淋巴结中弹性超声分布诊断乳腺癌转移的价值

包迪 叶新华 刘辉 高曼丽 张惠敏

乳腺癌是威胁妇女健康的主要疾病之一，研究表明，乳腺癌有无腋窝淋巴结转移，是评价预后最重要指标。对腋窝淋巴结的评估是临床选择治疗方式的重要依据，明确淋巴结的转移情况对疾病的评估、准确分期、手术方式的选择、术后的治疗都至关重要。前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)，是指最先接受肿瘤淋巴引流和最早发生肿瘤转移的淋巴结[1, 2]。目前乳腺癌的外科治疗领域中，前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)备受关注。研究表明，SLNB能够较好地预测腋淋巴结状态[3, 4]。判断前哨淋巴结是否转移的检查一般有触诊、超声波、钼靶、CT(计算机断层扫描)、MRI(磁共振成像)、PET(正电子发射断层扫描显像)等。腋窝淋巴结触诊，目前是乳腺癌腋窝淋巴结转移的术前评估主要方法之一，但是明显受淋巴结的位置、大小、质地及医师临床经验等影响，准确性不高[5, 6]；钼靶是诊断乳腺癌及进行乳腺普查的主要并广泛采用的影像学检查方法，但对腋窝只能部分拍摄，且利用X射线对身体的伤害较大；CT亦是应用射线，辐射剂量大，且软组织分辨率欠佳；MRI虽然软组织分辨率高，无放射性损伤，但检查程序复杂、耗时、费用昂贵[7]；PET从分子代谢的角度判断腋淋巴结转移情况，对淋巴结性质判断能够提供更多信息，但空间分辨率较低，存在一定的假阴性，同时炎性反应性淋巴结增生等病变由于其代谢旺盛，可表现为假阳性，且该手段同样存在复杂、耗时、价格昂贵及放射性损伤的缺点[8, 9]。和其他影像技术相比，超声成像技术具有简单、方便、重复性好、费用低、无辐射以及病人容易接受等优点。本研究旨在采用超声弹性成像技术检查健康志愿者正常淋巴结和乳腺癌患者腋窝转移行淋巴结，分析健康人群腋窝淋巴结的典型颜色分布弹性图，并探讨弹性成像检查在乳腺癌患者腋窝淋巴结转移中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年11月在南京医科大学附属宿迁市第一人民医院进行乳腺体检，且乳腺检查未发现可疑结果的165名健康女性作为对照组(组1)，随机抽取健康受试者接受腋窝淋巴结超声弹性成像检查。30例在乳腺外科住院治疗，且手术病理学证实淋巴结转移的乳腺癌患者作为乳腺癌淋巴结转移组(组2)，年龄32～74岁，平均(58.5±10.67)岁；病灶直径0.7～5.2 cm，平均(1.93±0.32)cm。患者均行高频二维超声、多普勒超声、超声弹性成像检查。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)淋巴结为实性、囊实性为主；(2)资料完整者；(3)超声检查7 d内行手术切除进行病理检查。排除标准：(1)纳入前接受治疗者；(2)妊娠期、哺乳期女性；(3)未行手术病理学检查。

1.3 仪器与方法 仪器采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，11 L、9 L线阵探头，预设乳腺检查参数，探头频率分别为4～11 MHz、3～9 MHz。嘱患者仰卧位，双臂上抬外展，充分暴露两侧乳房及腋窝。先行双侧腋窝淋巴结行高频二维超声检查，观察是否有淋巴结肿大，以高频探头观察其大小、数量、形态、长短比(L/S)及内部回声，然后采用彩色多普勒血流显像观察淋巴结内血流情况及分布。然后切换至弹性成像模式进行超声弹性成像检查，探头尽可能轻触淋巴结，方向与皮肤垂直，待图像稳定保存UE图像，并记录腋淋巴结的弹性评分。排除融合的淋巴结病灶、坏死液化、深度过深等影响弹性评分的淋巴结。淋巴结均由2位经验丰富的超声医师进行弹性评分与分析。2D-US判断腋淋巴结转移标准:当淋巴结至少表现下列1条特征高度怀疑存在腋淋巴结转移：淋巴结长短轴比L/S<2；皮质厚度≥3 mm或非对称性增厚；腋窝异常低回声；血流类型为周边型或混合型血流；血流丰富程度为Adler 2～3级。UE评估腋窝淋巴结转移标准，1分:淋巴结内全部绿色或少许蓝色，2分:散在蓝色区域<45%；3分：蓝色区域≥45%；4分，蓝色区域占据整个淋巴结，边缘有或无绿色。其中1～2分为反应性淋巴结，3～4分为转移性淋巴结。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，以病理结果作为金标准，计算不同检查方式判断腋淋巴结转移的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性，并采用McNemar检验比较3种方法的敏感度、特异度，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者一般资料 与组1比较，组2年龄更大[(58.5±10.67) 岁vs (50.2±12.9)岁，P=0.017]，体重指数更高[(28.0±5.2)vs(24.8±4.5)kg/m2，P=0.012]，2组受试者淋巴结临床表现差异无统计学意义(触及肿块率:13.3% vs 11.6%，P=0.690; 触诊疼痛率 0 vs 2.4%，P=0.982)。

2.2 2组B超特征和多普勒特征比较 2组受试者淋巴结水平尺寸和髓质直径差异无统计学意义(P>0.05)，乳腺癌淋巴结转移患者垂直尺寸显著大于健康志愿者(P=0.013)，乳腺癌淋巴结转移患者皮质宽度明显大于健康志愿者(4.2±0.9 mmvs 1.4±0.2 mm，P<0.001)。此外，乳腺癌淋巴结转移患者皮质-髓质比、垂直-水平尺寸比也显著大于健康志愿者(P<0.001和P=0.002)。健康志愿者和乳腺癌淋巴结转移患者皮质>3 mm的比例分别为3.1%和40%(P<0.001)。见表1。

表1 健康志愿者和乳腺癌淋巴结转移患者B超特征和多普勒特征比较

2.3 2组超声弹性成像图比较 组1淋巴结皮质主色调为黄色(1.2%)、绿色(13.9%)、蓝绿色(64.2%)和蓝色(20.6%)，无红色显示；组1髓质超声弹性结果相似(相应数值分别为3.0%,15.8%,73.9% 和 73.2%，也无红色显示)。多因素分析(P=0.004)显示，皮质和髓质颜色分布显著不同，成对数据比较时，皮质比髓质显示出更多的蓝色(即硬度更高)。组2淋巴结皮质主要色调为蓝绿色(40.4%)或者蓝色(60%)，无黄色、绿色或者红色显示。组2髓质2组受试者超声弹性成像结果比较表明，髓质颜色分布无显著差异，而2组受试者皮质颜色分布具有显著差异(P=0.005)。与健康志愿者淋巴结相比，乳腺癌淋巴结转移患者淋巴结蓝色程度明显更高(60.0% vs 20.6%，P=0.005)。检测结果颜色为黄色6.7%、绿色33.3%、蓝绿色53.3%和蓝色6.7%。多因素分析也显示乳腺癌淋巴结转移患者皮质和髓质颜色分布显著不同(P=0.005)。见表2、3。

表2 2组淋巴结皮质颜色比较 例(%)

表3 2组淋巴结髓质颜色比较 例(%)

2.4 高频二维超声、多普勒超声、超声弹性成像和临床检测的灵敏度和特异性 分析单一标准有效性时发现高频二维超声检测宽度>3 mm的皮质时特异性较高(96.8%)和灵敏度较低(40.0%)。超声弹性成像采用蓝色皮质标准时得到了较为均衡的特异性(79.6%)和灵敏度(60.0%)。为探讨不同超声标准的组合，将“宽度>3 mm皮质”的高频二维超声特征和“蓝色皮质”的弹性成像图特征结合。析取组合(至少符合一项标准的淋巴结被称为阳性)中，特异性为77.5%，灵敏度73.3%大于任何组合。析取组合(符合两种标准的淋巴结被称为阳性)中，特异性达到了99.3%(高于任何其他标准)，灵敏度为26.7%。见表4。

表4 高频二维超声、多普勒及超声弹性成像评价腋窝淋巴结的灵敏度和特异性

3 讨论

超声弹性成像仅仅提供了组织硬度的相对测量值，并且该值依赖于周围组织硬度[10,11]。本研究提出了一项相对简单标准(即蓝色皮质)作为淋巴结良性与否的预测标志。乳腺癌淋巴结转移患者皮质硬度显著高于健康志愿者，这一差异在超声弹性检测中为蓝色和蓝绿色。采用这一单一标准，超声弹性成像检测灵敏性为60%，特异性为79.6%。

目前普遍认为联合多种影像学检查方法能够提高检测准确率，这一理念也被用于乳腺癌影像学诊断，例如对该类患者联合多种超声成像技术，或者结合乳腺钼靶、核磁共振检查技术等。因此，本研究分析了高频二维超声标准与合理的弹性成像标准结合时的灵敏度和特异性，结果表明高频二维超声和超声弹性成像技术联合检查时能够明显提高乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断效能。

目前用于乳腺肿块评估的超声弹性成像评分系统是Ophir等[12]提出的弹性硬度评分Itoh5分法，该方法以病变不同颜色分布为基础进行评价。但是该得分系统专为乳腺肿块设计，并不完全适用于淋巴结。Lyshchik等设计了4点等级量表(淋巴结弹性图像的病变可视性、相对明亮度、边缘规则性和边缘定义)评估淋巴结弹性成像，特异性为98%，灵敏度为85%，准确度为92%[13]。Saftiou等[14]采用内窥镜超声动态成像对子宫、纵膈和腹部淋巴结进行检测，并使用红黄蓝直方图进行图像评估，结果显示42个淋巴结的特异性为94.4%，灵敏度为91.7%。本研究使用不同方法来评估弹性成像图，并提出了将淋巴结的皮质和髓质分别评估的方法。而且，本研究还尝试避免使用较难处理的得分系统，采用5点色标系统对弹性成像图进行评估，使用该系统可以对不同结果使用不同的主色调进行描述(红、黄、绿、黄绿或蓝)。本文采用的方法得到的结果与Giovannini等[15]研究结果一致，其对49名患者的淋巴结进行内窥镜超声动态成像，使用单一蓝色皮质标准结果得到了较高的灵敏性(100%)和适中的特异性(50%)。

高频彩色多普勒超声可通过观察淋巴结的解剖部位、大小、形态、内部结构、回声、血流状态及其周边情况等来综合评估淋巴结病变，这对淋巴结诊断和鉴别具有重要意义，因此对评价乳腺癌患者腋窝淋巴结的情况，超声成像技术成为首选的影像方法。超声波弹性成像技术作为近年来发展的新技术，最早由Ophir等[12]在1991年首次提出，临床主要运用静态应变弹性成像，如彩色评分法或弹性应变率比值(strain ratio，SR)，间接反映组织相对硬度。乳腺癌前哨淋巴结转移，其病理结构来源于乳腺癌组织，回声特征与之有相似性。乳腺癌一般由较坚硬的组织组成，呈浸润性生长，边缘为星状或蟹足样改变，与周围的组织粘连在一起，导致弹性特征改变，硬度相应增加。目前已有应用于乳腺癌前哨淋巴结的检查的相关报道，可见常规高频彩色多普勒超声检查联合弹性成像技术已经是前哨淋巴结的检查的发展趋势[16，17]。淋巴结转移首先在淋巴结皮质上发展并且引起组织改变，正如本研究结果所示，超声弹性成像可以检测到弹性分布的微小改变，虽然淋巴结皮质的组织结构非常小只有毫米级别。因此对于乳腺癌的前哨淋巴结，尤其是其中一部分体积较小、皮质增厚不明显的淋巴结的鉴别，联合应用触诊、高频多普勒超声和超声弹性成像(评估皮质和髓质弹性)方法有望早期获得准确的诊断，减少临床活检率，降低患者创伤性。

总之， 采用超声弹性成像可视化淋巴结弹性分布是一种可行的方法，超声弹性成像能够获取腋窝淋巴结皮质硬度的信息，并提高乳腺癌转移阳性预测值。