不同卵巢刺激方案应用于POSEIDON Ⅳ组人群的疗效*

李朋粉, 窦倩, 张丹, 项云改, 何敏, 郭沛沛, 张乐, 谭丽

郑州大学第二附属医院生殖医学部(河南郑州 450000)

近年来我国生育政策调整，有生育需求的高龄女性数量大幅增加，女性生育力随着年龄增长而降低，部分高龄女性不得不求助于辅助生殖技术(Assisted reproductive technology，ART)。35岁以后卵巢功能下降，周期取消率高、妊娠结局差，如何改善高龄卵巢低反应(poor ovarian response，POR)人群妊娠结局是生殖界亟待解决的难题和挑战。既往关于高龄POR患者促排方案研究结论不一[1-5]，且大多参照博洛尼亚共识[6]，没有区分患者间异质性，临床应用上存在一定弊端。2016年针对POR患者个体化管理提出了POSEIDON分组标准[7]，结合年龄、卵巢功能、既往获卵数，分组更细致，弥补了博洛尼亚共识不足，有利于帮助临床医生为各个群体制定更具针对性治疗方案，目前已成为较为公认的POR人群分类标准。POSEIDON Ⅳ组是具有较低的促排卵前参数的高龄低反应人群，整体预后差，是生殖界尚未攻克的难题[8]。目前关于此人群卵巢刺激方案研究甚少。本研究分析不同卵巢刺激方案在POSEIDON Ⅳ组人群的应用，以期寻找更适合该人群的治疗方案，缩短到达妊娠时间(time to pregnancy，TTP)，提高累积妊娠率，研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会伦理审查通过(2021263)。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年7月至2021年5月郑州大学第二附属医院生殖医学部行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)助孕患者，妊娠随访至2022年2月，纳入385个周期。

纳入标准：(1)符合POSEIDON分组标准Ⅳ组：年龄>35岁，AFC<5，AMH<1.2 ng/mL。(2)卵巢刺激方案为黄体期长方案、拮抗剂方案、PPOS方案。

排除标准：(1)夫妇双方任何一方染色体异常。(2)患有子宫畸形、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症者。(3)合并高泌乳素血症或甲状腺、肾上腺等其他内分泌疾病者。(4)截止本研究随访日仍未获得临床妊娠，且有冷冻胚胎者。

1.2 方法

1.2.1 卵巢刺激方案 A组(黄体期长方案，n=50)： 黄体中期给予促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a，曲普瑞林，德国Ferring公司)0.05 mg/d，达降调标准促性腺激素(Gonadotropin，Gn，丽申宝，上海丽珠制药公司)启动，剂量根据患者年龄、体质指数、AFC等制定，150～300 IU/d，依据卵泡大小、血激素水平调整剂量。目标卵泡达18 mm以上，HCG 8 000～10 000 IU扳机，36 h取卵。

B组(拮抗剂方案，n=153)：月经第2天Gn(丽申宝)，启动剂量根据患者年龄、体重指数、AFC等制定，150～300 IU/d，依据卵泡大小、血激素水平调整剂量。当卵泡直径≥12 mm或雌激素>300 pg/mL或LH有上升趋势及时添加拮抗剂(醋酸加尼瑞克注射液，欧加隆公司)0.25 mg/d。扳机时机同A组。

C组(PPOS方案，n=182)：月经第2天黄体酮10 mg/d，联合Gn(丽申宝)，启动剂量根据患者年龄、体质指数、AFC等制定，150～300 IU/d，依据卵泡大小、血激素水平调整剂量。目标卵泡达18 mm以上，给予GnRh-a 0.1 mg联合HCG2000扳机，34 h取卵。

1.2.2 胚胎移植及临床妊娠评估 A组、B组常规取卵后第3天进行鲜胚移植，有以下情况行全胚冷冻：(1)扳机日孕酮>1.5 ng/mL；(2)超声提示宫腔积液或内膜<6 mm；(3)个人因素如胚胎少要求累积胚胎等。C组全胚冷冻。冻融复苏移植按本中心常规进行[9]。移植胚胎数均≤2个。胚胎移植后30 d彩超提示见孕囊者为临床妊娠。

1.2.3 相关指标定义及计算方法 优质胚胎：2PN来源D2的4细胞/5细胞，D3的6细胞以上(包含6细胞)的Ⅰ级、Ⅱ级胚胎+优质囊胚(3BB以上)；周期取消率=(提前排卵+未取到卵子周期+无可利用胚胎周期)/促排卵周期数×100%；未取到卵子率=未取到卵子周期/取卵周期数×100%；无可利用胚胎率=(未受精、未卵裂、未成熟卵、异常卵、异常受精、胚胎差不可移植或冷冻周期)/取卵周期数×100%；每取卵周期累积妊娠率=(新鲜+复苏周期临床妊娠周期数)/取卵周期数×100%；达到妊娠时间：进入周期日(A组从降调开始，B、C组从Gn启动开始)到移植14 d血HCG阳性天数。

2 结果

2.1 各组临床资料比较 比较各组年龄、BMI、AFC、AMH、基础FSH、基础LH、基础E2、基础P、不孕年限，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般临床资料比较 M(P25,P75)

2.2 各组卵巢刺激情况及实验室指标比较 A组HCG日E2、Gn总量、Gn天数、获卵数、MII数、优胚数、可利用胚胎数显著高于B组和C组(P<0.001)；三组HCG日LH水平有显著差异，A组最低，C组次之，B组最高(P<0.001)，见表2。

表2 患者促排情况和实验室指标比较 M(P25,P75)

2.3 各组临床结局指标比较 3组间周期取消率、未取到卵子率差异有统计学意义(P<0.05，A组周期取消率及未取出卵子率最低(P<0.05)。A组和B组行鲜胚移植，鲜胚临床妊娠率、种植率、流产率差异无统计学意义(P>0.05)。累积妊娠率A组显著高于B组和C组(P<0.05)。A组和B组到达妊娠时间显著早于C组(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者临床结局指标比较 %(例)

3 讨论

获卵数是评估一次促排效能的关键指标，一次促排只有获得足够多的卵子，才能获得更多可利用胚胎，增加一次促排成功机会[10]。Garrido 等[11]研究指出，可移植胚胎数越多，累积分娩率越高。POSEIDON Ⅳ组是高龄卵巢低反应人群，胚胎非整体率高，为了获得一个整倍体胚胎，需要更多的卵母细胞数和胚胎数。2020年Delphi中国专家共识提出，POSEIDON Ⅳ组应最大化单次促排周期获卵数，获得更多可利用胚胎[12]。但在促排过程中，该人群面临卵巢反应性差、获卵率低率等风险。因此，选择合适促排方案以最大化单次促排周期获卵数对POSEIDON Ⅳ组至关重要。

有研究认为卵巢低反应人群中，长方案获卵数高于拮抗剂方案[1]，得益于长方案抑制早发LH峰，降低周期取消率，提高获卵数，获得更多的可利用胚胎[13]，而拮抗剂方案没有经过降调节，卵泡发育同步性差，获卵数少，可利用胚胎少[2]。而吕冬冬等[14]研究认为高龄患者拮抗剂与长方案获卵数没有差异。一项关于卵巢低反应促排效果Meta分析显示，PPOS方案成熟卵数，可利用胚胎数等优于其他传统刺激方案(如拮抗剂方案)，是低反应人群的有效选择[3]。本研究仅针对POSEIDON Ⅳ组人群，结果表明：与拮抗剂和PPOS方案相比，黄体期长方案可获得更多卵子数、MII数、优胚数及可利用胚胎数(P<0.001)，从最大化单次促排卵周期获卵数上，黄体期长方案对于POSEIDON Ⅳ组人群有一定优势。

另外，POSEIDON Ⅳ组人群促排易出现早发LH峰，周期取消率高，需增加新的促排周期，延长到达妊娠时间，增加患者心理压力和经济负担，且随着治疗周期延长，该人群卵巢功能可能会进一步下降，增加后续治疗困难性。因此，对于POSEIDON Ⅳ组在促排方案选择上，不仅需增加单次周期获卵数，提高累积妊娠率，也应减少周期取消率，缩短到达妊娠时间。

目前关于采用何种卵巢刺激方案有效抑制早发LH峰，降低周期取消率、缩短到达妊娠时间结论不一。有研究报道拮抗剂和长方案抑制LH水平及周期取消率无差异[15-16]。而陈雅婕等[17]研究表明PPOS比拮抗剂方案能更好地降低早发LH峰发生率。考虑黄体期长方案有垂体过度抑制可能，避免患者因此取消促排周期，本中心对POSEIDON Ⅳ组采用黄体期长方案者，降调剂量为0.05mg/d。结果显示：在抑制早发LH峰上，黄体期长方案效果最佳，周期取消率最低；PPOS方案优于拮抗剂方案(P<0.05)，这可能与内源性雌激素诱导的GnRH释放功能仍存在，即使拮抗剂竞争阻断GnRH受体，仍有小部分拮抗剂周期无法控制LH水平升高有关[18]。在比较不同促排方案到达妊娠时间上，有研究[15]提出POSEIDON Ⅳ组人群采用拮抗剂和长方案累积分娩率、达到活产时间无差异。而Jing等[19]提出长方案累积妊娠率高于拮抗剂方案。林琳等[5]认为与微刺激和PPOS方案相比，拮抗剂到达妊娠时间最短。本研究结果与之相似：PPOS方案无法进行鲜胚移植，延长到达妊娠时间，在POSEIDON Ⅳ组人群，黄体期长方案和拮抗剂方案到达妊娠时间均显著早于PPOS方案(P<0.05)。因此，从降低周期取消率，缩短到达妊娠时间上考虑，黄体期长方案对于POSEIDON Ⅳ组人群具有一定优势。

综上所述，对于POSEIDON Ⅳ组人群，从增加获卵数、可利用胚胎数、提高累积妊娠率、降低周期取消率上，黄体期长方案不失为一种合适促排方案，可缩短到达妊娠时间。但本研究是单中心回顾性分析，针对该人群样本量有限，拮抗剂方案也在不断学习和积累，临床结局可能会受影响，研究结论可能会出现偏倚，有待后续多中心、大样本探究。另外，临床工作中，临床医师也应针对患者个体差异制定个体化治疗方案，比如合并巨大子宫腺肌症、严重宫腔粘连POSEIDON Ⅳ组患者，不适合进行新鲜周期移植，临床医师应倾向于采用PPOS方案，累积胚胎后，再选择合适的复苏移植方案进行移植，有利于提高妊娠率。

利益相关声明：所有作者均声明不存在相关利益冲突。

作者贡献说明：李朋粉，设计实施实验、数据采集、统计分析数据，撰写论文；窦倩，分析数据，对论文的知识性内容作批评性审阅；张丹，对论文的知识性内容作批评性审阅；项云改、何敏、郭沛沛，分析数据；张乐，设计实验；谭丽，对论文的知识性内容作批评性审阅，指导论文。