双膝关节置换术后合并脓肿分枝杆菌感染患者一例的护理体会

余黎君，刘伯萸，赵婷

(解放军总医院第二医学中心 综合外科，北京 100853 )

脓肿分枝杆菌(mycobacterium abscess)是存在于环境中的一类条件致病菌，是非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)的一个亚群，可导致肺部、淋巴结、皮肤软组织、骨关节和全身播散性病变。近年来，NTM病呈快速增多趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一，但目前此感染尚未被广大临床医护人员认识[1-3]。此前病例报道多集中于脓肿分枝杆菌引起的肺部疾病[4]，而引起的关节感染相对较少。由于该类感染有诊断难、病情重、治疗时间长、医疗费用高等特点，如感染发现不及时，处理不恰当，患者经常会出现感染反复，难以治愈且有截肢的风险。近期我科收治一例双膝关节置换术后合并脓肿分枝杆菌感染患者，先后5次行手术治疗，经2次关节液培养确诊为脓肿分枝杆菌，通过严密的病情监测及护理,目前患者病情平稳，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男性，66岁，于2019年11月因“双膝关节疼痛伴活动受限15年，加重5年”就诊于当地医院，在全身麻醉下行双侧人工全膝关节置换术，术后2月无明显诱因间断出现体温升高，体温波动在37～38℃之间，发热多于活动或劳累后出现，遂就诊于当地医院给予抗炎、补液等对症治疗后症状稍好转，后上述症状反复发作，遂就诊于我院，经骨科会诊后建议入院进一步治疗。入院后分别于2020年8月21日、9月8日在全身麻醉下行左、右膝关节翻修、清创、占位器置入术。两次术后均给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)、注射用盐酸万古霉素、利福平胶囊、盐酸莫西沙星片等药物治疗。于2020年12月1日在全身麻醉下再次行左膝关节人工膝关节置换术，手术切口愈合良好，左下肢功能恢复佳。术后第5周开始，患者每日出现规律性午后发热，最高体温39.8℃，查体：左膝关节轻度肿胀，双膝关节皮温对称正常，双下肢足背动脉可触及。血液检查：单核细胞、嗜酸性粒细胞升高，嗜酸粒细胞计 0.33109/L、C-反应蛋白测定2.35 mg/dl、前白蛋白测定19.0 mg/dl。超声(介入)检查提示：左侧膝关节腔积液。按医嘱给予相关抗感染治疗，效果无明显改善。后经多次多学科联合会诊、我院及外院实验室检查提示，关节液细菌培养(2021-01-18，本院)为脓肿分枝杆菌；关节液细菌基因二代测序(2021-01-22，外院)为脓肿分枝杆菌。明确诊断患者左膝关节存在脓肿分枝杆菌感染，单独使用抗生素效果不确切，还需外科手术进行清创干预。2021年2月2日在全身麻醉下行左膝人工关节置换术后清创、假体垫片更换术，术后给予克拉霉素片、硫酸阿米卡星注射液、注射用亚胺培南西司他丁钠三联抗感染治疗。目前经5次手术治疗以及抗感染对症治疗后，体温波动在正常范围内，各项辅助化验指标均趋于正常水平，一般情况恢复良好。

2 护理

2.1 加强病情监测，早期进行感染筛查 脓肿分枝杆菌不仅可导致严重的肺部疾病，还可引起严重的皮肤和软组织感染，临床症状不典型,易误诊,且诊断周期长,从而延误患者病情增加经济负担[5]，因此临床上早期发现、早期筛查是此类患者护理的关键。该患者于术后第5周开始，每日出现规律性午后发热，最高体温39.8℃，且2次手术后，效果不佳，考虑分枝杆菌、苛养菌等的可能，护士及时告知医生相关监测情况，做好相关的细菌培养、菌型鉴定及药敏试验，进行脓肿分枝杆菌筛查，及早发现患者为脓肿分枝杆菌，使患者尽早接受了针对性治疗。此病例提示今后对于术后伤口难以愈合、常规抗菌药物治疗无效的患者，以及免疫力低下及有手术植入史的患者，应加强观察，密切监测体温变化。

2.2 加强三联用药指导及用药后观察 脓肿分枝杆菌是一种对大多数抗菌药物耐药的快速生长的非结核分枝杆菌，因此临床治疗比较困难，至少需用2种及以上对脓肿分枝杆菌敏感的抗菌药物联合治疗[6]。该患者病程时间长，之前反复使用多种抗生素治疗，在确诊脓肿分枝杆菌后，应用克拉霉素片、硫酸阿米卡星、注射用亚胺培南西司他丁钠三联抗感染治疗。因此，在患者的护理过程中加强了用药的指导与观察，告知联合、规律、全程用药的重要，严格遵医嘱按时按量口服抗生素。使用静脉输入抗生素药物时，遵医嘱定时定点执行，包括作用时间，以提高抗生素的有效性。由于三种药物联合使用，患者可能会出现不良反应，在护理过程中，加强了用药后观察，如胃肠道反应、泌尿系感染，中枢神经系统损害，做好患者血常规、肝肾功能等化验指标的监测，有问题及时通知医生给予对症处理，该患者未出现不良反应的异常情况。

2.3 加强感染管控，做好伤口护理 脓肿分枝杆菌感染可分为社区获得性感染和医院获得性感染。社区获得性感染多来源于供水系统[7]，医院获得性感染多来源于消毒失败、医疗设备和水的污染及患者之间的间接传播[8]。该患者脓肿分枝杆菌的感染来源是首次手术还是其他部位迁移尚难确定。在该患者护理过程中，做好感染管控是此类患者护理的重点。护士严密观察并记录病情变化，采取了以下护理措施：行各项有创操作时，加强手卫生，严格掌握无菌操作规程；尽量减少探视，减少和避免医源性感染的发生；密切观察患肢肿胀情况，局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现，若切口肿胀明显、出现静息痛和高热时，及时汇报医生给予对症处理；保持伤口敷料干燥整洁,渗出较多及时进行伤口换药。此外，除与环境因素有关外,机体自身免疫状态是目前研究发现最主要的内在危险因素，因此，针对该患者，护士进行了营养指导，进食高蛋白、高热量、高维生素等食物，增强其自身免疫力。

2.4 关注长期病程引发的心理问题 由于脓肿分枝杆菌感染常误认为一般感染，导致诊疗延误，患者病程长[9]，容易引发心理问题，需要引起关注。该患者自首次手术到最终确定感染进行针对性治疗的时间较长。患者长期存在膝关节疼痛，反复发热，经过5次手术，且存在前面手术效果不理想等问题，经护理评估发现，该患者明显存在焦虑、紧张的情绪，言语中有急躁情绪，担心疾病预后等心理反应。本案例采取了以下护理措施：加强与患者及家属沟通交流，了解存在的担忧问题；鼓励患者对病情存在疑惑时，及时与医护人员沟通，特别是对于患者亟需了解的病情相关的知识，护士主动向患者及家属介绍，使其了解三联抗感染治疗用药和预后情况，提高了患者治疗依从性，尽量减少不必要的心理负担；术后加强镇痛管理，密切观察病情变化，积极预防并发症；早期进行了康复锻炼指导[10]，减少感染所致的伤残率，这些措施有效提高了患者的舒适度，减少了患者的焦虑情绪。

3 小结

脓肿分枝杆菌感染后对一般抗菌药物及多数抗结核药物天然耐药，治疗困难，给患者生理、心理均带来较大的负担，对护理工作提出了较高的要求。针对本例患者，护士进行了手术后细致的病情监测，及时提醒进行细菌培养筛查，早期发现脓肿分枝杆菌感染，治疗过程中针对用药的复杂性，加强了用药指导及用药后观察，做好感染管控和伤口护理，并持续关注病程长给患者带来的心理问题，使患者病情稳定，康复出院，为此后类似病例的护理提供借鉴。但本例患者护理过程中尚有不足之处，还缺少高质量证据支持，今后有待于进一步研究。