急性上消化道出血急诊内镜诊治临床体会

沈燕如

（西藏大学附属阜康医院消化内科，西藏 拉萨 850000）

急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）指屈氏韧带以上的上消化道病变引起的急性出血。急性上消化道出血是消化科常见的急危重症，发病率100～180/10 万/年，病死率2%～15%［1-2］。常见病因有消化道溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂、上消化道肿瘤、急性胃粘膜损伤、贲门黏膜撕裂综合征、胃恒径动脉综合征、上消化道动静脉畸形等。典型症状为呕血或黑便，可合并腹痛、腹胀、恶心等消化系统症状及休克表现。急诊内镜可明确急性上消化道出血病因，快速诊断，并提供内镜下止血治疗，改善预后。国内外相关指南均推荐急性上消化道出血后24小时内行急诊胃镜，根据病情给予内镜止血治疗［1,3,4］。本文总结分析2019 年8 月至2021 年7月西藏大学附属阜康医院收治的急性上消化道出血并行急诊内镜检查及内镜下止血治疗的21 例患者的临床资料，旨在了解高原地区急性上消化道出血发病特征，分析急诊内镜止血治疗应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年8 月至2021 年7 月西藏大学附属阜康医院收治的急性上消化道出血并行急诊内镜检查及内镜下止血治疗的患者的病例资料。共21例，其中男性13 例，女性8 例，年龄25～71 岁，平均（46.1±15.5）岁。13例为消化道溃疡，5例为贲门黏膜撕裂综合征，2例为食管静脉曲张破裂出血，1例为胃恒径动脉综合征伴出血。21 例患者临床症状表现为单纯呕血4 例，单纯黑便8例，呕血伴黑便9例。5例患者消化道出血为首发症状，16 例患者出血前有其他消化系统症状（比如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等）。患者出血量50mL～2000mL，其中有3例患者出现失血性休克特征。

1.2 方法

患者禁饮食，予以吸氧、监测生命体征，应用质子泵抑制剂、补充容量及营养支持，同时根据患者病情需要给予积极输血、纠正休克等处理。患者血流动力学稳定后在气道保护、生命体征监测情况下进行急诊内镜检查。

检查前，准备好电子胃镜（Olympus GIF-290）、透明帽（Olympus）、和谐夹（可旋转重复开闭软组织夹）（南京微创）、黏膜注射针（Olympus）、1:10000 肾上腺素溶液、套扎器（天医）等。电子胃镜常规插入，保证视野清晰情况下尽快找到出血灶，根据患者病情需要及家属意愿选择治疗方法，如：（1）和谐夹机械止血：根据病灶情况，旋转手柄调整至合适角度，夹住出血灶/血管，确认夹闭效果后释放和谐夹，必要时多个和谐夹沿着创面依次进行夹闭。（2）药物局部注射：在出血灶及周边分点注射1:10000 肾上腺素溶液，每个点注射1mL～2mL，注射后冲洗查看是否有活动性出血，必要时再次注射。（3）套扎器套扎：将套扎器安置于胃镜前端，持续负压吸引食管静脉曲张出血灶远端（贲门侧），拉动操作钢丝，将橡皮圈套扎在该条曲张静脉的根部，中断曲张静脉血流；后持续负压吸引食管静脉曲张出血灶，拉动操作钢丝，将橡皮圈套扎在该出血点，闭塞血流。

1.3 疗效判定

显效：止血治疗48h内出血症状消失（生命体征稳定，未出现呕血、黑便，胃管引流液澄清，大便潜血阴性，红细胞计数及血红蛋白值维持稳定）。有效：止血治疗72h 内出血症状消失。无效：治疗72h 止血症状仍未控制，或出现再出血。总有效率＝（显效例数+有效例数）/总例数×100%.

1.4 统计分析

采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行处理，计量资料使用均数±标准差（）进行描述，计数资料使用例数（n）和率（%）描述。

2 结果

21 例急性上消化道出血中，有13 例为消化道溃疡（Forrest 分级Ib 型9 例、IIa 型4 例），5 例贲门黏膜撕裂综合征，2 例食管静脉曲张破裂出血，1 例胃恒径动脉综合征伴出血。13 例消化道溃疡患者，其中10 例给予和谐夹机械夹闭止血治疗，疗效均为显著；3例给予1:10000肾上腺素溶液局部注射止血治疗，2例治疗疗效显著，1例治疗有效。2例肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者给予静脉输注生长抑素联合内镜下食管静脉曲张套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）治疗，疗效显效。1 例胃恒径动脉综合征伴出血患者给予和谐夹夹闭止血治疗，疗效显著。5 例贲门黏膜撕裂综合征患者给予和谐夹夹闭止血治疗，3 例疗效显著，1 例治疗有效，另有1 例因创面最宽径约1.3cm，张力过大，和谐夹无法封闭创面，内镜止血失败转外科手术治疗，内镜治疗总有效率为95.2%.按期（术后1月、3月和6月）随访20例治疗效果为显效及有效患者均未出现消化道出血。

3 讨论

急性上消化道出血根据病因，其可分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血2 类。其中，非静脉曲张性出血占上消化道出血的80%～90%，以消化道溃疡最常见，上消化道肿瘤和急性胃粘膜损伤也是常见病因，其他病因有贲门黏膜撕裂综合征、胃恒径动脉综合征、上消化道动静脉畸形等［5］。西藏海拔高，氧气含量低，消化道粘膜长期处于慢性缺氧状态，修复能力下降，使得上皮细胞损伤难以愈合，反复发作，易导致消化道慢性炎症甚至糜烂、溃疡。另一方面，本地居民喜硬食、烫食及饮酒，反复化学及机械刺激，易引起消化道黏膜损害。相关研究结果显示，藏族急性上消化道出血发病率高于汉族，急性上消化道出血原因依次有消化道溃疡、急性黏膜损伤、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤、高山胃粘膜病等［6］。另有研究显示，西藏地区藏族胃溃疡检出率高于汉族［7］，这可能与本地藏族人幽门螺杆菌感染率高有关［8］，因幽门螺杆菌是胃溃疡的最常见病因。

对急性上消化道出血患者初步诊断后，需结合格拉斯哥-布拉奇福德评分（Glasgow Blatchford Score，GBS）进行判断患者危险程度，根据危险程度进行分层治疗［1］。高危患者应立即给予吸氧、监护和建立静脉通道开始容量复苏，必要时给予输血及应用血管活性药物。急性非静脉曲张性出血推荐应用质子泵抑制剂（在内镜干预前后），而急性静脉曲张性出血推荐应用生长抑素及其类似物或血管加压素以降低门静脉压力。急性静脉曲张性出血患者建议预防性给予抗菌药。因没有循证医学证据，建议止血药物慎用。另外，需根据患者情况个体化管理抗栓药物。

急性上消化道出血若不及时控制，发展凶险，容易合并失血性休克，病死率居高不下［2,4］。内镜是明确急性上消化道出血病因的首选检查，也是重要的治疗方式。但急性上消化道出血内镜检查及治疗的时机一直备受讨论。Sacks 等［9］首先发表一篇包含30 项随机对照试验的荟萃分析，相较药物治疗，内镜治疗消化道溃疡出血能使患者死亡率下降30%.随后，许多专家主张早期内镜检查，因为早期内镜检查可以止血，防止复发出血，从而改善患者整体预后。回顾性研究表明，再出血风险为低危的患者中，早期内镜检查（24 小时内）可以确定诊断，使得患者快速恢复出院；而对于再出现风险为高危的患者，早期内镜检查（24 小时内）结合止血治疗可以快速止血，改善预后［10,11］。由此出现另一争论，是否需要鼓励尽早进行急诊内镜检查。有一项随机对照试验结果显示，高危患者(入院时格拉斯哥-布拉奇福德评分12 及以上)在6 小时内的内镜检查与24 小时内的内镜检查相比，两组患者30天死亡率（8.9%VS 6.6%）没有统计学差异，两组患者再出血（10.9%VS 7.8%）相似［12］。所以在短于24 小时范围内进行的内镜检查的作用还没有得到充分肯定。国内外指南均建议，急性非静脉曲张性出血患者在出血后24小时内进行急诊内镜检查［5,13］。超过24小时再进行内镜检查与病死率增加有关，且住院时间更长［14］。但欧洲胃肠内镜学会指南不推荐紧急(12 小时)上消化道内镜检查，因为与早期内镜检查（24 小时）相比，患者的预后没有改善［15］。而急性静脉曲张性上消化道出血常为大出血，出血速度快于输血/输液速度，故应在12 小时内进行急诊内镜检查［15,16］。

欧洲胃肠内镜学会指南建议消化性溃疡伴喷射性（Forrest Ia），或渗出性出血（Forrest Ib），或可见裸露血管（Forrest IIa）时进行内镜下止血治疗，因为上述病变持续出血或复发出血的风险很高。对于消化性溃疡伴血凝块附着（Forrest IIb）患者，可考虑行内镜下血凝块清除，对于血块被清除后若存在Forrest Ia、Forrest Ib或Forrest IIb表现者，进行内镜止血［15］。针对急性非静脉曲张性上消化道出血患者，常用的内镜下治疗方法有药物局部注射、机械止血和热凝止血。活动性出血时，可选择局部注射肾上腺素溶液联合机械止血、热凝止血，或局部硬化剂注射治疗；仅见裸露血管时，可选择机械止血、热凝止血，或局部硬化剂注射治疗，也可联合局部注射肾上腺素溶液。本研究中，10例消化道溃疡给予和谐夹机械止血治疗，3 例消化道溃疡给予1:10000肾上腺素溶液局部注射治疗；5例贲门黏膜撕裂综合征及1例胃恒径动脉综合征伴出血患者，均给予和谐夹机械止血治疗，共16 例治疗显著，2例治疗有效，分别随访患者3 个月均未出现消化道出血表现。另有1 例贲门黏膜撕裂综合征因创面过大，止血失败转外科手术治疗。

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血内镜治疗方法有内镜下食管静脉曲张套扎术、食管曲张静脉内镜下硬化剂注射和组织粘合剂注射等。而对于急性静脉曲张破裂出血，国内外指南均建议药物治疗（静脉应用生长抑素及其类似物）联合内镜下食管静脉曲张套扎术治疗是首选方案［17,18］。对于食管静脉曲张，套扎术是急性静脉曲张破裂出血和二级预防出血的最有效的内镜治疗方法。而对于胃底静脉曲张，推荐注射组织粘合剂止血治疗，若为孤立性胃静脉曲张破裂出血，可以考虑采用套扎术止血治疗。而三腔二囊管压迫止血治疗再出血率较高，所以仅作为临时过渡措施，或用于联合药物、内镜治疗。本研究中，2 例肝硬化食管曲张静脉破裂出血患者给予生长抑素持续静脉滴注联合内镜下食管静脉曲张套扎术治疗，疗效均为显效。1 月后患者均复查胃镜，套扎的食管曲张静脉已中断、闭塞，并再次行内镜下套扎术套扎其它食管重度曲张静脉，分别随访6个月未出现消化道出血。

综上所述，本文21例急性上消化道出血患者进行急诊内镜及内镜下止血治疗，内镜治疗总有效率为95.2%，绝大部分患者临床转归良好。故急诊内镜能为急性上消化道出血患者快速明确病因，并进行直接有效的内镜治疗，防止复发出血，改善患者预后，值得临床进一步推广应用。