尿毒症维持性血液透析患者心脏性猝死研究进展

张 叶，戴厚永

近年来，终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）患病人数迅猛增长。目前治疗ESRD最有效措施是肾移植，但由于肾供体稀缺，国内外仍以透析治疗为主，其中多数为维持性血液透析（miantained hemodialysis，MHD）。MHD患者死亡率很高，其主要原因是心血管并发症，约占54%[1]。研究表明，心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是MHD患者死亡的主要原因，约占所有死亡的25%[2]。目前对于SCD定义尚未统一，最常见定义为在患有已知或未知心脏病的人群中，在症状发作1 h内死亡或在最后症状发生24 h内患者无明显非心脏原因的意外死亡[3，4]。ESRD患者也可由其他原因导致猝死，例如脑出血、肺栓塞、空气栓塞或主动脉夹层等，如果没有临床或尸检证据，则可能会误认为SCD。明确MHD致SCD的病因学特点、危险因素，并给予有效措施，对提高患者的存活率有重要意义。

1 病因学特点

普通人群SCD大多是由于冠心病相关室性心律失常引起，表现为冠状动脉疾病，左心室肥大，严重的左心室收缩功能障碍，终末期心律失常患者中80%是由室颤引起[3]。随着植入式心电监测仪（implantable loop recorder，ILR）的广泛应用，在导致MHD患者SCD的病因中，缓慢性心律失常比快速性心律失常更常见[4,5]。进一步研究发现，导致MHD患者SCD的致命性心律失常的类型在血液透析（hemodialysis，HD）前后有所不同。在HD前，缓慢型心律失常最常见，主要由高钾血症引起；在HD后，心室颤动是导致SCD的原因，主要由于透析时血钾和血钙的波动引起QT间期延长所致[6]。

低钙（12.50 mmol/L）和低钾（1.00 mmol/L）组合的透析液较高钙（1.75 mmol/L）和高钾（1.50 mmol/L）的组合容易引起QT间期延长；进一步研究表明，钙的波动较钾的波动对MHD患者QT间期延长更重要[7]。钙梯度（透析前校正血清总钙和透析液钙水平的差值）越高，MHD患者SCD危险性越高，低钙透析液时，钙梯度增高，引起QT间期延长，当透析液钙浓度小于12.50 mmol/L时其SCD危险增加2倍[8]。

碳酸氢盐透析液对QT间期延长也有影响，不管透析液钾和钙浓度如何，高浓度碳酸氢盐透析液（17 mmol/L）均会引起HD患者QT间期延长，促发致命性心律失常[9]。

2 心脏性猝死相关危险因素

2.1 肾功能因素

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是SCD的危险因素，SCD的发生率随着CKD分期的增加而增加[10，11]。肾小球滤过率（estimated glomerrular filtration rate，eGFR）每下降10 mL/min SCD风险增加11%，到尿毒症阶段SCD危险性更高。按eGFR分层，eGFR≥60 mL/min时SCD发生率为3.8/1 000患者年，eGFR在15～59 mL/min时为7.3/1 000患者年，eGFR<15 mL/min非透析时为12.6/1 000患者年，而透析时SCD发生率为24.2/1 000患者年[11]。

2.2 透析间隔时间因素

MHD患者的猝死发生与HD治疗时间有关，长治疗间期会增加SCD风险[12，13]。每周行3次规律HD治疗的患者，在每周第一次透析开始的12 h内死亡风险增加1.7倍，周末2 d间隔结束距下一次HD前12 h死亡风险增加3倍[12]。此外，随着2次透析治疗间隔时间的延长，MHD患者钠水潴留负荷增加，尤其是2次透析时间间隔2 d时，患者的迷走神经张力增加，促发缓慢性心律失常[14]。另外一项研究表明，透析患者的心律失常与透析周期中自主神经功能失衡有关。隔天1次的HD，心脏自主神经能保持生理节律，但间隔2 d透析时，自主神经失去平衡，引起副交感神经活性减弱，导致阵发性室上性心动过速，增加SCD风险[3]。

2.3 电解质及酸碱平衡紊乱

恶性心律失常多与离子通道有关，是MHD患者发生SCD的主要原因，电解质紊乱、酸碱失衡、心肌纤维化等都能导致离子通道异常，从而引起致死性心律失常。Kovesdy CP等[15]对81 013例MHD透析患者研究发现，血钾在4.6～5.3 mmol/L时发生SCD机会最少，而血钾<4 mmol/L或>5.6 mmol/L时死亡率增加。低钙血症（血钙＜90 mg/L）和高钙血症（血钙>100 mg/L）时均增加SCD风险[16]。透析患者血HCO3-＜22 mmol/L时SCD风险最高，而在22~27 mmol/L时死亡风险最低。透析患者血HCO3-<22 mmol/L时SCD风险最高，而在22～27 mmol/L时死亡风险最低[17]。Sakaguchi Y等[18]学者发现MHD患者血镁水平与死亡风险呈“J”型曲线关系，最佳血镁水平约为28 mg/L。欧洲的一项研究表明，血镁每增加0.1 mmol/L，SCD危险比降低24%[19]。

2.4 透析相关性低血压

透析过程中低血压是HD最常见并发症之一，低血压导致心肌供血不足和纤维化[20]。透析中最低点收缩压及血压波动（透析前收缩压与透析中最低点收缩压）与死亡率之间呈U型关系[21]。Mc Causland FR等[22]研究显示，透析相关性低血压与心律失常关系密切，是导致SCD的重要危险因素。

3 治疗及预防措施

3.1 透析处方调整

由于透析治疗超滤导致血流动力学改变及血液中电解质浓度的波动等因素是造成SCD的重要因素。延长每次透析时间，增加透析频次，减少每次的超滤量，避免血中电解质浓度和血容量剧烈波动是有效方法[23]。加强电解质监测，实时调整透析液中有关电解质浓度，维持电解质梯度在合理范围有助于减少SCD的发生[24]。研究发现，当透析超滤率>10 mL/（kg·h）增加死亡风险[25]，目前透析临床实践指南（kidney outcomes quality intiative，KDOQI）建议，针对每次4 h的透析治疗，超滤率<13 mL/（kg·h）是安全的[26]。因此必须加强健康宣教，积极防治MHD患者心血管疾病，控制血压，避免过度超滤，及时调整透析液处方。

3.2 永久性起搏器或植入式心律转复除颤器

由于ESRD患者缓慢性心律失常普遍存在且是导致MHD患者SCD的主要原因，有安装起搏器的适应证，而ICD用于预防SCD的作用尚不明[27]。对于应用起搏器或植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的ESRD患者，其并发症发生率高于（39%vs11%）普通对照组[28]。最新一项前瞻性随机对照试验（ICD2），旨在评估透析患者（左心室射血分数≥35 %）ICD预防SCD的效果，平均随访6.8年后发现，预防性ICD治疗不能减少SCD发生率，而且ICD治疗并发症发生率高（31.25%）[29，30]。这可能与MHD患者长期暴露于毒素堆积、血管内皮功能障碍、心肌纤维化等危险因素中，增加不良心血管事件的风险，ICD预防SCD效果不及普通人群。因此不推荐MHD患者预防性使用ICD治疗。

4 展望

SCD是MHD患者的重要死因，严重影响患者预后，依据患者病情，加强监测，及早识别SCD高危因素并制定个体化的透析处方，结合饮食、药物等治疗有助于减少SCD发生，改善MHD患者预后。