后恢复结局也较好。因此，骨科疾病患者应该注意营养支持和身体锻炼，以达到提高身体素质、增强免疫力。②年龄：陈小娇等[28]学者对228例老年髋关节置换术后患者进行调查发现，年龄越大的患者出院准备度越低，这与王孝燕等[29]学者的调查发现一致。分析其原因可能是老年人认知能力减弱、身体抵抗力差。髋关节置换手术创伤和麻醉可刺激血清白细胞介素和蛋白含量大量分泌,使患者术后易发生认知功能障碍, 进而导致患者出院准备度水平偏低[30]。③社会支持：王芳等[31]学者对114例骨质疏松症患者于出院前4 h进行调查发现，骨质疏松患者出院准备度和社会支持呈正相关，指示患者的社会支持度越高，出院准备度也就越高，这与国外研究[32]调查结果一致。分析其原因可能是家人和朋友可以增加患者出院时的安全感和自信，使患者保持心情愉悦，进而提高患者的出院准备度。因此，医务人员应对老年骨质疏松患者进行综合评估。不仅要评估患者出院时的身体状况，还要关注患者的社会支持系统，指导患者获得并充分利用社会支持资源，以此来提高患者的出院准备度，降低患者再入院率，改善康复结局。

3.2.2 出院指导质量

段丹等[33]和赵琪珩等[34]研究者调查发现，出院指导质量与患者出院准备度有很大的相关性。出院指导质量越高的患者，其出院准备度也越高。王冰花等[35]学者对骨质疏松患者的调查结果也显示出院指导质量高的患者，其出院准备度也高，这可能是因为出院指导质量越高，患者掌握的健康知识越多，对术后康复就更有信心。由此可见，护士在临床上对患者进行健康教育时，不仅要关注患者健康教育的内容，还应关注健康教育的方式和技巧，才可以让患者获取更全面的疾病相关信息和康复知识，保证信息在传播过程中的连续性。建议科室对健康教育技巧差或无经验的护士作定期的培训，以提高护理人员的健康教育技巧；同时，也可以制作精美的视频投放，组织患者集体观看，或制作生动形象的画册放在护士站，让患者自行拿取学习，在学习期间可以咨询护理人员；针对年轻患者，可以将视频和电子化图册上传到微信公众号，让患者在网络上学习相关知识，以此来促进患者出院指导质量的提升，最终提高患者的出院准备度。

3.3 出院服务干预

King等[36]研究提出，出院准备包括评估期、计划期、实施期和后期随访及成果评价4个阶段。刘春莲等[37-39]将出院准备服务分别应用于老年股骨颈端骨折、全膝关节置换术、老年髋部骨折患者护理中，对研究对象实施专科性管理，首先确定服务小组，包括骨科临床专家、康复科医师、营养师、责任护士及社区或当地的医务人员；其次编制《髋部骨折患者术后健康教育指导手册》；再次在患者入院24h内即进入出院准备服务流程，评估患者及其照顾者认知、行为和情绪状态、健康和功能状态、家庭环境因素、预期的护理等，并根据患者入院时的评估结果确定患者首要解决的问题及相对薄弱部分，给予相应的健康指导；随后，加强个性化康复指导，由小组成员共同制定健康宣教资料，针对患者病情、对患者及其照顾者必需的护理技能，责任护士应反复强调并指导；最后，监督并指导患者术后康复锻炼，患者出院后，继续随访追踪，评估患者居家康复自我照顾能力，并对患者的疑问作出解答。

4 展望

患者的住院时间在逐渐缩短，居家康复已成为主流。出院是患者从医院转入居家康复的重要转折点，因此，患者及其照顾者出院时是否具备居家康复的知识和技巧显得尤为重要。国内目前使用的出院准备度量表主要是经汉化后的出院准备度量表，但是真正适用于我国文化背景下骨科疾病患者的评价量表仍然比较稀缺，以后可以多注重研发适用于我国文化背景下的专科性出院准备度评价量表。现有的调查研究可以看出，我国骨科疾病患者的出院准备度处于中等偏上水平，但是与Weiss对外科患者的出院准备度调查的水平还有差距，因此，骨科疾病患者的出院准备度仍有可研究、再提高的空间。骨科疾病患者在住院过程中，医护人员应注重术后居家康复的健康教育内容，进行重复讲授，通过患者的反馈及时了解患者是否已完全掌握居家康复的知识及技巧，保障患者出院时及出院后的康复效果以及安全。出院准备服务在骨科疾病患者的应用效果已得到医护人员、患者及学者的肯定，但是实施过程中需要多方面的协作，而国内暂时未有完整的出院准备服务体系，因此，出院准备服务在骨科疾病患者的普及应用还需社会各方面的支持和医护人员的继续努力。