1例腹主动脉瘤腔内隔绝术后并发支架感染和内漏行人工血管置换术的护理

洪晓婷，黎昱昱

广东省人民医院/广东省医学科学院 普外四科，广东 广州 510000

0 引言

近年来腹主动脉瘤腔内隔绝术在临床上迅速普及，因其具有创伤小、恢复快的显著优点受到越来越多患者的追捧，但支架相关并发症也慢慢为大家所关注。相对于支架移位、内漏、破裂等并发症，支架感染较为罕见，发生率约为0.2%～0.7%[1-2]，其治疗难度大，预后差[3-4]。有报道显示，腔内修复术后支架感染患者的死亡率高达30%～45%[5-6]，截肢率和再感染率分别达11%和2%，因此不容忽视[7]。保守治疗的死亡率可高达33%～70%[8]，目前大家主要是采用再次手术切除感染支架并重建血管通路来进行干预[9]。由于腹主动脉瘤行腔内隔绝术后支架感染发生率低，故目前大家对其认知较少，这对我们的临床护理工作是一个挑战。2020年9月本科收治了1例腹主动脉瘤腔内隔绝术后并发支架感染和内漏的患者，予人工血管置换治疗，经过精心治疗护理，病人康复出院，现报道如下。

1 一般资料

患者，男，65岁，40天前夜间因突发腹主动脉瘤破裂于外院急诊介入下行腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术，因肺部感染合并急性呼吸窘迫综合征入住ICU治疗。出院后，患者反复高热，15天前体温最高达40.1℃，伴寒战、腹胀、大小便失禁，在外院经抗感染及调整免疫治疗后好转，近期多次解柏油样便，治疗后偶有解咖啡色样便。20天前腹主动脉增强CT提示“腹主动脉瘤内漏形成”。2020年9月22日来本院就诊，门诊以“腹主动脉瘤术后植入物感染”收入院进一步治疗。入院时体温37.2℃，查体：患者左下肢自介入手术后肌力下降，为1级，伴麻木感、感觉功能下降，左足垂足；骶尾部有12cm×6cm压红，为I期压疮。患者跌倒风险评分为22分中危，ADL评分35分重度依赖，braden16评分低危。行腹主动脉增强CT检查，提示内漏形成，左侧腹膜后包裹性积液、积血并周围渗出。查血CRP-干化学法：48.5mg/L，PCT检测＜0.05ng/mL，白细胞计数：8.37×109/L，血培养阴性。完善手术准备后，在全麻下行腹主动脉部分切除伴人工血管置换+髂动脉内膜剥脱术。手术时长6h，术程顺利，术后予抗感染，腹腔冲洗，抗凝等治疗。腹主动脉增强CT复查效果满意，住院22天后顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 预防内漏破裂

血压升高、血压波动大及腹压增加都会增加动脉内膜撕裂的风险，导致内漏破裂[10-11]。患者既往无高血压病史，入院后q8h测量血压，术前血压127～133/85～89mmHg。指导患者卧床休息，避免情绪激动等引起血压波动。同时，避免大幅度动作如突然坐起、弯腰，用力咳嗽、排便等，以免增加腹压。关注患者的疼痛情况，若突发剧烈疼痛，伴大汗，出现心慌无力，面色苍白等表现，应考虑内漏破裂需立即予抢救。患者术前腹部疼痛无明显变化，未发生内漏破裂。

2.1.2 控制感染

患者为介入术后支架感染，由于细菌容易定植在瘤壁与支架之间的腔隙，抗生素常难以达到有效的作用浓度，但能将感染局限，为手术提供条件[12-13]。患者入院后即予头孢哌酮钠/舒巴坦钠针（舒普深）3000mg q12h静滴直至手术，每天监测体温4次，同时抽血监测感染指标。至手术日前，患者白细胞已连续3天正常，血培养2次阴性，提示感染得到初步控制，予行手术治疗。

2.1.3 心理护理

患者是船厂退休工人，既往无特殊病史，经济条件尚可，此次疾病突发且病情重，伴生活自理能力下降，术后40多天来辗转各大医院，心理落差大难以接受。加之对疾病及手术风险认识少，抑郁紧张情绪明显。患者术前抑郁自评量表（SDS）评估显示中度抑郁。针对这种情况，我们加强了患者的心理护理。除常规宣教外，向患者讲解一些成功救治的病例来增强其对治疗的信心。同时关心患者的生活需求，帮助患者完成基本生活护理。受新冠疫情的影响，医院只允许一名家属固定陪护，我们帮助患者利用微信视频、打电话等方式建立起其与亲属的沟通。

2.1.4 压疮护理及肠道准备

患者左下肢垂足，肌力下降，为1级，伴麻木感、感觉功能下降，其生活自理能力评估为重度依赖，跌倒风险评估为中危。骶尾部有12cm×6cm压红，为I期压疮。指导患者卧床休息，将其置于气垫床，骶尾部予康惠尔透明敷料外贴保护，定期协助其翻身。患者术前晚遵医嘱口服和爽行肠道准备，口服泻药后其跌倒风险增大，我们指导患者在床上行大小便的同时上床栏，防止其跌倒坠床，使用便盆时动作缓慢轻柔，防止内漏破裂。患者入院前曾排柏油样便，且长期使用抗凝药物，入院后解咖啡样便1～2次/d，量约100mL，便血程度评估属轻度。口服泻药后，密切观察大便的颜色、性状、排便的次数及量，同时关注患者生命体征及腹部情况。经积极治疗与护理，此例患者术前其骶尾部压疮未进行性加重，肠道准备期间未发生严重并发症。

2.2 术后护理

2.2.1 腹腔冲洗的护理

患者术后留置2条腹部伤口引流管，左侧为腹腔双套管接引流袋，右侧为普通伤口引流管接负压引流球。患者术后第一天即开始遵医嘱予生理盐水250mL bid行腹腔冲洗，目的是防止腹腔内残余血栓及血栓混合物堆积，再次成为细菌生长的“培养皿”。冲洗开始前，双侧引流装置先清空计量，右侧引流球予免负压。在无菌操作下连接腹腔双套管与冲洗装置后开始冲洗，观察冲出液的颜色、性状，并随冲出液情况调节好冲洗液滴速。当引流不畅时予适当挤压引流管，避免管内容物发生堵塞。该患者术后第一天的腹腔冲出液中含较多的红色悬浮物，至术后第10天，其冲出液色清无浑浊，患者无腹胀腹痛，予停止腹腔冲洗，拔除腹腔冲洗管。

2.2.2 预防感染

抗生素治疗仍是支架感染术后治疗的重要环节，患者需要较长时间辅以抗感染治疗[14]。患者术后遵医嘱予头孢呋辛钠针（西力欣）1500mg bid静滴，同时监测体温及感染指标，注意保持引流管通畅，发现引流液异常时及时报告医生。术后第2天患者曾出现发热，体温达39℃，予改用头孢哌酮钠/舒巴坦钠针（舒普深）3000mg q12h静滴后体温恢复正常，出院前无再发热。指导患者出院后口服头孢克洛干糖粉（希刻劳），定期复诊，勿擅自停药。

2.2.3 左下肢康复锻炼及压疮护理

患者行介入手术后左下肢麻木肌力下降、感觉减退，考虑术前巨大假性动脉瘤压迫神经所致。落实垂足措施，使用软枕垫置于床尾顶压脚板使足踝处于良肢位，协助患者行被动踝泵运动，促进肢体血流，降低静脉血栓风险，提高关节活动度[15]。请神经内科和康复科会诊协助诊治，加用营养神经药物并行针灸理疗康复。同时指导病人配合功能锻炼，卧床时行下肢背伸、水平屈伸、被动按摩等锻炼。患者能下床后，指导其站立，协助直腿抬高等锻炼。骶尾部压疮予赛肤润外涂保护，加强翻身，使用气垫床及翻身枕，协助患者尽早下床活动。

2.2.4 监测远端血循环及肾功能

密切观察患者双下肢皮温、颜色、疼痛、感觉运动及足背动脉搏动等情况[16]，以便及早识别术后下肢动脉栓塞等并发症。此患者卧床时间长、高龄、手术时间长，属VTE评估高危人群。术后抽血做好D-二聚体等凝血指标监测，予克赛抗凝治疗，同时指导患者穿弹力袜，行下肢踝泵运动，尽早下床活动，以防范静脉血栓的发生。若患者出现呼吸困难、血氧低等症状应警惕肺梗塞，及时报告医生处理。观察患者的尿量及颜色等，记录24小时出入量，定期检测肾功能及尿常规。

3 讨论

腹主动脉瘤腔内修复术后支架感染临床上罕见，预后差，有研究显示约61%的支架感染发生术后3个月内[17]。本例支架感染发生于术后1个月，与报道相符。目前认为腹主动脉瘤行腔内修复术后支架感染可能与术中无菌操作不严格、术后肾盂肾炎或阑尾炎等炎性疾病的蔓延[18]、其他部位的潜在感染病灶[17]、原发性和继发性AEF、炎性动脉瘤等有关。对支架感染的诊断目前较为困难，需结合患者病史、临床表现及相关检查结果进行综合判断。本例患者行支架术后反复出现高热，腹主动脉增强CT检查提示内漏形成，左侧腹膜后包裹性积液、积血并周围渗出，查血CRP-干化学法：48.5mg/L，诊断为腹主动脉瘤腔内修复术后并发支架感染。患者入院后血培养阴性，这可能与患者在来我院之前使用过抗生素有关。对于此类患者的护理，术前应确保足量有效的抗生素抗感染治疗，术后应重视宣教，确保足疗程服药及定期复查。

目前国内关于腹主动脉瘤行介入术后支架感染的护理研究不多，随着介入治疗的推广，此类患者的护理也逐渐得到关注。如李伊娜等[19]的报道，术前予足量有效的抗生素抗感染治疗，确保顺利手术，术后重视伤口及引流管的护理，预防并发症，在护理此类患者中获得满意的效果，值得我们借鉴。

针对本病例，研究认为除腹主动脉瘤行人工血管置换术围术期的常规护理之外，对感染灶的处理是治疗的关键点之一。除术中取出感染支架，行人工血管置换外，术后用双腔引流管对腹腔进行冲洗对感染的控制起着至关重要的作用，其护理要点为：①对每次冲洗液的量进行精确的评估与登记 冲洗液的出入量应基本相等，为确保对冲洗液的量评估准确，操作前应清空双侧引流管。当出量明显少于入量时，要考虑是否为血栓等堵塞了管道，因与其他腹部手术相比，人工血管置换术后腹腔可能存在大量血栓，容易堵塞管道。此外，若冲洗液残留于腹腔，也会增加感染的风险，不利于对感染的控制。当出量明显多于入量，且颜色较红时，要考虑是否存在有腹腔创面的出血。发现这些情况都要及时报告医生行相应处理。②操作前应嘱患者排空膀胱，控制好冲洗液的压力，冲洗器悬挂高度以44～75cm为宜，调节滴速60滴/min，以避免引起患者呕吐、腹泻等不适。③要注意冲洗液的温度，冲洗液的温度不宜过高，以37～39℃为宜，可增强冲洗效果，同时减少患者的不适感。

腔内修复术后支架感染患者的治疗难度大，死亡率高，加之此病例合并有内漏，且行人工血管置换手术前，其合并有左下肢肌力严重减低和骶尾部压疮，这些都极大地增加了我们治疗和护理的难度。经过积极治疗及护理，此例患者术后腹主动脉增强CT复查示人工血管血流通畅，腹膜后无明显积液。出院时患者肌力恢复到3级，压疮较入院时明显好转（压疮面积从12cm×6cm缩小至10cm×5cm）。回顾此病人的护理过程，防止内漏破裂、控制感染及心理护理是术前护理的关键，术后则应做好腹腔冲洗、左下肢康复锻炼及压疮的护理，加强病情观察及并发症防护。