HPV感染的药物治疗研究

常欢欢，邹欣欣，马震，吴月玲，张颖

1.广东医科大学，广东 湛江 524000；2.广东医科大学附属医院，广东 湛江 524000

0 引言

在目前为止全球所有老年女性的早期肿瘤中，宫颈癌已经发展成为世界仅次于乳腺癌的第二大重要恶性肿瘤，而发展中国家的老年女性早期宫颈癌肿瘤患者的平均发病率居高不下[1]，可达80%。近几年宫颈癌筛查逐渐普及，我国宫颈癌的发病率明显提高，且发病情况年轻化[2-3]。国内外的临床研究调查结果表明，人乳头瘤病毒（HPV）的间接感染，特别是各种高危型继发病毒感染，无疑是导致宫颈癌的重要根源。

近年来，宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）因其独特的技术优势而被广泛地应用于宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的临床诊断中。然而LEEP也存在不足，如LEEP刀无法完全切除原发性病灶，尤其是深处的病变，并且无法有效阻止原发性残留疾病病毒的再次复制和传播，为术后CIN复发提供了机会。宫颈局部环境是监测HPV感染状态的一种最佳方法和途径[4]。Meta分析结果[5]提示，CIN患者若在手术后6个半月内再次复查，高危型HPV感染可能是患者CIN复发的原因。在一项针对高危型女性HPV患者术后感染和持续复发的相关性及影响诊断因素的临床研究中，Change等[6]充分证明了高危型女性HPV-16亚型是LEEP术后持续复发的一种阴性感染预测诊断指标，几乎每一位高危型女性HPV-16亚型持续感染的患者都发生过术后复发，以高危型HPV-16亚型感染传播的女性患者居多。Zivadinovic等[7]于2009年开展的一项历时3年的前瞻性临床研究分析结果表明，CIN手术后再次感染的典型患者，高危型术后HPV再次感染率明显显著优于低危型术后HPV再次感染的复发患者。以上的临床研究成果均向我们传递了一个重要信息，那就是高危型别的HPV患者持续受到感染，患者易出现CIN复发，并且可能会进一步恶化，甚至演化成宫颈癌和浸润癌。因此，彻底清除高危型HPV持续性非传播性病毒感染，对于高级别的CIN疾病患者十分重要。寻找一种更为合理、有效的临床诊断途径，术后联合用药或联合治疗已逐渐成为主要的临床诊断、治疗目标。

1 HPV病毒的特点

Boshart等[8]认为，宫颈癌发展的先决条件是高风险HPV感染。HPV病毒的基因组结构大致划分为3个主要区域：非模式编码上游的基因调控控制区，早期的开放模式阅读结构框架（E6、E7、E1、E2、E4和编码E5），晚期的非编码下游区L1和编码L2。根据基因编码的衣壳L1的基因分子序列不同，目前经过科学鉴定的各种HPV型别有130余种，根据其中各种HPV阳性病毒的强弱致病侵患力度及强弱感染程度差别大小，将其划分成高危型，如HPV-16、-18、-31、-33、-35、-39、-45、-51、-52、-56、-58、-59、-68等，以及低危型，如HPV-1、-6、-11、-42、-43、-44等。高危型病毒感染会直接导致CIN，多见于中老年女性，不易自然消除，持续性的HPV阳性病毒感染与早期治疗女性宫颈癌的效果紧密联系；而这些低危型病毒感染可能引起女性生殖道癌的外生性尖锐湿疣及较低感染程度的CIN等，多见于青少年女性，自然消除概率较高。HPV病毒具有严重的嗜上皮性质，其整个生命周期局限于上皮层。细胞被免疫病毒感染后直接分泌干扰素（interferon，IFN），IFN经内分泌进入胞外，随后与靶细胞受体表面的特异性免疫受体结合，激活细胞Jak-Tasta免疫信号的转导免疫路径，诱导细胞IFN与非反应性免疫基因结合进行免疫转录，从而直接生成一系列免疫抗体和病毒免疫蛋白。HPV E6和E7蛋白可以通过直接抑制IFN的免疫基因分子表达和免疫信号源的传输，从而导致人类机体对被抑制感染免疫细胞的自体免疫抑制反应明显减弱[9]，E6抑制酪氨酸激酶2（recombinant tyrosine kinase 2，TYK2）活性[10]、反式激活I型干扰素的调节因子（interferon regulatory factor 3，3IRF3）[11]，E7抑制IRF1和IRF9导致I型干扰素信号传导减弱[12-13]。HPV引起的Th1向Th2反应的转变，引起白细胞介素10（interleukin-10，IL-10）的分泌[14]。IL-10被认为主要通过下调经典型细胞分子的毒性表达途径HLA-1并同时上调非经典分子的毒性HLA-G表达途径，从而有效抑制淋巴细胞中包含一定毒性的T-淋巴细胞（T-lymphocyte，CTL），自然病毒杀伤淋巴细胞（natural killer cell，NK）和毒性树突状淋巴细胞（dentritic cell，DC）的功能。HPV能抑制MHC-I重链启动子的活性[15]，与抗原处理相关转运蛋白1（transporters associated with antigen processing，TAP1）相互作用而阻止有效的抗原肽转运，进而导致HPV感染细胞对病毒抗原的提呈能力下降[16]。HPV感染不仅直接引起人体细胞外层表面上的MCHI这一类细胞分子的多肽表达功能降低，并且可以通过激酶抑制MCHI这一类多肽分子合成复合物将其转运到人体细胞外层表面，从而有效阻断了病原肽受体到达特异性产生免疫效应的细胞，造成细菌感染的细胞的机体损害和细胞杀伤。HPV病毒直接运用人体的自身细胞免疫代谢机制和宿主细胞发生凋亡等免疫途径直接破坏宿主淋巴细胞，使得对人体进行宿主细胞凋亡免疫的人体CD4+、CD8+淋巴细胞的凋亡数量大大减少，造成人体CD4+/CD8+淋巴细胞比例明显下降，破坏细胞免疫功能。

2 目前国内外常用的清除HPV感染药物

2.1 干扰素

干扰素是一种对抗机体细胞正常增殖、调控自身机体免疫、抵御各种疾病、抗感染病毒和免疫诱导体内细菌正常分化等诸多方面都能起到重要促进作用的活性葡萄球蛋白。它的主要成分是病毒及其他各种对IFN具有诱导性的药物，通过对各种网状身体内皮神经系统、巨噬体质细胞、淋巴细胞和其他身体表皮细胞的直接刺激而分化产生。有研究表明干扰素能够抑制HPV病毒复制，控制病情，进而降低炎性因子水平，增强免疫力[17]。Barnard等[18]的临床研究实验结果表明，IFN-α亚型蛋白表达可有效抑制HPV-16亚型E7蛋白质的表达，进而使这些HPV蛋白充分发挥机体抵御和对抗甲型病毒的重要功能。

2.2 咪喹莫德（imidazolamide）

咪唑莫德的抗体能够通过Toll样受体（tolllike receptor）来抑制或者增强其局部的非特异性免疫反应，并且可以分泌IFN及白细胞介素来诱导细胞因子产生抗病毒效应[17]。同时，其也是一种可以激发具有特异性的T细胞作用效果来起到治疗的作用。

2.3 西多福韦（cidofovir）

西多福韦是一种无环核苷磷酸酯类衍生物，具备对细胞的抑制、放射性增敏以及对抗血管产生等多种特殊的细胞毒性功效。西多福韦通过调节SDF-1α/CXCR4 基因的表达，影响RHO ROCK通路，从而抑制子宫颈癌细胞株中的癌蛋白E6和E7表达，以减少HPV阳性肿瘤细胞株的转移和粘附功能，从而起到抗病毒作用。

2.4 中医中药

近年国内已经研发了多种以中药为主要成分的复合类抗病毒制剂，具备了较好的抗病毒作用。目前用于中医药治疗HPV病毒感染的制剂主要有以下几种。

（1）派特灵：通过细胞的毒性相互作用从而直接抑制由于病毒导致瘤体的细胞增殖，引起了病变部位的上皮组织坏死或者脱落，严重破坏瘤体，并直接对细胞内存活的HPV病原体进行清除或者抑制细胞的增殖。

（2）保妇康栓：主要成分为莪术油和冰片，含有多种对抗癌症及耐受性疾病的有效物质。研究结果显示，保妇康栓对HPV病毒有明显的抑制效果[19]。通过中医药治疗HPV病毒感染给患者在临床上治愈复发型和持久性高危型HPV感染患者提供了一种新的方法。

2.5 靶向药物

近年来，特异性靶向治疗药物的临床研究逐渐走向了大众的视野，主要集中在单克隆抗体和特异性免疫细胞这两个种类。Vidyasagar等[20]已经研发了一种针对杆状表达HPV-16 Vlp的单克隆抗体，该种单克隆抗体在人群中能够特异性地中和HPV-16，可以广泛应用于针对高危型HPV的持续传播性感染疫苗。

2.6 免疫治疗

免疫治疗，特别是免疫检查点抑制药物，在肿瘤的治疗中已经取得了一系列突破性的技术进展[21]。正在研究和进行的一系列免疫学检查对点抑制剂治疗宫颈癌的临床试验已经接近20项，由于目前大多数诊断机构启动的时间相对较短，并且都处于试验的I期或II期，公布结果的医学实践也并不多。程序性死亡受体1在口咽鳞状细胞癌治疗HPV阳性中应用的疗效显著[22]。细胞程序性死亡-配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）的表达情况被认为是宫颈癌患者的免疫学诊断中的重要指标和检测结果，PD-L1的表达阳性患者中，使用免疫治疗后缓解率也并不可观。因此，进一步探索寻找预测子宫颈癌免疫治疗疗效的标志物尤其重要，能够进一步促使子宫颈癌的精准治疗和个人化治疗进程。

2.7 红诺卡氏菌细胞壁骨架（cell wall skeleton of Nocardia red，N-CWS）

红色诺卡氏菌细胞壁骨架（以下简称红卡）是一种生物反应调节剂，主要的成分为类脂、多糖、肽聚糖构成。肽聚糖（PG）具有激活免疫系统功能的作用。N-CWS单一用药或与手术、化疗或放疗联合治疗癌症有显著效果。研究表明，红卡有作为CD4+T细胞增殖促进剂、CD4+T细胞表面功能分子CD25、CD69表达促进剂或CD4+T细胞TNF-α、IL5、IL2表达促进剂及提高NK细胞活性的作用。崔喆等[23]的研究在体外血清学上证实N-CWS具有抑制肿瘤细胞增殖的作用，小鼠抑瘤实验（膀胱癌）显示其有较好的抑瘤效果（有效率达96.5%）；部分研究表明临床红卡用药能够起到明显作用，腔内注射治疗癌性胸、腹水有效率可达73%；在恶性黑色素瘤中，瘤旁注射N-CWS治疗有效率为45.5%；膀胱癌术后使用N-CWS进行治疗，无癌生存率为66.7%[24]。红卡在我国投入到临床应用中使用的时间较短，HPV感染治疗的效果还没有样本资料进行统计。潘梅钦等[25]通过分析统计结果发现红卡的转阴率平均值为66.6%，李欢梓等[26]的研究表明红卡的转阴性有效率是48.57%。研究发现，N-CWS在TC-1及Hela细胞荷瘤小鼠肿瘤抑制上作用明显，流式细胞学结果表明Nr-CWS可通过阻止细胞进入DNA合成期，从而阻止DNA合成障碍，最终抑制肿瘤的快速进展[27]。现有临床数据分析显示，外用一种红色甲基诺卡氏菌进行细胞壁黏膜骨架注射治疗组的hr-HPV杆菌感染的急性转阴发病率较严重的典型患者中外用干扰素治疗组患者要高。但N-CWS在HSIL患者锥切后的转归效果的相关研究较少见，仍需进一步探讨。

3 结论

子宫颈癌发展的先决条件是高风险HPV感染，常用HPV清除剂的药物主要包括干扰素类药物、咪唑莫德、西多福韦及中医制剂的治疗，近几年来又出现了一系列新型的治疗方法，包括特殊靶向药物、免疫治疗剂、红卡等。进一步探索对于治疗HPV疫苗及其他具有确定疗效的方法和药物极为重要。