慢性阻塞性肺疾病合并肺结节患者行CT引导下肺穿刺活检术的诊断有效性及安全性分析*

曾诗涵，胡良安，杨 丽

重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，重庆 400016

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，是肺癌的重要危险 因素，目前是全球第三大死因之一［1］。肺癌是世界上癌症死亡的首要原因［2］，肺癌患者中的COPD患病率为22%～52%［3］。近年来，由于低剂量薄层CT（low-dose computed tomography，LDCT）筛查的推广，肺结节的检出率逐年升高。《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》推荐≥8 mm的肺结节通常需要获取组织学病理活检明确诊断［4］。纵膈镜及胸腔镜作为手术活检方式，创伤大，风险高，不被临床广泛应用，且易造成过度诊疗。据文献报道，未进行术前活检的良性肺结节切除率在9%～25%［5］。非手术活检中的气管镜检查对支气管内病变敏感性高，但对直径＜2 cm的周围性肺结节，操作难度大、确诊率低，相对于肺穿刺活检，临床应用范围受限［6］。COPD患者一般为老年患者，且心肺功能较差，对手术耐受能力较差，CT引导下经皮肺穿刺活检作为非手术活检方法，对肺部病变的组织学诊断具有重要意义，尤其适用于周围性肺结节。术后气胸是最常见的并发症，目前COPD合并肺结节患者行CT引导下经皮穿刺肺活检术后并发症的发生率及风险因素的相关报道较少，且不同严重程度的COPD患者肺穿刺活检术后气胸的发生率也无更多报道。本研究回顾性收集近年来在重庆医科大学附属第一医院由同一位有经验的操作人员，在CT引导下行经皮穿刺肺活检术的所有肺结节患者的临床、病理、影像、穿刺过程及术后并发症资料，分析术后气胸的风险因素、耐受性及与COPD严重程度的关系，探讨CT引导下肺穿刺活检术对COPD合并肺结节患者的有效性和安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月1日—2021年1月25日在重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科收治的176例行CT引导下经皮肺穿刺活检的肺结节患者临床、病理、影像、穿刺过程、术后并发症等病历资料。患者来源于各个科室。所有患者术前胸部CT扫描均发现肺部结节，完善胸部增强CT明确病灶与血管的关系。术前血常规、凝血象、输血前检查、心电图基本正常，未提示明显术前禁忌。所有患者根据是否合并COPD分为两组，一组为COPD组（54例），另一组为非COPD组（122例）。根据患者肺功能情况，将COPD严重程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

1.2 研究方法

所有患者由同一名经验丰富的操作人员（从事肺穿刺介入专业5年以上）完成CT引导下经皮肺穿刺活检术。所有患者均在螺旋CT引导下采用16.0 ga×9.0 cm或×15.0 cm进行核心针穿刺活检，在穿刺过程中平均使用1～3根针来成功获取样本。所有手术均征得患者及其家属的知情同意。收集的临床、影像及穿刺资料包括：性别、年龄、吸烟史、吸烟指数（包年）、未吸氧下血气分析［氧分压（PO2）、血氧饱和度（SPO2）］、肺功能［第1 s用力呼气容积（FEV1)、秒率（FEV1/FVC）］、胸部CT表现是否提示肺大疱、病灶大小、病灶位置、病理结果（恶性以病理活检为诊断标准，良性以病理活检为良性，且短时间内随访病灶吸收为诊断标准）、进针深度、进针角度、穿刺是否过斜裂、穿刺过胸膜次数。术后并发症包括：气胸（少量、中量、大量或行胸腔闭式引流术）、气胸后处理方式（吸氧、抽气、引流）、气胸患者穿刺至出院时间、皮下气肿、肺内出血（少量、中量、大量或行外科干预）、咯血、胸腔出血、严重并发症。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用logistic回归分析确定COPD合并肺结节患者行经皮肺穿刺活检术后气胸的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共收集COPD合并肺结节患者54例，非COPD的肺结节患者122例。所有患者肺部穿刺1～3针，取得满意组织，并获得病理结果。

2.1 两组患者人口统计学及临床病理结果情况

在肺结节患者中，男性比例、年龄、吸烟史、吸烟指数中，COPD组显著高于非COPD组。PO2、SPO2、FEV1、FEV1/FVC中，COPD组明显低于非COPD组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者人口统计学及临床、病理结果情况

2.2 两组患者病理学资料情况

两组患者恶性病变121例（68.8%），COPD组40例（74.1%）与非COPD组81例（66.4%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。病理为良性病变，短时间内未随访未确诊25例，确诊率85.8%，见表1。两组患者肺穿前行支气管镜检查54例，其中气管镜未能明确诊断，通过肺穿明确诊断者41例（75.9%），支气管镜及肺穿都明确诊断3例（5.6%），其中2例为结核（抗结核有效），1例为炎症（吸收完全）。两种检查病理结果均为炎症，短时间未完全吸收或缺失随访者共10例（18.5%）。

2.3 两组患者胸部CT影像及术后并发症情况

COPD组在合并肺大疱及过胸膜一次的情况上显著高于非COPD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者在结节大小、结节位置、进针深度、进针角度、是否过斜裂的方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。少量气胸指肺压缩＜30%，中量气胸指肺压缩在30%～50%之间，大量气胸指肺压缩≥50%。少量肺出血指CT上出血宽度＜2 cm，中量肺出血指CT上出血宽度在2～4 cm之间，大量肺出血指CT上出血宽度＞4 cm。皮下气肿、气胸后处理方式（吸氧、抽气、引流）采用费希尔精确检验。

2.4 肺穿术后并发症结果分析

COPD组术后气胸16例（29.6%），高于非COPD组的19例（15.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后皮下气肿、肺出血、咯血、胸腔出血的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均未发生严重并发症，见表2。

表2 两组患者胸部CT影像及术后并发症情况

2.5 术后气胸情况分析

COPD组术后发生气胸的患者，穿刺至出院的平均时间为（5.44±3.78）d与非COPD组的（5.79±3.88）d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在术后气胸的处理方式上（吸氧、抽气、引流）差异无统计学意义（P＞0.05）。对COPD、年龄、病灶大小、进针深度、进针角度、是否过斜裂及过胸膜次数等潜在预测因素进行logistic回归分析显示，COPDⅠ～Ⅱ级与Ⅲ～Ⅳ级之间的气胸发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。只有COPD是活检后气胸的独立高危因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 不同严重程度COPD与气胸发生率的关系

表4 COPD合并肺结节患者肺穿术后气胸的风险因素

3 讨论

肺结节的病因分为肺癌、转移癌等恶性病变及肉芽肿、错构瘤、炎症等良性病变［7］。肺癌的Ⅰa期生存率为90%，Ⅲ～Ⅳ期的生存率下降到4%～27%，故早期的诊治对肺癌预后至关重要［8］。一般来说，合并肺气肿或肺大疱患者应尽量避免肺穿刺活检，但一些COPD患者肺部占位性病变的手术活检指征不足，同时经支气管镜活检确诊率低。国外研究证实肺穿刺活检确诊率为74%～95%［9］，本研究中，肺穿操作成功率100%，总确诊率约85.8%。世卫组织发现，在初次经支气管活检后未能确诊，第二次再行肺穿刺活检的敏感性、准确性均比经支气管镜活检高［10］。CT引导下经皮肺穿刺活检操作成功率大、确诊率高、安全性好，且对恶性肿瘤具有高敏感性及特异性，是临床诊断肺部周围性病变的重要检查方法，随着影像技术的不断提高，其临床应用范围也在不断扩大［9］。

肺穿刺活检术最常见的并发症是气胸，以往文献报道的气胸发病率为2.4%～60.0%（平均20.0%），5.0%～18.0%的气胸患者需要胸腔置管引流［9］。本研究中COPD组、非COPD组的气胸发生率分别为29.6%、15.6%，与报道相符。O’Neill等［11］的回顾性研究认为快速出针患者翻身后气胸和胸管放置率显著降低，成功的关键因素是活检后立即翻身。不同的研究报道气胸的高危因素可能与肺气肿、病变面积小、穿刺侧位、穿针时间长、重复过胸膜、经叶间裂穿刺、病变距胸膜距离有关［12］。本研究发现COPD是合并肺结节患者术后气胸的唯一预测因素，Lendeckel等［13］的研究也得出了一致的结论。但肺气肿对气胸发生率的影响是有争议的，Anzidei等［14］的研究不能证明肺气肿和气胸发生率之间的相关性。治疗原则上，术后气胸一般不需要特殊处理。如果气胸超过30%，或出现严重的临床症状，需行胸腔闭式引流术。气胸若处理不当，可能出现皮下气肿［9］。本研究中，COPD组出现术后气胸的患者，在吸氧、穿刺抽气、胸腔闭式引流的处理方式上及穿刺至出院时间上，与非COPD组均无显著性差异。表明COPD合并肺结节患者行CT引导下肺穿刺活检术的安全性及耐受性良好，术后发生气胸并未增加额外的治疗。本研究中仅有27.3%的患者在活检后复查了胸部X片或CT。因此，迟发性气胸的发生率有待进一步证实。当然，本研究中的重度、极重度COPD患者数量较少，大样本的COPD与气胸的发生率及严重程度的关系有待进一步研究。

肺实质出血也是肺穿刺活检的常见并发症，报道发生率在18.0%～41.1%不等，以自限性的少量出血为主，危险因素可能与穿刺过肺内血管、肺下叶、病灶面积小、深层病变、亚实性成分相关［15］。咯血不算常见的并发症，总体发生率为5.2%。在一些回顾性研究中，肺气肿患者的咯血率反而降低，考虑可能是吸烟导致肺血管重塑，严重肺气肿患者的肺毛细血管退化减少所致［16］。经皮肺穿刺活检也可以导致针道转移、空气栓塞等罕见的严重并发症，发生率分别为0.02%～0.40%、0.012%～0.061%［15］，幸运的是本研究中均未发生严重并发症。有一例患者出现胸膜反应（头晕、胸闷、血压下降）时，立即停止操作、吸氧并给予肾上腺素后好转，这可能与血管迷走神经反应有关［9］。因此，我们在穿刺操作过程中，应时刻监测患者生命体征，采取预防措施以防休克。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种成功率大、确诊率高、安全性好及微创的活检方法。COPD合并肺结节患者术后气胸的发生率增高，但以少量气胸为主。术后气胸的治疗方式、住院时间与非COPD组无显著性差异。此外，不同严重程度的COPD患者术后气胸的发生率比较，差异无统计学意义。我们认为COPD合并肺结节患者，特别是COPDⅠ～Ⅱ级患者的安全性及耐受性较好，没有增加医疗负担。临床上，我们对COPD患者的肺结节不能放弃肺穿刺活检术，术前评估最佳穿刺路径，术中采取预防措施，提高操作人员的穿刺技术，减少并发症的发生。