心肺联合超声诊断晚孕急性左心衰合并肺水肿1例并文献复习

崔换弟，蒋均仕，周祖邦，杨 梅，张立文

（1甘肃省人民医院超声医学科 甘肃 兰州 730000）

（2甘肃中医药大学附属医院心血管内科 甘肃 兰州 730000）

晚期妊娠合并心力衰竭严重威胁孕妇及胎儿生命，肺水肿是急性左心衰严重并发症，致使患者病情危重，手术风险及难度增大。本文报道1例晚孕期患者发生急性左心衰合并肺水肿时床边心肺联合超声对患者心肺状态及胎儿情况在短时间内做出综合评估，为临床医生及时提供第一手影像学资料，指导医生的诊断及治疗。

1 病例资料

经产妇，33岁，孕2产1，既往月经规律，有高血压病史，因停经8月余，咳嗽、胸闷、气短3天余入院。

入院查体关键阳性体征：端坐呼吸，面色青紫，T：36.3℃，P：120次/分，R：37次/分，BP：156 mmHg/112 mmHg，血氧饱和度（面罩吸氧）80%，呼吸音低，双肺满布湿啰音，心音遥远。腹膨隆，头先露，胎心146次/分，宫高30 cm，腹围115 cm，无宫缩。

入院血常规（临检）：白细胞计数（WBC）：14.0×109/L，中性粒细胞%：83.90%，淋巴细胞%：13.30%。心肌标志物：脑利钠肽前体（NT-proBNP）：17 414.00 pg/mL。

入院床边心肺联合超声检查结果（图1）：左室收缩功能减弱；左心增大；二尖瓣中-重度、三尖瓣中-重度反流；肺动脉内径增大；肺动脉收缩压增高，肺栓塞待排；主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流；少量心包积液；双侧胸腔积液；双肺致密B线并双肺局部实变。心电图检查结果：窦性心动过速，电轴右偏，异常心电图；右胸导联R波递增不良，ST-T改变。

图1 心肺联合超声

急诊行剖宫产术，娩出胎儿正常，术中患者心率快，氧饱和度低，术后转入ICU监护病房。两日后患者复查心肺联合超声结果：左室收缩功能减弱；左心增大；二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流；少量心包积液；双肺B线较前减少，肺实变消失；双侧胸腔积液较前减少。该患者经专业治疗后病情不断好转出院。

2 讨论

妊娠期血流动力学的变化会加重孕妇的心脏负担，有研究[1]提出晚孕期是心力衰竭发生的危险期，而晚孕期急性心力衰竭是孕妇死亡的第二大原因，因此既往有高血压病史的孕妇更应重视常规产检，预防恶性情况发生。有学者对妊娠期合并心力衰竭的临床研究发现[2]，孕妇一经确诊急性心力衰竭，应立即启动多学科会诊，综合分析诊断具体病情，结合孕期长短及患者临床表现、胎儿情况等做出多学科同意决策，或为患者终止妊娠，或对症治疗继续患者妊娠期监护，最终的目的是尽可能地保护孕妇及胎儿的生命安全[3]。

临床上根据不同原因将心衰分成不同类型；按发生的速度分为慢性心衰和急性心衰；按发病的部位分为左心衰、右心衰及全心衰；按心脏收缩和舒张功能分为收缩功能障碍性心力衰竭（心脏收缩无力，心排血量减少）、舒张功能障碍性心力衰竭（心室主动松弛功能下降和心室僵硬度增加，充盈不足，心排血量减少）和混合性心力衰竭（同时具有收缩和舒张功能不全）[4]；目前根据左室射血分数（LVEF）分为LVEF降低的心衰、LVEF保留的心衰。

妊娠期孕妇容易发生急性心衰，且以急性肺水肿为主的急性左心衰多见[5]，患者常表现为极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇发绀、呼吸频率快、阵阵咳嗽，并咳出白色或粉红色泡沫痰。一旦孕妇发生急性心衰时，心排血量明显减少，自身出现各重要器官缺血缺氧，同时会引起胎盘供血不足，进一步导致胎儿宫内缺氧、缺血，发生胎儿宫内窘迫，严重者胎儿胎死宫内。

慢性心衰的孕妇早期表现为轻体力劳动时的呼吸困难，故早期就应检测心肌损伤标志物cTnI、NT-proBNP水平变化，结合心脏彩超以及心电图等，密切检测孕期心脏活动。有研究提出对于正常妊娠妇女，心脏容量负荷生理性加重，在晚孕期左室收缩功能略有下降趋势，对于慢性心衰的孕妇应早诊断早干预，孕妇长期的慢性缺氧导致胎儿宫内生长发育迟缓[6]。

由此可见，妊娠合并心衰对于孕妇及胎儿都较为凶险，对于孕妇的早期诊断、及时评估孕妇的实时情况非常重要，由于孕妇为特殊人群，具有放射性的检查手段是不可取得，而且患者在病情严重情况下，不宜离开病房，应在床边实时动态检测评估患者情况，除了常规的生命体征的监测以及实验室检查手段，床旁超声是我们可移动的能够给临床医生提供及时影像学资料的检查手段，直观、可靠且及时[7]。近几年来，随着国内外肺部超声的发展，肺部超声在急性呼吸困难、急性心衰以及新生儿急性呼吸窘迫综合征等多种急危重症疾病中的诊断及鉴别诊断起到重要作用，有研究[8-9]提出，结合急诊胸部超声鉴别呼吸急促病因（emergency thoracic ultrasound in the differentiation of the etiology of shortness of breath，ETUDES）及危重病患者超声检查（critical care ultrasonography，CCUS）两个方案，当患者出现低氧性呼吸困难时，立即行床旁胸部超声检查探查胸腔情况，若肺部出现大于3条B线的检查区域越多，肺水肿的概率越大，在前一种方案中提出，每侧胸壁有3个以上区域均出现3条以上B线，心源性肺水肿的诊断准确性达90%以上；同时肺部超声在儿童及成年人肺炎、肺纤维化、肺肿瘤、肺间质性疾病等疾病中也起到很大的指导作用，虽不能替代胸部CT检查，但在肺部疾病的诊断中与CT有较高的一致性[10-14]。心脏超声是很成熟的评估心脏的首选影像学检查方法，随着急重症研究人员对超声的不断应用、探索及发展，越来越多的学者关注到肺部超声在急性心衰时的作用，肺部超声与心脏超声联合应用，互相印证，对急性心衰合并肺水肿做出更加准确的诊断；B型钠尿肽（BNP）是急慢性心衰的公认的生物标志物，有研究[11]发现心肺联合超声对于诊断急性心衰的诊断敏感性及特异性均比BNP要高，具有统计学意义。张萌等[12]学者研究发现心肺联合超声对急性呼吸窘迫综合征患者预后预测价值较高，联合应用肺部超声及其评分、E/A、E/E'以及三尖瓣TAPSE，可以提高预测价值。徐静等[15]提出心肺联合超声不仅可以及时判断肺水肿的疾病状态，还能判断肺水肿的病因，指导重症患者从诊断到治疗到评估再到治疗的过程，紧密参与临床病情的评估。Emeric Gallard等[16]对急性呼吸困难的研究发现，心肺联合超声可以帮助诊断急性呼吸困难的病因，准确率达90%。由此可见，心脏超声与肺部超声相结合，不仅互相帮助各自的影像学诊断的准确性，同时对于心肺相关疾病的诊断及鉴别诊断提供更多的数据支持。

因此，孕妇作为特殊人群，当发生急危重症情况时，需要兼顾胎儿及母体双方的生命安全，除产科常规的抢救措施外，及时的超声影像学诊断尤为重要，配备完善的床旁超声机不止可以探查胎儿的发育情况，还能了解孕妇当时有关基本生命体征的心、肺、腹、血管、容量等各脏器的结构及功能性状态，为临床准确判断患者病情并指导治疗提供客观依据。

本病例中患者属于妊娠晚期的孕妇，胎儿逐渐长大，孕妇体内总血容量逐渐增加，导致左心室前负荷明显增大；患者既往高血压病史，全身小动脉痉挛，左心室舒张末期压力明显增大，导致左心室后负荷一直处于很高水平，从而需要机体大幅度增加心排出量及心率，极易出现急性左心衰。患者入院前3天出现感冒，从而诱发急性左心衰，出现咳嗽、咳痰症状，胸闷、气憋，端坐呼吸，口唇、颜面部发绀，双肺满布湿性啰音，呼吸频率加快，心率明显增加，氧饱和度低，NT-proBNP明显增高，临床初步诊断急性左心衰，由于无法行胸片检查，床旁肺部超声检查发现双肺致密B线及双侧胸腔积液，表明存在急性肺水肿，此病例中患者双侧肺部大于3个区域出现致密B线，有研究提出，当双侧胸壁多个区域出现致密B线时多考虑心源性肺水肿；结合此病例床旁心脏彩超查出LVEF下降、左心增大，表明左心室收缩功能明显下降，进一步验证了患者心源性肺水肿的可能；术前心肺联合超声探查还发现二三尖瓣中重度反流，肺动脉主干内径较宽，但是肺动脉主干内及外周血管内未发现血栓性改变，心包少量积液，可以排除心包填塞，双肺实变，结合既往无肺部疾病史及呼吸道感染病史，肺实变是由大量胸腔积液压迫肺组织导致的肺不张。该项检查不但使临床医师更好地掌握了心脏的结构、功能以及胸腔积液，还明确了孕妇肺水肿的病因以及疾病的严重程度，同时探查胎儿的生命体征以及胎儿在宫内的发育情况，为临床及时准确的诊断提供更多影像学资料，为进一步的治疗提供方向。产科医师立即启动了多学科会诊，综合分析患者病情，决定立即进行剖宫产，手术非常顺利，胎儿健康的娩出。然而，患者却出现病情加重，咳嗽、咳痰、憋气等症状加剧，立即转入重症监护室进一步诊治，复查床旁心肺联合超声探查发现左心大、左室收缩功能未见好转，肺动脉主干内径缩小，胸腔积液减少，双肺B线减少，肺实变消失，表明患者的左心功能较前明显下降，肺水肿有所减轻，可能是由于新生儿娩出后孕妇体内血容量急剧减少，腹腔压力骤减导致大量血液流入各内脏器官，从而导致回心血量剧减，相对减少了肺血流量，降低了肺动脉压力，使各瓣膜反流较之前改善，肺动脉主干内径也恢复正常值，从而部分缓解了肺水肿，但是左心室容量负荷急剧减小，进一步加重了左心室收缩功能。该检查结果更好地帮助临床医师掌握患者的病情变化。患者经过临床医师的规范化治疗，病情逐渐好转，咳嗽、气短等症状基本消失，再次复查心肺部联合超声发现LVEF 60%，左室收缩功能正常，左心房略大，肺动脉内径恢复正常，心包积液、双侧胸腔积液消失，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流，双肺致密B线、双肺局部实变消失，表明患者心功能基本恢复正常。临床医师通过心肺联合超声检查对患者早期病情可以明确诊断，后期的治疗过程中运用心肺联合超声更好的动态观察治疗效果，出院前心肺联合超声对治疗效果予以充分的评估，总之，心肺联合超声检查对于急性左心衰患者（尤其是无法行胸片检查的孕产妇）的诊断、病情评估及治疗均起到了至关重要的指导性作用。

综上所述，床旁心肺联合超声对急危重患者疾病的诊断及治疗起到了不容忽视的作用。虽然床旁心肺联合超声已基本在急诊及重症监护病房应用，但是对其他临床科室应用相对较少，甚至缺乏应用意识。心脏超声是医生众所周知的有关心脏疾病的关键性检查，肺部超声因其超声的特殊性被大部分人认为是肺部检查的禁区，就算近些年来肺部超声不断应用崛起，也还是远不及X线及胸部CT的应用，从而心肺联合超声的应用就更加淡然，因此心肺联合超声的应用还需各大医院的完整的超声医学科不断在临床科室推广应用，使更多的急危重症患者、孕妇、儿童及行动不便的患者受益。