肝脏增强CT技术与肝脏MRI技术诊断肝癌的准确率比较研究

刘 静，洪晓莉（通信作者）

（泰州市第二人民医院放射科 江苏 泰州 225500）

肝癌目前为我国发生率位列第4的恶性肿瘤[1]，早期无典型症状，晚期多数表现为肝区疼痛、消瘦无力及厌食严重等，预后极差，因此需早期诊断与治疗。肝脏增强CT与MRI为目前诊断肝癌的主流技术，前者有较高的分辨率且操作简易，但对于小直径病灶的检出率较低；后者有较多的扫描序列与较高的空间分辨率，对于微小病灶的检出率也较高。两种影像学技术各有其优缺点，为具体比较诊断肝癌的临床价值，现选取泰州市第二人民医院2021年1月—2022年8月收治的58例肝癌患者进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取泰州市第二人民医院2021年1月—2022年8 月收治的58例肝癌患者，主要表现为持续低热、食欲不振、肝区疼痛、上腹部明显饱胀感及恶心呕吐等，其中男性38例，女性20例，年龄35～76岁，平均年龄（49.62±7.84）岁；Child-PughA肝功能分级：32例A级，17例B级，9例C级。

纳入标准：①肝脏B超检查提示肝脏占位性病变；②接受增强CT与多模态MRI检查；③经手术病理检查确诊；④临床资料完整者；⑤患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①合并重要脏器器官功能障碍、凝血功能障碍及其他恶性肿瘤者；②MRI或CT检查禁忌证者；③合并肝脏其他疾病如肝性脑病、严重肝硬化及肝腹水等；④精神异常或沟通障碍者；⑤已经接受手术或放化疗治疗者；⑥对研究使用对比剂者过敏者。

1.2 方法

检查前4～6 h要求患者禁水禁食，并将所有金属物件去除，同时开展屏气呼吸训练。两组检查均取仰卧位，CT检查前15 min口服1 000 mL温水，并指导呼吸练习，每次屏气需达7～9 s。仰卧后举起双臂，从膈顶扫描至肝脏下缘，确保整个肝脏均被扫描到。CT扫描仪型号为西门子SOMATOM Force双源，碘海醇注射液（欧苏）[扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970358，规格为100 mL:30g（I）]为增强对比剂，依据1.5 mg/kg体质量计算注射剂量，注射速率为3 mL/s。将扫描参数设定如下：电压120 kV，电流为250 mA，可结合患者情况适当调整，层厚2.5 mm，层间距5 mm，螺距1.0，视野为300 mm×420 mm，矩阵228×320。先开展平扫处理，注射对比剂后即刻给予10 mL氯化钠溶液，并立即扫描肝动脉期，时间约为35 s，扫描门脉期的耗时约为60 s，而延迟扫描平衡器的时间约为180 s，增强扫描的方式为连续多次。完成扫描后收集原始数据并开展图像重建。

MRI扫描使用德国西门子MAGNETOM Avanto 1.5和GE3.0T MR750 WIDE超导高场强MRI扫描仪，表面线圈为8通道相阵控，钆双胺注射液（Bayer Schering Pharma AG，国药准字J20140164，规格为15 mL:4.305 g）。仰卧后用束带将身体固定，T1WI常规平扫再开展LAVA多期动态扫描。设置扫描参数如下：重复时间TR为3.7 ms，恢复时间TE为2.2 ms，翻转角为15°，视野为300 mm×420 mm，矩阵228×320，激励次数0.73，层厚2.5 mm，21 s为屏气时间。0.1 mmol/kg造影剂经肘静脉高压注入，流速为2.0 mL/s，而后于15～20 s开展动脉期扫描，再于60～70 s开展门脉期扫描，于180s开展延迟期全肝扫描。

所有患者均接受手术病理检查，取2～4块肿瘤组织，若直径在3.0 cm以下则切面要全部取材，还需取癌与癌旁组织交界部位、手术切缘、癌栓、癌旁肝组织及子灶等组织。

由经验丰富、资历深厚的主任医师2名阅片并获取诊断结果，使用双盲法，若结果一致则明确诊断，若意见不同则由第3位经验丰富的医师介入并给出诊断结果，若结果仍存在分歧则采取少数服从多数的原则。

1.3 观察指标

以病理诊断结果为金标准，分析增强CT与MRI影像学征象，比较增强CT与MRI对肝癌的诊断符合率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 增强CT与MRI的影像学征象

CT增强扫描时动脉期病灶强化明显者共52例，病灶密度比正常肝组织明显更高，3例强化不明显，3例强化呈等密度；门脉期扫描55例病灶为等密度，3例密度较高；延迟期扫描显示强化程度呈现出下降态势，且均为低密度病灶。MRI平扫时T1WI信号低，增强扫描时动脉期强化明显，与周围肝组织相比病灶信号明显更高；门脉期扫描病灶等信号共52例，信号偏低者6例；延迟期扫描55例为低信号，3例为等信号。

2.2 增强CT与MRI对肝癌的诊断符合率比较

病理诊断结果显示58例肝癌患者中41.38%为肝细胞性肝癌，34.48%为胆管细胞肝癌，24.14%为混合性肝癌，其中MRI的诊断符合率为96.55%，高于增强CT的79.31%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 增强CT与MRI对肝癌的诊断符合率比较[n（%）]

3 讨论

由于肝癌具有发病隐匿、高度转移、生存率低及细胞快速生长变异等特点，患者早期无明显症状，一旦出现症状多数处于晚期，病死率高，因此早期诊断与治疗非常重要。甲胎蛋白（AFP）为临床诊断肝癌的特异性肿瘤标志物，肝癌危险因素中AFP升高为其一，但也存在漏诊风险[2-3]。病理学诊断存在有创性与肿瘤转移风险，故需谨慎使用。近年来在肝癌的检出、定性与定位及明确分期中影像学技术发挥重要作用，便于临床据此制定手术方案及预测预后。MRI与CT均为临床常用技术，主要对肝脏大小、形态、正常与病变肝脏组织间存在的信号差或密度差予以利用以明确诊断。

CT技术逐渐发展，相应地缩短扫描间隔，明显提升分辨率并加快扫描速度，大幅度减少检查结果受到运动伪影的影响，且可任意选取层厚以分析和重组图像，将肝脏病变检出。应用增强对比剂不仅可将肝脏肿瘤形态学特征显示出来，还可将血供特点如毛细血管通透性、血流及血容量等反映出来；还可开展多期动态扫描，以比对正常组织与病变组织，本组结果显示CT增强扫描时动脉期52例病灶强化明显，病灶密度比正常肝组织明显更高；门脉期扫描55例病灶为等密度，延迟期扫描均为低密度病灶且强化程度呈现出下降态势。但仅能于造影剂注射后的固定时段内开展比对以判定密度差，若错过该时间段则会影响诊断结果的准确性。此外，CT扫描无法将病灶与周边组织的关系特征反映出来，部分病灶若血供较低则图像特征缺乏典型性，存在漏诊与误诊风险[4-5]。

MRI可将肝脏解剖学图像提供出来，还可显示出功能信息如病理生理与代谢等信息；且MRI还可多序列成像，结合不同的信号特征将结节性病变组织成分反映出来，进而有效明确结节性质，有利于区分肝脏良恶性病变。作为多参数成像技术，MRI可将多方位多层次、清晰度高、分辨率高的图像显示出来，且无辐射损害，增强扫描后可将周边组织与病变组织对比强化，将早期成像慢的缺陷有效弥补。本组结果显示MRI平扫时T1WI信号低，增强扫描时动脉期强化明显，门脉期扫描52例病灶等信号，延迟期扫描55 例为低信号，征象较为典型。此外，使用LAVA技术则可将图形信噪比明显提升，全肝扫描时间更短，且强效显示肝脏血管，即使病灶血供较低亦可将其细节与边缘显示出来，进而有效检出微小病灶[6-7]。姜健等人[8]的研究结果显示在2018版肝脏影像报道及数据系统基础上MRI识别直径在3 mm以下肝癌的准确度比CT征象更高，证实MRI更有利于检出微小病灶，降低漏诊率。

本组病理诊断结果显示58例肝癌患者中41.38%为肝细胞性肝癌，34.48%为胆管细胞肝癌，24.14%为混合性肝癌，其中MRI的诊断符合率为96.55%，高于增强CT的79.31%，差异有统计学意义（P＜0.05），其中混合性肝癌占比较低，与单纯胆管细胞肝癌或肝细胞性肝癌相比，混合性肝癌同时具备上述两种肿瘤成分，故其临床与病理特点也较为独特。研究称混合性肝癌与单纯胆管细胞癌相比其合并肝硬化的比例更高，3、5年总体生存率也明显更低[9]。目前临床尚未完全明确混合性肝癌的起源，多数认为此为肝细胞性肝癌的变异体，胚胎多能肝脏干细胞可能为其发展源头。初诊时诊断本病的难度较大，术后病理为主要确诊手段，但此时已经制定并实施治疗方案，因此临床十分关注如何在术前明确肝癌病理类型。因混合性肝癌具备两种肝癌的肿瘤成分，故而误诊风险较大。混合性肝癌增强CT影像表现为动脉期肝脏与肿瘤强化明显，病灶内液化坏死则强化不均匀，门脉期强化降低，密度稍低，血管变形且迂曲，延迟期实质密度下降，肿瘤与肝实质的对比减小，具有“快进快出”的典型征象。研究标明胆管细胞肝癌与肝细胞性肝癌在混合性肝癌中的成分比例决定了其增强影像的特征，而单一增强模式对其的诊断作用有限[10]。如本组结果显示增强CT中4例混合性肝癌误诊或漏诊。典型肝细胞性肝癌的CT征象主要为病灶强化异常，其中小肿瘤强化均匀，而较大的肿瘤因病灶内部出现液化现象而强化均匀度欠佳；动脉期肿瘤密度比周围肝组织更高，门脉期病灶虽然依旧增强但与动脉期相比消退明显，且多数肿瘤回声密度水平与周边肝组织相近，造影剂在瘤内充盈的“快进快出”特征为其鉴别诊断于转移瘤或血管瘤的重要依据；其MRI表现为有清晰的肿物边界、延迟期与门脉期强化降低明显而动脉期强化明显，且肿瘤内部存在脂肪变性与出血征象，肿瘤中心也存在坏死或门静脉瘤栓与肝硬化等伴随征象。典型胆管细胞肝癌的CT平扫时仅能将病灶形态、部位、密度及大小等改变显示出来，诊断价值有限，而动态增强扫描时则可了解部分病例周边有无包膜凹陷或胆管扩张等征象，前者可能因病灶内纤维成分牵拉肝表面使其凹向病灶引起，后者可能因局部胆管受到压迫或肿瘤侵犯后引起胆管扩张；其MRI征象为肿物为分叶状且缺少规则，强化呈渐进性，延迟期中心区强化，有肝门腹膜后淋巴结转移与肝内胆管扩张等伴发征象[11]，一旦同时出现上述两种典型征象的任意一种即可确诊为混合性肝癌，故而MRI仅1例漏诊。此外，肝癌还需与肝脓肿、肝血管瘤及肝转移瘤等鉴别，如肝脓肿的脓肿内有蜂窝状分隔强化，周围肝实质为高灌注区；肝血管瘤则多为良性，增强扫描显示出充填式强化如慢进慢出或快进慢出；肝转移瘤则多具有原发肿瘤病史，增强扫描“牛眼征”典型。

综上所述，相较于增强CT，MRI诊断肝癌的检出率更高，更有利于开展病理分型，对临床诊断及早期制定治疗方案的指导意义更加明显，更具推广价值。但MRI仍然无法完全取代增强CT，临床可结合实际情况合理选择或联合使用两种检测技术，以最大限度降低漏诊率，提高诊断效能。