超声引导下细针穿刺活检结合TI-RADS分类对甲状腺结节的诊断价值

陈 林，袁琴芬

（宝应县中医医院超声科 江苏 扬州 225800）

甲状腺结节是主要因甲状腺内部组织结构出现异常所引起的一种内分泌疾病，包括良性结节和恶性结节，恶性结节的占比约为5%～10%[1]。常规超声是临床上筛查甲状腺疾病的重要检查手段，但其对结节的术前鉴别诊断价值不高，2011年韩国Kwak等[2]学者提出了简化版超声下甲状腺影像报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分类标准，该分类标准在常规超声基础上对回声、边界、钙化等甲状腺结节的超声特征进行了规范化分级，已被研究证实可为临床医师进行甲状腺良恶性结节的诊断提供充分的依据，但其对部分超声征象重叠的病灶难以做出准确判断[3]。超声引导下细针穿刺活检（ultrasound guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）常被应用于术前评估甲状腺结节良恶性，其检查时产生的创伤较小，准确性和可控性较高，但仍受穿刺医师及病理医师的主观影响，存在一定的局限性[4]。目前，关于US-FNAB与TI-RADS分类结合诊断甲状腺结节并指导临床应用价值尚不清楚，故本研究主要探讨US-FNAB结合TI-RADS分类对甲状腺结节的诊断价值，为临床诊断提供理论参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月—2021年6月于宝应县中医医院行US-FNAB并最终手术的102例（102个结节）甲状腺结节患者，患者就诊原因为颈部不适，颈部摸到包块，体检中无意发现等。102例患者中男17例，女85例；年龄21～66岁，平均年龄（46.39±5.52）岁；结节大小4～54 mm，平均（22.65±3.27）mm。患者均知情并签署知情同意书。

纳入标准：①甲状腺实性结节，并经术后病理组织学检查明确结节良恶性者；②术前均行超声（检查报告中提供TI-RADS分级）和US-FNAB检查者；③TIRADS 4a类及以上，孤立性结节者；④临床病历资料完整，接受术后6个月超声随访者。排除标准：①有甲状腺手术史、内分泌治疗史、放化疗史者；②合并肝肾功能严重障碍、精神疾病者；③存在亚急性甲状腺炎等其他甲状腺疾病者。

1.2 方法

超声检查：采用PHILIPS IU-22型号彩色超声诊断仪[高频线阵探头，频率（7.0～12.0）MHz]对患者进行检查，患者取仰卧位，暴露检查部位，实施多方位、多角度常规超声扫查，观察甲状腺两侧叶及峡部基本特征，发现结节后，记录结节位置、大小、形态、边缘、内部回声、纵横比、钙化等特征，同时观察病灶的周边血流信号分布情况，以及有无颈部淋巴结肿大。由两位经验丰富的超声医师对结节进行TI-RADS分级，意见不一致时协商解决。

US-FNAB检查：患者检查前完善心电图、血常规等常规检查，检查时采取仰卧位，常规消毒、铺巾后，操作者选取5 mL注射器和23G穿刺针头，在超声实时监测下引导进针，调整穿刺角度，插入目标结节后进行负压反复抽吸，取出抽吸物涂片，选择满意标本2～6张送检，并由同一细胞病理师诊断。穿刺结束后按压针道30 min，观察有无出血等。

病理组织学检查：取患者术中切下的甲状腺组织，经甲醛浸泡固定、制作蜡块包埋、组织染色、切片、显微观察等步骤后，由经验丰富的病理医师观察组织细胞类型，并做出病理诊断。

1.3 观察指标及评价标准

术后参考2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[5]的病理诊断标准对甲状腺结节的良恶性进行术后病理诊断，以术后病理结果作为“金标准”，统计超声TI-RADS分级、US-FNAB联合TI-RADS分级的检查结果，评估二者对甲状腺结节良恶性诊断的灵敏度、特异度、准确率。

超声TI-RADS分类标准：2011年韩国学者Kwak等将低回声或极低回声、实性结节、微钙化、不规则边界、纵横比＞1这5项超声特征用于甲状腺结节的恶性度分级，并进行了TI-RADS分类：1类是正常甲状腺；2类是良性病变；3类没有上述5项恶性特征，可能为良性结节；4a类具有1项恶性特征，4b类具有上述2项恶性特征，4c类具有3或4项恶性特征；5类具有5项恶性特征。本研究将1～4a类判定为阴性，4b～5类判定为阳性。

US-FNAB诊断标准：依据甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统鉴别甲状腺结节性质，标本无法明确诊断或不满意为Ⅰ类，良性病变为Ⅱ类，意义不明确的细胞非典型或滤泡性病变为Ⅲ类；滤泡或可疑滤泡肿瘤/嗜酸细胞腺瘤型为Ⅳ类；可疑恶性肿瘤为Ⅴ类；恶性肿瘤为Ⅵ类。将Ⅴ类和Ⅵ类判定为阳性，Ⅱ类为阴性，Ⅰ类剔除，Ⅲ类、Ⅳ类独立分析。以细胞学诊断阴性和超声随访6个月结节大小、形态无明显变化视为良性。

US-FNAB联合TI-RADS分类诊断时，其中任何一项检查为阳性即判定为联合诊断阳性，否则为阴性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。两种诊断方法一致性评价采用Kappa一致性检验，Kappa＜0.2说明一致性程度较差；0.2～0.4之间说明一致性程度一般；0.4～0.6之间说明一致性程度中等；0.6～0.8之间说明一致性程度较强；0.8～1.0之间说明一致性程度很强。

2 结果

2.1 病理结果

102例甲状腺结节患者经术后病理诊断出良性结节26例（25.49%），其中19例为结节性甲状腺肿，5例为桥本氏甲状腺炎，2例为滤泡性腺瘤；恶性结节76例（74.51%），包括甲状腺乳头状癌73例，髓样癌2例，低分化癌1例。

2.2 US-FNAB与超声TI-RADS分类联合诊断结果

TI-RADS分类诊断出4a类35例，4b类33例，4c类20例，5类14例；US-FNAB诊断出Ⅰ类3例，Ⅱ类10例，Ⅲ类14例，Ⅴ类43例，Ⅵ类32例。US-FNAB诊断为Ⅴ类、Ⅵ类的甲状腺结节其超声TI-RADS分类为4a～5类，2个US-FNAB诊断为Ⅴ类（TI-RADS分类为4a类1例、4b类1例）结节的手术病理结果为良性。

2.3 不同检查方法诊断结果

US-FNAB结合TI-RADS分类诊断甲状腺结节的灵敏度、准确率高于超声TI-RADS分类检查，差异有统计学意义（P＜0.05），且US-FNAB结合TI-RADS分类诊断的Kappa值0.947大于TI-RADS分类的Kappa值0.652，见表1和表2。

表1 两种检查方法诊断结果 单位：例

表2 两种检查方法诊断效能比较[%（n/m）]

3 讨论

甲状腺结节有良性和恶性之分，不同性质结节的临床治疗方式存在较大差异。对于良性结节，临床上可采取手术、保守治疗等；恶性结节除手术外，还可能采取放疗或化疗。因此，准确鉴别甲状腺结节良恶性对于疾病的治疗具有重要指导作用。超声检查在甲状腺结节的诊断中具有重要地位，能对甲状腺结节大小、形态、位置等特征进行明确判断，且能较好地显示甲状腺与周围组织的关系，其中超声TI-RADS分类的应用能对甲状腺结节的超声特征进行规范化分类，使其对甲状腺结节的诊断价值有所提高[6]。本研究中超声TI-RADS分类对102例甲状腺结节患者的诊断准确率为85.29%，提示其对甲状腺病灶的初步评估满意率较高，但由于良恶性结节或体积较小肿瘤的超声特征可能存在重叠，易造成超声TI-RADS分类诊断出现假阳性和假阴性。本研究中12个TI-RADS分类诊断为良性的结节术后病理诊断为恶性，其原因可能在于癌灶的直径较小，形态学改变不明显；再者，髓样癌等在超声上表现为边缘光整、结节纵横比＜1等，缺乏恶性征象。3个TI-RADS分类诊断为恶性的结节术后病理诊断为良性，分析其原因主要认为与结节较大发生退行性病变、结节性甲状腺肿反复增生等造成的超声图像多样化有关[7]。由此可见，单独依靠TI-RADS分类鉴别甲状腺结节良恶性难以做出准确的判断。

US-FNAB是从细胞病理学层面评估甲状腺结节的检查方式，在术前诊断中的准确度较高，但仍有部分标本不满意或存在细胞学结果不确定的情况，临床上诊断时仍需结合临床或超声特征。本研究中将US-FNAB与TI-RADS分类联合应用于甲状腺结节的诊断中，结果发现，USFNAB结合TI-RADS分类诊断甲状腺结节的灵敏度、准确率明显高于超声TI-RADS分类检查，且US-FNAB结合TI-RADS分类诊断的Kappa值为0.947，提示US-FNAB结合TI-RADS分类对甲状腺结节的诊断具有较高的诊断效能，并与“金标准”具有的高度一致性。本研究中4个US-FNAB诊断为Ⅴ类、Ⅵ类结节与手术病理结良性果不相符，其细针穿刺标本中均可见部分细胞呈乳头状癌特点，与国外的研究报道的甲状腺良性病变中可观察到细胞乳头状改变的结果较为类似[8]。乳头状结构是乳头状癌的重要特征，但不少研究指出结节性甲状腺肿等良性病变也可能出现乳头状改变，在细胞量较少，缺乏典型核变化特征时，对结节良恶性的鉴别有一定难度，使得US-FNAB诊断的准确性下降[9]。但与TI-RADS分类结合后，2个USFNAB诊断Ⅴ类结节的TI-RADS分类为4a类，与术后病理结果一致。其余2个US-FNAB诊断为Ⅴ类结节的手术病理结果为良性，主要是因由于结节性甲状腺中反复增生及修复使图像出现边缘不规则、分叶、纵横比＞1等恶性征象有关[10]。因此，临床上对于US-FNAB诊断为Ⅴ类、TI-RADS分类4a类的甲状腺结节可推荐重复US-FNAB检查，而不是进行手术治疗；US-FNAB诊断为Ⅵ类的结节恶性度较高，临床上可行甲状腺全切或腺叶切除，不需要结合TI-RADS分类情况分析。由此可见，US-FNAB与TI-RADS分类的联合应用能帮助更好地鉴别甲状腺结节性质，提供更充分的诊断依据，帮助患者选择最佳的治疗方案，并避免过度诊疗。

综上所述，相比单独超声TI-RADS分类诊断，USFNAB结合超声TI-RADS分级诊断HT合并PTC患者的灵敏度、特异度、准确率较高，且与“金标准”高度一致，US-FNAB结合TI-RADS分类对于甲状腺结节具有较高的诊断价值。