西藏地区单中心腹腔镜治疗儿童腹股沟斜疝的临床分析

肖贵宝 王峰

（1.西藏大学医学院；2.西藏自治区人民医院泌尿外科，西藏 拉萨 850000）

腹股沟斜疝是一种比较多见的儿童先天性疾病。一般情况下，儿童在出生后鞘状突会逐渐闭锁，若鞘状突没有完全闭锁，腹盆腔内脏器突入其中则会形成腹股沟斜疝［1］。新生儿内环口筋膜、肌肉等组织薄弱，腹盆腔内脏器更易由此向外膨出，严重者可造成嵌顿、绞窄，导致内容物坏死而引起不良结局［2］。相关文献报道［3-5］儿童腹股沟斜疝在众多出生缺陷疾病中位列第一，总发病率可达0.8%～4.4%，女性患者少于男性，早产患儿发病率高达30%.很少可以自愈，应尽可能地早发现、早治疗，可降低疝内容物崁顿、绞窄的风险。目前，腹腔镜微创技术的迅速发展，与传统手术方法相比，腹腔镜手术拥有伤口小、疤痕小、恢复快、能发现并同期治疗对侧隐匿性疝等优势［6-8］，已被各地医院广泛运用于诊治儿童腹股沟斜疝，其手术方式众多，现西藏自治区人民医院基本使用双孔法腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术术式。本研究回顾分析于西藏自治区人民医院行腹腔镜治疗的腹股沟斜疝患儿272例，对其临床特点及疗效进行分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年12月就诊于西藏自治区人民医院普外科并行腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的272 例患儿临床资料。其中，男性患儿249 例（91.5%）、女性患儿23 例（8.5%）；年龄7 月～14岁，平均(4.8±3.3)岁。入院时确诊为双侧腹股沟斜疝11 例，单侧腹股沟斜疝258 例，其中单左侧腹股沟斜疝121 例，单右侧腹股沟斜疝137 例。临床表现为腹股沟区可复性包块，哭闹时明显，安静休息时缩小或消失。发生嵌顿时表现为哭闹、烦躁，严重者有呕吐、腹胀甚至便血等表现，体格检查可扪及外环口未闭，咳嗽冲击试验可见阳性。

1.2 手术方法

患儿全麻满意后取头低足高位，取脐孔上缘或下缘切口并进入气腹针，注入CO2建立气腹，维持气腹压在10mmHg 左右，退出气腹针，置入Trocar 及腹腔镜，观察腹盆腔内有无副损伤，双侧内环口大小及位置，注意有无隐匿性疝，明确诊断，于健侧脐孔旁取约0.5cm 切口置入操作钳，于患侧腹股沟内环口顶点体表投影处取约1.5mm 小切口，用疝气钩针带线沿上述切口刺入，谨慎避开输精管及精索等结构，在腹腔镜直视下用疝气针在腹膜外后旋转沿腹股沟内环口内侧腹膜外刺入内环口低点并刺破腹膜，将丝线带入腹腔，用操作钳提起腹膜，予以张力引导疝气钩针进入，从内环口外侧腹膜外刺入至内环口低点进入腹腔将丝线卡住拉出，助手协助排出疝囊内积气，收紧丝线见内环口完全闭合，将丝线在皮下打结，清点器械纱布无误后，排干净气腹，缝合切口。若术中发现疝内容物崁顿，评估崁顿内容物有无缺血坏死，将崁顿内容物还纳后余手术操作步骤同上。

2 结果

272 例患儿中3 例因疝内容物崁顿严重而转行开放手术，最终腹腔镜下完成手术的269 例患儿纳入数据分析。术中探查发现对侧隐匿性疝61例，手术时长10min～90min，平均(32.4±12.1)min，住院天数3d～28d，平均(8.2±3.3)d。所有患儿术后均顺利出院，无副损伤、术后伤口感染、严重皮下血肿等不良结局。术后电话随访6～41 个月，随访率85.5%，其中失访39 例（14.5%），复发2例，均行二次手术治愈。

3 讨论

儿童腹股沟斜疝是儿童常见病和多发病，一旦确诊，且无明显手术禁忌症者，应及时手术治疗［9］。随着腹腔镜技术的发展，目前腹腔镜下疝囊高位结扎术作为治疗儿童腹股沟斜疝的主要术式［10］。相较于非手术治疗中疝带疗法治疗时间长、需要专人护理及远期疗效无法确定等特点［11］；注射疗法复发率高、并发症多、危险性大等特点；传统腹股沟疝囊高位结扎术中破坏腹股沟管的解剖结构，术后出现阴囊血肿、损伤输精管或损伤精索血管而致缺血性睾丸炎、睾丸萎缩、医源性隐睾、膀胱及腹壁神经损伤等并发症等特点［12］，腹腔镜下疝囊高位结扎术的优势在于腹腔镜下可清楚观察内环口形状、大小及位置，也可以在腹腔镜下探查腹腔内情况了解是否存在对侧隐匿性疝并同时行对侧疝手术治疗。内环口旁的精索结构、血管及输精管可清晰暴露，内窥镜光源照射下腹壁血管也清晰可见，可有效避免术中损伤输精管及血管等［13］。腹腔镜下疝囊高位结扎术在直视下进行，结扎部位在腹膜上，位置更高，能达到真正意义上的疝囊高位结扎术，有效防止术后复发［9］。

本研究中的272 例患儿中除3 例因疝内容物崁顿严重中转开腹手术外，其余269 例患儿均全程于腹腔镜下完成手术。术中探查发现对侧隐匿性疝61例，占22.7%，其内环口大小约0.2cm～0.5cm。对于双侧疝的治疗，若采用传统手术方式，需要双侧手术切口，而采用腹腔镜手术治疗只需要增加一个较小切口便可以完成手术。儿童腹股沟疝较多合并有对侧隐匿性疝，传统手术方式只能处理有临床表现的疝，不能发现对侧是否异常，常常在单侧手术后，由于相应的一些诱发因素，使对侧的隐匿性疝出现相应临床症状，而这种情况需要再次手术才能解决。但在腹腔镜术中可清晰探查明确双侧内环口情况，术中明确存在对侧隐匿性疝，可一次性手术结扎双侧疝环口，有效避免了患者再次手术，降低了医疗费用，这是传统开放手术无法比拟的［14］。同时，内环口的体表投影处的切口因只有约1.5mm 长，且相对较长的内窥镜置入切口位置一般取在脐孔上缘或下缘，术后不易看到切口痕迹，相对较美观，更容易为患儿及家属接受。由于腹腔镜手术创伤小，对机体体液免疫的抑制作用小，有利于维护机体的免疫功能，减少术后感染率，利于患儿康复［15］。

当然，腹腔镜手术治疗儿童腹股沟疝也存在相对不足之处，如建立气腹可能引起的并发症——穿刺不当导致皮下气肿或内脏损伤、高碳酸血症等；对手术器械要求高，设备价格昂贵等［16,17］。因腹腔镜手术需注入CO2建立气腹以暴露视野及操作部位，部分患者术后可能出现肩背部不适，可自行缓解，但CO2可以被吸收，少量吸收对身体不会有影响，若吸收过多可能引起高碳酸血症，因此术者应积极把控手术时间，对于存在心肺功能不全、疝内容物崁顿或病情复杂等情况的患者，术者在术前应仔细评估患者情况，选择适当手术方式，减少并发症的发生。

本次研究对象中部分患者住院时间较长，通过分析较长时间住院患者的住院治疗资料发现，患者以腹股沟斜疝收住入院，但术前检查发现，部分患儿伴有支气管炎、肺炎及贫血、先天性心脏病等基础疾病，需术前请儿科及相关科室会诊并经诊治评估后再行手术，且部分基础疾病在术后需继续进行规律的治疗，故总体住院时较长。入组患者手术操作平均时长(32.4±12.1)min，较内地部分单中心报道［6,18］手术平均时间6.2min～8.9min、8.5min 等明显更长，其原因为部分患儿初次就诊年龄较大，术中腹腔镜探查发现存在大网膜与疝囊壁粘连较重，其附近又存在输精管、血管等重要结构，使用分离钳分离粘连及疝气钩针在腹膜外穿行时需谨慎细致，避免出现副损伤。部分患者疝环口周围腹膜明显增厚，腹膜及腹膜外周围组织层次不清或较紧密，疝气钩针在腹膜外穿行困难，这些情况均严重影响手术时长。

儿童腹股沟疝术后可出现切口感染、阴囊肿胀、皮下血肿、线结反应、脐部戳孔疝等较常见并发症［6］，及时有效处理可对手术效果无明显影响。也有一些医源性输精管、膀胱及精索血管损伤的报道。在本组研究患者中，均采用腹腔镜手术方式，在内窥镜光源照射下内环口血管及周围结构清晰可见，损伤输精管及精索血管的可能性极小，所以无此类副损伤并发症的患者。术后复发率低，有研究表明传统手术术后复发率约2%～4%，而腹腔镜手术术后复发率＜1%［19］，姚干等总结腹腔镜手术复发率为0.67%［6］.本组患者术后均通过电话随访，失访39例，复发2例，去除失访病例复发率为0.74%，与以上研究结果一致。2 例复发患者均再次入院手术治疗，根据术中探查情况分析复发原因，可能与患者内环口较大、腹膜及腹膜外周围组织层次不清或较紧密导致术中疝气钩针穿带丝线于腹膜外未完全绕行疝囊颈而存在空隙的情况有关，因此术者在术中应严格细致地将内环口完全闭合，避免留有空隙导致复发。本组中失访病例偏多，笔者认为与本地区部分患者居住地偏远、家属对此疾病不够了解等情况有关。

小儿腹股沟疝是一类先天性发育异常疾病，对于手术时机的选择，有文献［20］指出1 岁以内的婴幼儿可短期内定期随访，采取保守治疗，部分患者随着生长发育可能自愈，但随访过程中也应视情况决定，如出现频繁崁顿或疝环口较大，应及时积极手术。但1 岁以上的患者应积极手术治疗，保守治疗效果不佳。李索林［21］等认为腹膜鞘状突在婴幼儿出生6 个月之后发生闭合的可能性较小，手术时机可选择在出生6 个月以后，对于早产儿和3 个月以下婴儿若反复发生嵌顿则应尽快手术，对于合并隐睾的患者应尽早手术，避免影响睾丸发育及功能。

综合以上分析结果表明，腹腔镜下疝囊高位结扎术疗效可靠，具有创伤小、复发少等优点，值得推行。同时笔者认为，对于本地区部分初诊年龄较大患者，具体手术方式应根据患者实际情况决定，随着年龄增长，腹壁结构发育状况不同，腹腔镜下疝囊高位结扎术对于大龄儿童的疗效、其疝环口周围组织变化及解剖情况是否会增加手术难度等需进一步探究，但仍应提高患者家属对儿童常见疾病就诊意识，做到及时发现、及时就诊、及时治疗。