冠状动脉搭桥术后行双肺移植患者巨细胞病毒感染一例的护理

谷红俊,张晗,张娟,张俊红,张燕

(1.解放军总医院第八医学中心 呼吸与危重症医学部,北京 100191;2.解放军总医院第八医学中心 护理部)

冠状动脉搭桥手术是用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术,可以改善心肌血液供应,改善心脏功能。冠状动脉搭桥术后患者行肺移植术会对患者心脏功能造成再次打击,采用体外膜式氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)辅助下进行肺移植术,既可以减轻心脏的负担,又能保证冠脉血流。术后心功能的维护和心血管并发症的预防对该类患者尤为重要。巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染是肺移植术后患者最常见的病毒感染类型,也是导致围术期死亡的主要原因。CMV可侵犯全身多个器官,肺移植后CMV感染与移植死亡率增加明显相关[1],因此肺移植术后CMV感染的预防与治疗尤为关键。2021年11月,我科收治1例61岁冠状动脉搭桥术后,肺间质纤维化行双肺移植术患者。患者术后出现心律失常、CMV感染,经过严格容量控制、精准免疫抑制、抗病毒治疗等全程管理,患者心肺功能趋于好转,恢复良好,现汇报如下。

1 临床资料

患者,男,61岁,2007年因重度肌桥行冠状动脉搭桥术,术后间断口服阿司匹林;2021年7月诊断为“肺间质纤维化,类风湿关节炎”,持续以“甲泼尼龙、复方环磷酰胺片”抗炎、抗风湿治疗,为行肺移植手术于2021年10月20日来我院就诊,以“肺间质纤维化”收治呼吸与危重症医学部普通病区。查体:胸式呼吸,呼吸动度、语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦音;双肺叩诊呈清音,两肺下叶呼吸音低,左肺下叶可闻及啰音。肺部CT(computerized tomography,CT)示两肺间质性改变伴感染、肺气肿、肺大疱,右肺奇裂伴奇叶形成。血化验结果:白细胞计数12.54×109/L、中性粒细胞9.86×109/L、白蛋白26.4 g/L、谷丙转氨酶44.8 U/L、尿素氮8.96 mmol/L。2021年11月7日ECMO辅助下行双肺移植术,手术过程顺利,右肺冷缺血时间为2 h 30 min,左肺冷缺血时间4 h,术中失血600 ml,输注洗涤红细胞2 U。术后转至呼吸与危重症医学部重症医学科(intensive care unit,ICU),给予严格容量管理、控制心律失常、抗排异、抗细菌、病毒治疗;9日撤离ECMO,10日撤离有创呼吸机,给予无创呼吸机与高流量氧疗交替使用，患者出现心房颤动、心房扑动,心率最高200次/min,血压下降,予盐酸胺碘酮缓慢静推后持续静脉泵入控制心率,效果不佳,仍间断出现心房颤动和心房扑动,给予严格控制容量,加用盐酸艾司洛尔后心房颤动和心房扑动逐渐好转;11日患者出现发热、精神差,体温最高38.4℃,心率升至150次/min,留取血培养,给予物理降温处理。患者白细胞、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)均呈持续下降趋势,CMV定量增加,立即加用抗病毒药物更昔洛韦、丙种球蛋白,免疫抑制药物由他克莫司改为环孢素,定时复查CMV定量与环孢素血药浓度,加强手卫生及无菌技术操作规程并实施保护性隔离措施;11月12日患者体温恢复正常,后未再发热,房颤发作次数减少,予盐酸胺碘酮维持窦性心律;11月15日转至呼吸与危重症医学部普通病房,继续抗感染、抗排异、加强营养、康复治疗,病情平稳。患者于2021年11月30日出院。

2 护理

2.1 严密观察生命体征变化,尤其是体温的变化 由于肺移植手术时间长、创伤大,术中输入未加温血制品或液体、大量液体冲洗手术创面、低温供体植入、体外转流等因素,肺移植术后24 h患者体温偏低,尤其是使用ECMO期间,易发生低体温。因此，术后及时监测、控制体温，积极复温是关键。本例患者返回ICU时腋温36.0℃,立即使用复温毯复温,4 h后腋温维持在36.5℃左右;术后第2天撤离ECMO,给予患者监护仪实时监测体温,以便及时发现发热感染征象并对症处理。患者撤离ECMO后2 d内体温维持在36.8℃左右,停用复温毯。

2.2 心脏功能的维护与观察 该患者为冠状动脉搭桥术后,心功能较差,容易出现心血管并发症。心律失常是肺移植术后常见的心血管并发症,多于术后30 d内发生,首次发作一般在术后1～7 d,可反复发作[2]。男性患者、高龄,既往有高血压、高脂血症、冠状动脉疾病、肺动脉高压、左房增大和房颤病史等,均会增加肺移植术后心律失常的发病率[3]。该例患者男性、高龄,冠状动脉搭桥术后,术后心律失常发生率较高。患者术后第三天出现心率加快,血压下降,心电图示快速房颤,间断出现房扑。心律失常的发生会导致血流动力学不稳定、呼吸困难等并发症,不仅影响患者术后住院时间,甚至影响移植成功率[4]。该患者出现房颤、房扑后,立即给予盐酸胺碘酮、盐酸艾司洛尔控制心室率,同时严密观察心电图变化尤其是QT间期,患者心电图无明显变化。观察患者有无心悸、胸闷等表现;严密监测血气变化,及时发现纠正酸碱、电解质失衡,并根据患者每小时出入量和血流动力学指标精准容量管理;患者撤离ECMO和呼吸机后逐渐停用镇静药物,加强床旁看护。2 d后患者房颤次数减少,心室率控制在85～105次/min;间断应用盐酸胺碘酮1周后患者维持心率90次/min左右,未再出现房颤。

2.3 容量的精细化管理 术后1周内发生再灌注肺水肿并发症致移植物失功是围手术期最常见的死亡原因。肺移植容量管理的目标是在保证患者有效循环血量的前提下使容量负平衡,减少气道水肿液,改善氧合。目前,常用的容量监测手段有肺动脉压、血管外肺水、中心静脉压、血乳酸、血压、尿量等,通过综合判断精准控制容量。肺移植术后1周内应精确控制补液速度及排出体液的速度,量出为入,补液以补胶体为主,保证患者血流动力学稳定的情况下保持适当负平衡;每天根据床边胸片所示肺水肿的情况、有无心衰及身体低垂部位水肿情况对患者进行脱水治疗[5]。该例患者术后当天血流动力学不稳定,术后5 h内胸腔引流血性液体1100 ml,血压下降(最低8.65/4.0 kPa),心率加快(最高140次/min),给予去甲肾上腺素维持血压,利尿、止血药物治疗,补充红细胞12 U及血浆12 U后,患者循环稳定,术后当日维持负平衡180 ml。术后1周内患者循环相对稳定,每日维持负平衡500 ml左右,血管外肺水始终维持在5～7 ml/kg,维持心肝肾功能在可控范围。为预防再灌注肺水肿,肺移植术后72 h内建议采用人工鼻被动湿化方式进行气道湿化,72 h后根据肺水肿消退程度实施主动湿化[6]。该例患者术后第1天采用人工鼻被动湿化;术后第2天行气管镜检查时患者气道分泌物粘稠,吻合口附近伤口干燥,有血痂,少量痰痂,立即更换为主动湿化方式;第3天晨行气管镜检查示患者气道少量稀薄分泌物,未见痰痂,湿化满意,未发生再灌注肺水肿。因此，在临床工作中肺移植术后早期应根据患者痰液情况、吻合口情况和血管外肺水指标采取个体化的气道湿化方式,做好气道管理的同时预防再灌注肺水肿。

2.4 CMV感染的预防控制 肺移植术后感染发生率较高,可发生于移植术后任何时间[2]。肺与外界相通,移植术后免疫抑制剂使用,供者机械通气时间长、冷缺血时间长,受者术前感染未控制、耐药细菌未清除等都是导致肺移植术后感染的相关因素。CMV是肺同种异体移植受者中最常见的机会性感染病毒,发生率高达80%[7-8]。肺移植受者因其所需的强免疫抑制剂和肺部同种异体移植物淋巴组织中的高潜伏病毒载量,比其他实体器官移植受者发生CMV感染的风险更高[9],严重感染者可引起严重的器官衰竭甚至死亡。该患者术前长期服用激素抗风湿免疫治疗,而供肺术前存在鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯多耐药感染,导致患者术后发生巨细胞病毒感染的风险较高。患者术后第4天出现发热,巨细胞病毒定量增加,立即给予单间保护性隔离,严格控制入室人员,进入病室人员洗手,戴口罩、帽子,穿隔离衣;保持病房环境洁净,开启空气净化器,保持温湿度适宜,每日对空气净化系统滤网和回风口进行清洗和维护;每班交接班时用消毒纸巾擦拭床旁桌、床档、仪器设备;病室地面用1000 mg/L有效氯消毒液拖地3次/d;紫外线消毒房间30 min/d;使用洗必泰溶液进行口腔护理3次/d。该患者出现发热后采用相对保守策略的免疫抑制药物浓度,密切监测血象及巨细胞病毒DNA定量,免疫抑制药物由他克莫司更换为环孢素,患者体温逐渐恢复正常,巨细胞病毒DNA定量逐渐减少,CMV抗体阴性。

2.5 免疫抑制药物的精准化管理 肺移植在实体器官移植中较为特殊,因其与外界环境相通,持续受到环境中感染性或非感染性因素的刺激,使其更易发生排斥反应[10]，且多见于肺移植术后早期，需较高浓度的免疫抑制剂治疗[11]。其用药原则是在有效预防排斥反应的前提下,尽可能减少剂量,以期减少药物相关不良反应。免疫抑制药物血药浓度监测可以评估受者免疫状况,避免药物不良反应,并指导抗排斥反应方案调整。该患者使用的免疫抑制药物为他克莫司,因术前服用激素抗风湿治疗导致其移植术后排异风险小,他克莫司血药浓度可维持稍低;该患者因房颤使用的胺碘酮会影响他克莫司的血药浓度,需适时监测并及时调整他克莫司剂量;服药前2 h及服药后1 h禁食[12],避免油脂类食物影响他克莫司的吸收。该例患者发热后更换免疫抑制药物为环孢素,采用谷浓度作为每日血药浓度监测指标,按医嘱在患者服用免疫抑制药物前30 min抽取。根据医嘱严格执行给药时间和剂量[13],患者环孢素血药浓度稳定维持在100～150 ng/ml,未发生排异反应。