有创动脉血压监测在高血压脑出血患者中的应用和护理

林彦辰，农东兰

（ 广西百色市人民医院 神经外科一区，广西 百色 533000）

1 血压监测的方法

在HCH患者治疗过程中如何对患者血压进行有效监测是重要的治疗措施之一[1]。其血压监测的方法主要有间接测压法（无创血压监测）和直接持续测压法（有创血压监测），目前公认的最为准确的方法是直接法[2]。ABP监测首先需将导管准确置入动脉内，其次再通过连接装置反映血压的实时数据，以指导进行下一步诊疗方案，目前桡动脉和股动脉是临床上最常穿刺的动脉。为保证ABP监测的有效性，我们就以下方法进行操作：

1.1 物品准备

成人24-26 号安全留置针、有创压力传感器、三通正压接头、延长管、飞利浦多参数监护仪、浓度为2-4U/mL肝素钠盐水，即1/6-1/8 支肝素液加入500mL 0.9%氯化钠溶液中[3]。持续冲洗装置一套（包括肝素钠盐水、带压力表的加压带、输液泵)、无菌治疗巾、成人无创血压监测袖带、透明敷贴、0.25%-0.5%碘伏、无菌手套，无菌敷料。

1.2 穿刺动脉的选取

桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、颞浅动脉、锁骨下动脉等均可作为穿刺动脉，其中桡动脉和股动脉成为首选。穿刺动脉的选取应选择穿刺后的动脉不会造成该血管远端供血区出现缺血性损害。以桡动脉穿刺为例，行桡动脉穿刺置管前需经过改良Allen’s 试验或Allen’s 试验评估桡动脉和尺动脉远端供血情况是否完好；如远端血液循环良好，方可置管。（1）Allen’s 试验[4]：检查者手指同时按压尺动脉和桡动脉，嘱患者用力握拳、张开5-7次，直至手掌发白，松开按压尺动脉的手指，桡动脉保持按压状态，观察远端手指及手掌颜色变化情况。Allen 试验阴性：10s 内患者远端手指和手掌恢复正常颜色或迅速变红，说明桡动脉和尺动脉之间的侧支循环良好，可行桡动脉穿刺置管；反之则说明侧支循环障碍，不能行桡动脉穿刺置管。（2）改良Allen’s 试验[5]：适用于不能合作的昏迷患者和婴幼儿，同时压迫尺、桡动脉，并交替抬高患者双侧上肢，观察多参数监护仪上的脉搏血氧饱和度（SpO2）波形和数值，待SpO2波形完全变平，且数值为零，将手放低，松开尺动脉，保持桡动脉呈持续压迫状态，若心电监护仪屏幕上出现波形和数值恢复正常，表明两者侧支循环良好，可行桡动脉穿刺置管；反之则不能进行穿刺置管操作。Allen’s 实验阴性方可行桡动脉穿刺置管；如呈阳性，穿刺置管后可因造成远端手指出现紫绀、缺血性疼痛，甚至坏死。

此外，行桡动脉穿刺置管前仍需完善血常规、肝肾功能和凝血功能等，以排除血液低凝状态、血小板减少等，减少术后并发症。准确定位桡动脉的位置是操作成功的关键，操作时在B超引导下在骨茎突内侧搏动最明显处作为穿刺点，左侧食指按压穿刺点，24-26号成人留置针以穿刺点平面30°刺入，当有突破感并有回血后，拔出套管针，有血液流出，则说明有穿刺成功，以15°-20°穿刺角度再进针2-3mm，退出针芯并送入套筒，最后以无菌透明敷料粘贴固定，并排除导管内的空气，连接监测装置，穿刺置管完毕[6]。置管后需暴露穿刺点，以便护理时观察穿刺点有无感染及导管是否移位等，并表明穿刺日期，置管时间以不超过1W为宜[7]。

1.3 冲管液的选取

在ABP监测过程中，需使用肝素钠生理盐水进行间断冲管，以防导管阻塞。如导管完全阻塞，但仍需持续行ABP监测者，可拔出导管，并在另一侧行桡动脉穿刺置管。如果导管通畅不良，可使用肝素钠盐水24h持续泵入，以2-3mL/h为宜[8]。冲管液冲管需使用注射器回抽，看是否有回血，如因导管完全阻塞导致未见回血，不应强力冲管，避免冲管时血栓脱落导致血管栓塞。冲管过程中需速度适中，以防速度过快导致血管痉挛，造成ABP监测误差[9]。冲管时还需完全排空空气，以避免空气栓塞。

1.4 压力传感器的高度

压力传感器的水平高度应与患者右心房保持一致，多参数监护仪调至ABP 校零界面后，关闭导管近端，打开三通管，在多参数监护仪上对有创动脉压传感器进行校零，屏幕上压力线处于“0”的状态时说明传感器校零完成[10]。随后打开三通管的近端，连接压力传感器，即可动脉血压进行连续且有效的监测。对患者翻身、外出检查等改变体位的操作后，需对ABP传感器进行重新校零。如发现患者的ABP数值或波形异常，并对此产生怀疑时，可随时对ABP进行校零。校零的过程中需对压力环能器位置进行调节和检查导管，以及时发现空气或血栓等，并诊疗措施进行下一步调整。

1.5 规范采血操作

在HCH患儿经常做血气分析及取血标本送检，从有创动脉中抽血标本，避免反复穿刺对患者血管造成不必要损伤。经导管抽取血液标本行血气分析或送检，可有效减少因反复动脉穿刺对血管造成的损伤。抽血前操作者需使用0.25%-0.5%碘伏棉签对T 型延长管末端进行消毒，先使用5ml注射器抽取2-3mL动脉血，该血液不能送检，以避免肝素钠盐水影响检验结果，随后选用新的注射器抽取动脉血标本送检，并将首次抽取的动脉血（2-3mL）经动脉导管重新回输到体内[11]。操作结束后需使用肝素钠盐水2-3mL进行脉冲式冲管，减少导管阻塞风险。

2 常见并发症的预防和相应的护理措施

ABP常见的并发症有血栓形成、穿刺点渗血、感染、败血症、肢体远端缺血坏死等，医护人员应当采取加强换药、更换无菌透明敷料等护理操作，减少相关并发症。

2.1 预防导管感染及相应的护理措施

ABP监测作为一个侵入性操作，使机体和外界相通，细菌或病毒等致病因素可通过该通道感染机体，因此在进行护理操作时应注意观察、坚持无菌操作原则和及时更换无菌透明敷料，如条件允许应尽早拔除导管，降低感染风险。注意观察穿刺点的皮肤是否存在红、肿、热、痛等感染征象，对于已经存在感染的导管，应及时拔除导管，并加强穿刺点护理，避免感染扩散。护理措施: 应保持穿刺点周围皮肤干燥清洁，并由专业护理人员进行动脉导管护理和更换无菌透明敷料1次/d。如发现敷料已污染或存在可疑感染应随时更换。动脉导管ABP导管一般留置时间3-4d，原则上不超过7d，如病情允许应及时拔除管，减少导管留置时间过长增加感染风险；如病情严重需长期进行ABP监测者，可在另一侧上肢行动脉穿刺置管继续ABP监测[12]。操作过程中应当严格遵守无菌原则。操作时所使用的注射器、管道、肝素液和三通开关等各种物品应为一次性物品，并且必须更换至少1次/天，必要时根据实际情况及时更换。除此之外，注射器、管道衔接处、换能器均需使用无菌治疗巾进行覆盖并固定，无菌治疗巾更换频率为1次/4h；穿刺点的无菌透明敷料更换频率为1次/2d，如有污染应及时更换，避免感染发生，操作时应当坚持无菌操作。如穿刺点存在渗血或敷料上沾有血迹等情况, 应及时更换无菌透明敷料。针对依从性差且不能配合的患者，应进行护理操作时应当小心谨慎，防止导管脱落。当患者症状缓解、生命征正常、神经系统及心肺功能恢复，且无需频繁抽血行血气分析等操作后应及时拔除导管。

2.2 防治出血、皮下血肿及相应的护理措施

在置管过程中穿刺损伤可造成局部皮下血肿或局部渗血，与反复穿刺和凝血功能异常有关。因此，操作前完善相关检查，严密观察穿刺点皮肤是否完整、有无感染病灶，置管后有无渗血，对进行持续ABP监测有重要意义。相应护理措施:①选择合理的动脉穿刺点，尽量一次穿刺成功，避免反复穿刺加重血管损伤；选择动脉穿刺顺序依次为桡动脉、股动脉、肱动脉和足背动脉。如动脉穿刺前患者血压低、外周动脉搏动差，体表难以触及是，应选择波动性较好的股动脉或穿刺前静滴多巴胺、多巴酚丁胺等升压药升高血压后再选择相应的动脉进行穿刺；如穿刺后造成血管损伤渗血不止，可予局部按压穿刺点5-10min， 并使用宽胶布加压固定，如仍有渗血可予绷带加压包扎，防止皮下血肿形成；如血肿已形成，＜6h内冰敷，＞24h采取热敷或理疗等措施促进血肿吸收。②对于不能配合的患者，采用夹板固定置管侧肢体，并使用约束带约束对侧肢体，预防患者意外拔除导管导致穿刺点渗血。如患者烦躁不安，可予镇静药适当镇静。ABP监测过程中需固定好延长管、置管侧肢体和穿刺针，避免患者处理，并保持各接头始终处于紧密连接状态。用无菌透明敷料对穿刺导管进行固定，避免漏气，如有漏气或污染，应予及时更换。

2.3 防止血栓、肢体远端缺血坏死及相应的护理措施

穿刺导管的管径大小与导管留置时间和血栓发生率呈正比，即管径越细，留置时间越短，发生血栓的概率越小，肝素钠生理盐水持续冲管可有效降低血栓发生率；对于使用ABP监测的患者必须加强穿刺置管处肢体远端皮肤颜色、温度，预防肢体远端局部坏死，并注意与对侧肢体比较，观察是否有缺血性改变。相应护理措施: ①采用肝素钠盐水持续冲管，并使用加压袋加压，避免冲管期间存在间歇期[13]。加强对穿刺侧肢体皮肤颜色、感觉等情况的观察，防止出现缺血缺氧情况[14]。如发现导管内有血凝块，应及时回抽，排出血凝块，若不能回抽出血凝块或导管完全阻塞，应停止冲管操作，避免冲管时血栓脱落阻塞远端血管，并通过重新穿刺置管行ABP监测。亦可通过多参数心电监测仪屏幕上的波形（动脉内测压动力波），当正常波形（由降支、重搏支、升支组成）可规律出现时，说明穿刺导管通畅；当导管通畅不良时，其波形呈直线或出现不规律。②如导管移位导致穿刺点周围皮肤肿胀、紫绀或液体外渗，应立即拔除液体，并在该处湿敷50%硫酸镁湿敷[15]，消除皮肤肿胀，查看导管是否通畅，并立即通知值班医师。

3 小结

当今社会，随着科学技术的不断进步，医学事业也得到了迅猛发展，尤其是危重症医学越来越受重视。HCH收治的患者的病情具有起病急，病情重，预后差等特点，增加了临床治疗和护理难度。ABP监测作为观察患者血压变化的重要措施之一， 对于判断病情变化、及时调整治疗方案、保护患者的生命安全具有重要意义。在ABP监测过程中注意加强肝素钠生理盐水持续冲管，保持导管通畅，预防堵塞，快速采血， 减少因反复穿刺造成的血管损伤， 减轻患者痛苦和护理工作， 可为抢救危重症患者赢取宝贵时间[16]。此外，在进行ABP监测过程中，应加强护理，积极防治皮下血肿、穿刺点渗血、感染、血栓形成、肢体远端缺血坏死等相关并发症。护理人员还应加强对ABP监测专业知识的学习，并掌握相关内容，改进护理措施，提高护理质量。

总而言之，ABP监测在HCH临床治疗中得到广泛推广应用，对提升HCH危重患者疗效具有里程碑式作用。护理人员通过加强相关的护理措施，减少并发症的同时大幅提升监测血压的可靠性和准确率，因此应当加强重视ABP的护理工作。